Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
ДИЗЕНТЕРИЯ - острое инфекционное заболевание, протекающее с явлениями общей интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстого кишечника.
Этиология. В настоящее время возбудителями чаще выступают бактерии Флекснера (несколько серологических типов) и Зонне, изредка шигеллы Ньюкасл и очень редко - Григорьева-Шиги.
Эпидемиология. Источник инфекции - человек, больной острой или хронической дизентерией, а также реконвалесцент или бактерионоситель. Дизентерия относится к типичным кишечным инфекциям с фекально-оральным механизмом заражения. Основными факторами передачи возбудителей являются пищевые продукты, питьевая воды, белье, посуда, зараженные фекалиями больного. Известная роль в передаче инфекции принадлежит грязным рукам (“болезнь грязных рук”).
Патогенез. Дизентерийные бактерии, проникнув через рот, поселяются в клетках эпителия нижнего отдела толстого кишечника. Размножаясь в эпителиальных клетках, шигеллы выделяют эндотоксин (шигеллы Григорьева-Шиги - экзотоксин), который проникает в кровь и обусловливает общее и местное проявление интоксикации. Дизентерийные токсины воздействуют на стенки сосудов, делая их более проницаемыми и ломкими, на центральную нервную систему, на периферические нервные ганглии, симпатоадреналовую систему. Поражения слизистой оболочки толстого кишечника (отечность, геморрагии, эрозии, язвы, реже фибринозные изменения) являются следствием трофических расстройств, которые возникают в результате действия дизентерийного токсина на периферические ганглии.
Клиническая картина. Инкубационный период длится от 1 до 3 дн (чаще 1-2). Развитию острых проявлений болезни нередко предшествуют продромальный период (общая слабость, недомогание, потеря аппетита). Затем повышается температура (37-37,8 °С), возникают боли в животе, локализующиеся главным образом в левой подвздошной области, появляется жидкий стул, обычно калового характера. В последующие часы или на другой день стул учащается, в нем обнаруживаются примеси слизи и прожилки крови, в некоторых случаях примесь слизи может быть обильной, а кровь примешивается в виде небольших комочков. Появляются также своеобразные болевые ощущения - тенезмы (тянущие боли в области прямой кишки, отдающие в крестец во время акта дефекации) и ложные позывы. Иногда отмечаются относительная брадикардия, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца.
В последнее время у большинства больных (около 80 %) острая дизентерия протекает легко с маловыраженными явлениями. При этих формах симптомы общей интоксикации выражены слабо, температура повышается до субфебрильных цифр или остается нормальной на всем протяжении болезни, частота стула -менее Н-10 раз в сутки (обычно 2-3 раза), испражнения остаются килсшыми, имеет место лишь примесь небольшого количества ели in, изредка прожилки крови.
Самочувствие больных при легких формах остается хорошим. Нередко они продолжают работать, за медицинской помощью не обращаются и часто служат источником распространения инфекции. В некоторых случаях таких больных выявляют при плановых бактериологических исследованиях и рассматривают как здоровых бактерионосителей дизентерийных микробов. Однако при тщательном клиническом обследовании в условиях стационара эти “здоровые” носители оказываются в большинстве больными (85-95 %) легкими формами острой, реже - стертой формой хронической дизентерии.
При хронических формах дизентерии, которые встречаются нечасто (около 2-3 %), роль микробного фактора отступает на задний план. Решающее значение приобретают глубокие нарушения функций всех отделов желудочно-кишечного тракта; поражения желудка (обычно развивается ахилия) и поджелудочной железы; нарушения секреторной и ферментативной деятельности кишечника; развиваются атрофические процессы в толстой кишке. Закономерно выявляются нарушения функций печени, что ведет к расстройствам всех видов обмена.
Дифференциальный диагноз дизентерии
| . Амебиаз | Постепенное начало; склонность к затяжному и хроническому течению; боль в животе больше справа; нет спазма и болезненности сигмы; увеличение печени; похудание, астенический синдром; анемия; эозинофилия; пребывание в жарких районах |
| . Неспецифический язвенный колит | Постепенное начало, реже - острое; часто отмечается непереносимость молока; вначале примесь крови появляется в оформленном кале; похудание, лихорадка, анемизация; увеличение печени, селезенки; значительное увеличение СОЭ |
| Рак прямой или сигмовидной кишки | Чаще у больных в возрасте старше 50 лет; постепенное развитