Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Очаговый туберкулез легких — наиболее частая форма (отмечается у 40—50% всех впервые выявленных больных) — может возникнуть в период первичного заражения в результате гематогенного или лимфогенного распространения инфекции; развивается также при обострении старых очагов и фиброзных рубцов, реже при экзогенной суперинфекции как проявление вторичного туберкулеза. Возможны явления интоксикации. Кашля нет или он редкий и сухой, иногда с выделением скудной слизисто-гнойной мокроты, где МТ обнаруживают сравнительно редко (обычно при исследовании методом флотации, посева или заражении животного). Хрипы в легких при свежем очаговом туберкулезе выслушиваются лишь при прогрессировании болезни или в результате развития фиброзно-склеротических изменений в легких. Лимфоцитов, незначительный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, СОЭ до 20 мм/ч. Туберкулиновые реакции большей частью нормергические, при первых формах процесса иногда гиперергические. Рентгенологически в подключичных областях и в верхушках, реже в других отделах легких обнаруживают отдельные или слившиеся друг с другом мелкие или средней величины очаги неправильно округлой или продолговатой формы на фоне интерстициальных воспалительных изменений (лимфангитов – дорожка оттока лимфы). При обострении старых очагов вокруг них выявляется зона перифокального воспаления. При затихании процесса свежие очаги рассасываются; при переходе его в хроническую форму они уменьшаются, уплотняются, а иногда образуют отдельные конгломераты; при этом возникают рубцовые изменения и плевральные сращения. При прогрессировании очаги укрупняются, сливаются между собой, возможен их распад с образованием небольших каверн.
Очаговые пневмонии, бронхопневмонии возникают как осложнения острых или хронических воспалений верхних дыхательных путей и бронхов, у больных о застойными легкими, тяжелыми, истощающими организм болезнями, в послеоперационном периоде, в результате жировых эмболии при травмах, при тромбоэмбопиях. Заболевание может начаться ознобом, но не столь выраженным, как при долевой пневмонии. Температура тела повышается до 38—38,5 "С, реже выше. Появляется или усиливается кашель, сухой или со слизисто-гнойной мокротой. Возможна боль в грудной клетке при кашле и на вдохе. При сливной очаговой (обычно стафилококковой) пневмонии состояние ухудшается: выраженная одышка, цианоз; укорочение легочного звука; дыхание может быть усиленным везикулярным с очагами бронхиального, выслушиваются очаги мелко- и среднепузырчатых хрипов. Рентгенологически обнаруживаются буллы и очаги абсцедирования. Нередко наблюдается «стертость» клинической картины заболевания. Для вирусных, Ку-риккетсиозной и микоплазменной пневмоний характерно несоответствие между выраженной интоксикацией (лихорадка, головная и мышечная боль, резкое недомогание) и отсутствием или слабой выраженностью симптомов поражения органов дыхания. На рентгенограмме (порой лишь на томограмме) выявляются дольковые, субсегментарные и сегментарные тени, усиление легочного рисунка. Распространенные и сливные очаговые, особенно стафилококковые, пневмонии сопровождаются нейтрофильным лейкоцитозом, повышением СОЭ. Вирусные, риккетсиозные и микоплазменные пневмонии обычно не сопровождаются лейкоцитозом, иногда наблюдается лейкопения. У больных орнитозными пневмониями возможен гепатолиенальный синдром.
| 9. Организация и содержание работы терапевта по профилактике и раннему выявлению tbc. Группы риска. Понятие «декретированные контингенты». Участковый врач-терапевт поликлиники в диагностике туберкулеза участвует при: проведении сплошных флюорографических осмотров населения на туберкулез, рентгенологическом обследовании каждого впервые обращающегося в поликлинику за медицинской помощью; поликлиническом диспансерном наблюдении за здоровыми и больными лицами; наблюдении в условиях поликлиники за рентгеноположительными лицами (с малыми остаточными метатуберкулезными изменениями); поликлиническом обслуживании лиц с отягощающими здоровье факторами; осуществлении поликлиникой совместно с фтизиатром консультативной работы. На основании материалов осмотров он совместно с фтизиатром выделяет лиц с факторами риска по заболеванию туберкулезом. Участковый врач-терапевт также должен быть ориентированным в результатах рентгенофлюорографических осмотров всех впервые обратившихся в текущем году за медицинской помощью в поликлинику, выписанных под наблюдение поликлиники лиц из стационаров, ежегодного рентгенофлюорографического обследования лиц, состоящих на диспансерном учете поликлиники по поводу нетуберкулезных заболеваний, а также длительно и часто болеющих. В практике выделяются следующие факторы риска, или факторы, прогнозирующие заболевание туберкулезом: неблагоприятные условия труда и быта; вредные привычки (алкоголизм, курение, наркомания); сопутствующие заболевания (диабет, психические болезни, пневмокониозы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические воспалительные заболевания легких); возрастно-физиологические изменения (половое созревание, беременность, послеродовый период); последствия медикаментозного лечения (длительная стероидная терапия и др.). Эти лица не подлежат учету в противотуберкулезном учреждении, но нуждаются в ежегодном тщательном обследовании на туберкулез. Участковым врачом-терапевтом также ведется отдельный учет лиц, длительно и часто болеющих респираторными заболеваниями, длительно температурящих и больных с невыясненным диагнозом, инвалидов и участников Отечественной войны. Им должен выполняться необходимый минимум клинических исследований - сбор анамнеза, физическое и рентгенологическое, туберкулиновые пробы, многократное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза. Особое внимание обращается на лиц, перенесших грипп или гриппоподобные заболевания, что может способствовать активизации старых туберкулезных изменений или обострению скрыто протекающего активного туберкулеза. Всем лицам, находящимся на больничном листе по поводу любого респираторного заболевания, перед его закрытием необходимо провести флюорографическое обследование. Поликлиническая служба должна быть осведомлена о лицах, проживающих с больным, выделяющим микобактерии туберкулеза. Это позволяет сохранять настороженность при их обращении в поликлинику по поводу любого заболевания. Участковый врач-терапевт следит за тем, чтобы в медицинскую карту обязательно вносились развернутый диагноз туберкулеза в соответствии с клинической классификацией и сведения о его изменениях. На лицевой стороне медицинской карты делается цветная маркировка о наличии у больного туберкулеза или указывающая на то, что данный человек находится в контакте с бактериовыделителем. Профилактический раздел работы поликлиники основывается на проведении общеукрепляющих и оздоровительных мероприятий на промышленных предприятиях, постановке пробы Манту с 2 ТЕ для отбора лиц с гиперергическими реакциями и для ревакцинации БЦЖ (до 30-летнего возраста), химиопрофилактическом лечении изониазидом по рекомендации противотуберкулезного диспансера лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин, с малыми остаточными метатуберкулезными изменениями в сочетании с отягощающими факторами, а также снятых с учета противотуберкулезных диспансеров. Флюорография. Флюорографическому обследованию с профилактической целью подлежат лица, достигшие 12-летнего возраста, а на территориях с благоприятной эпидемической ситуацией по туберкулезу - 15-летнего возраста. Система флюорографических осмотров населения определена приказом Министерства здравоохранения. Ежегодным профилактическим флюорографическим осмотрам подлежат: лица, впервые в данном году обращающиеся в поликлинику или находящиеся на стационарном лечении; обязательные контингенты населения (работники дошкольных и школьных учреждений, молочнотоварных ферм, сферы обслуживания и др.); контингенты повышенного риска заболевания туберкулезом. Нетранспортабельные и отказавшиеся от рентгенофлюорографического осмотра лица должны обследоваться путем исследования мокроты (промывных вод бронхов) методом посева на микобактерии туберкулеза. |
Лица с патологическими изменениями на флюорограммах подлежат рентгенологическому дообследованию. Рентгенолог, проводивший их дообследование, при наличии изменений, требующих дальнейшего клинического обследования и лечения, направляет их с этой целью к участковому врачу-терапевту независимо от характера предполагаемого заболевания. Участковый врач-терапевт после осмотра больного решает вопрос о лечении или направлении его в соответствующее лечебное учреждение (противотуберкулезный или онкологический диспансер, кардиологический кабинет, кабинет профпатологии и т.д.).
| 10. Диф. д-ка инфильтративного tbc легких с пневмонией, опухолью легкого Сначала исключают рак и туберкулез. 1. Пол и возраст в данном случае значения не играют. 2. Анамез туберкулеза и пневмонии. Для туберкулеза: контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез, предрасположенность. Для пневмонии: уже переносили пневмонию, обострение очагов неспецифического воспаления. Внутрибольничные инфекции и пр. 3. Развитие заболевания. Для туберкулеза характерно: исподволь, общее состояние при высокой температуре страдает мало. Для пневмонии характерно: острое начало, при высокой температуре больной лежит и вызывает врача на дом, влажные хрипы. 4. Анализ крови: При туберкулезе: умеренный лейкоцитоз, а может быть и все в норме, мало выраженные биохимические изменения. При пневмонии: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ. 5. Туберкулиновые пробы: При туберкулезе - гиперергическая реакция. При пневмонии - отсутствие реакции. 6. Микрофлора: При туберкулезе микобактерия Твс. При пневмонии - богатая. 7. Бронхоскопия: При туберкулезе - эндобронхит, рубцы, туберкулез бронхов, чистые бронхи. При пневмонии - гнойное отделяемое. Если сомневаетесь в диагнозе, то проводить тест - терапию пневмонии. Если динамики нет, то это туберкулез. Если есть эффект и он явный, то это пневминия. Патоморфоз туберкулеза заключается в том, что вокруг специфики - неспецифическое воспаление. В отличие от долевых и сегментарных пневмоний при туберкулезном инфильтрате или очаговом туберкулезе обычно менее острое начало; пневмония под влиянием неспецифической терапии разрешается в ближайшие 1,5 нед, тогда как туберкулезный процесс не поддается столь быстро даже туберкулостотической терапии. Острая пневмония и обструктивный пневмонит при бронхогенном раке могут начинаться остро на фоне кажущегося благополучия, нередко после охлаждения отмечаются озноб, лихорадка, боль в грудной клетке, но кашель при обструктивном пневмоните чаще сухой, приступообразный, а позже с отделением небольшого количества мокроты и кровохарканьем; в неясных случаях только бронхоскопия позволяет уточнить диагноз. |
Лишь 5-15% случаев рака легкого распознают в бессимптомном периоде. Центральные эндобронхиальные опухоли вызывают кашель, кровохарканье, свистящее дыхание, стридор, одышку, пневмонит. Периферические поражения обусловливают боль, кашель, одышку, абсцесс легкого, его возникновение связано с образованием полостей. В результате метастазирования первичного рака могут развиться обструкция трахеи, дисфагия, охриплость голоса, синдром Горнера. Другие проявления регионального метастазирования включают синдром верхней полой вены, выпот в полость плевры, дыхательную недостаточность. Распространение метастазов за пределы грудной клетки наблюдают у 50% больных с эпидермоидным раком, у 80% с аденокарциномой и крупноклеточной опухолью и свыше 95% — с мелкоклеточным раком. Согласно результатам КТ-сканограмм врач может предположить вовлечение в процесс лимфатического узла средостения или растяжение плевры при крупноклеточном типе рака легкого, однако точное определение распространения процесса по средостению требует гистологического исследования. У больных с бессимптомной клинической картиной рутинное радионуклидное сканирование не всегда эффективно. Если, по данным рентгенографии грудной клетки, имеется значительное поражение и отсутствуют противопоказания к хирургическому вмешательству, врач должен обследовать средостение.
| 11. Понятие об активном и неактивном tbc. Стадии развития процесса. Группы диспансерного наблюдения Фазы туберкулеза:1. Активная. 2. Затухающая. 3. Прогрессирующая. Характеристика разового состояния туберкулезного процесса 1. Форма активного туберкулёзного процесса: экссудация, инфильтрация, распад, обсеменение. 2. Форма стабильного туберкулезного процесса: рассасывание, рубцевание, уплотнение, обызвествление. Бактериовыделение может быть с выделением и без выделения. Локализация осуществляется на основе рентгенологических данных по долям и сегментам. Классификация Турбана-Гергардта (начало ХХ в.) 1 стадия: легочное заболевание, ограниченное небольшим участком, как правило поражается верхушка и не переходит на ключицу, а при одностороннем процессе не спускается ниже 2-го ребра спереди. 2 стадия: поражается не более 1 доли не ниже 4-го ребра, или же двустороннее поражение до 2-го ребра. 3 стадия: характеризуется образованием полостей распада и все заболевания большей протяженности, чем 2-я стадия. Современная классификация 1 группа: туберкулезная интоксикация детей и подростков. 2 группа: туберкулезы органов дыхания: первичный туберкулезный комплекс (ПТК), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированный туберкулез, очаговый, инфильтративный, туберкулемы, кавернозный, фиброзно - кавернозный, цирротический, туберкулезные плевриты, туберкулез бронхов и верхних дыхательных путей, туберкулез бронхов, комбинированный с пневмокониозами. |
3 группа: туберкулез других органов и систем: туберкулезные менингиты, Твс ЦНС, Твс периферических лимфатических узлов, Твс костей им суставов, Твс подкожной клетчатки, Твс почек, Твс глаз
| 12. Диф д-ка диссеминированного tbc легких. Методы специф. профилактики tbc Характерные признаки: интоксикация, бактериовыделение, высокая сенсибилизация организма, тенденция к генерализации процесса, вовлечение в процесс серозных оболочек. Протекает на фоне резко сниженной реактивности организма как острый, подострый и хронический. Острая форма диссеминированного туберкулеза легких развивается внезапно, чаще у детей и подростков, реже у взрослых (в основном в пожилом возрасте), и представляет собой милиарный туберкулез. Объективно: тахикардия, одышка, цианоз, в легких мелкие влажные хрипы. В крови - небольшой лейкоцитоз с моноцитозом и лимфопенией. Рентгенологически к 7-10-му дню заболевания в легких в большинстве случаев выявляется мелкоочаговое обсеменение. Подострая форма диссеминированного туберкулеза легких характеризуется постепенным началом. У больных отмечаются слабость, снижение аппетита, ночные поты, повышение температуры тела до 37,5 °С, нарушение сна, появление сухого, иногда с мокротой кашля. В отдельных случаях эта форма туберкулеза легких может протекать инапперецептно. В ряде случаев подострый Диссеминированный туберкулез легких протекает одновременно со специфическими поражениями гортани, трахеи, плевры и др. При объективном обследовании выявляется укорочение перкуторного звука с обеих сторон грудной клетки, преимущественно в верхних отделах; при аускультации - в верхних отделах легких жесткое или с бронхиальным оттенком дыхание, на фоне которого выслушиваются сухие, реже влажные хрипы. Показатели крови мало отличаются от таковых при острой форме. Рентгенологически при подостром процессе в верхних отделах легких определяется мелкоочаговая диссеминация, в нижних - крупные очаги с экссудативной реакцией. Последние подвергаются распаду с образованием так называемых штампованных (тонкостенных) каверн. Милиарный туберкулез выделен как самостоятельная форма туберкулеза из диссеминированного. Милиарный туберкулез характеризуется генерализованным образованием очагов, преимущественно продуктивного характера, в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках. Реже милиарный туберкулез встречается как поражение только легких. Милиарный туберкулез чаще всего проявляется как острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза. По клиническому течению выделяются тифоидный вариант, характеризующийся лихорадкой и резко выраженной интоксикацией; легочный, при котором в клинической картине болезни преобладают симптомы дыхательной недостаточности на фоне интоксикации; менингеальный (менингит, менингоэнцефалит) как проявление генерализованного туберкулеза. При рентгенологическом исследовании определяется густая однотипная диссеминация в виде мелких очагов,расположенных чаще симметрично и лучше видимых на рентгенограммах и томограммах. Изменения в легких можно выявить рентгенографически не ранее чем на 7- 10-й день от начала заболевания. |
Хронический диссеминированный туберкулез легких - наиболее частая форма диссеминированных поражений легких у взрослых. У больных наблюдаются выраженная возбудимость нервной системы, склонность к неадекватным реакциям, адинамия, кровохарканье, повышенная потливость ночью, снижение массы тела, функции надпочечников, АД. Частые спутники хронического диссеминированного туберкулеза легких - сухой или экссудативный плеврит, а также специфические поражения гортани, почек, костей и других органов. При перкуссии грудной клетки может выявляться укорочение перкуторного звука в верхних отделах легких, выслушивается жесткое с бронхиальным оттенком дыхание. Иногда прослушиваются единичные сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы, особенно при наличии каверн. В период обострения болезни в крови отмечаются лейкоцитоз с умеренным сдвигом до палочкоядерных клеток, повышение СОЭ, снижение альбумино-глобулинового коэффициента за счет увеличения количества глобулинов. В мокроте или промывных водах бронхов обнаруживаются микобактерии туберкулеза. При ремиссии патологических реакций со стороны крови не наблюдается. Довольно выраженная картина изменений в легких обнаруживается рентгенологически: двусторонность поражения, полиморфизм очаговых теней, чередование мелких и более крупных очагов, четко очерченных очагов и свежих, плохо контурируемых фокусов затемнения. Локализуются поражения преимущественно в I-II сегментах легких на фоне мелкопетлистой фиброзной сетки. Тени корней подтянуты кверху, имеются уплотнения плевры. При длительном волнообразном течении процесса развиваются фиброзно-рубцовые изменения, более выраженные в верхних отделах легких, а также полости распада и каверны. В результате этого значительная часть легких выключается из акта дыхания, возникает легочная, а в последующем и сердечная недостаточность.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 284.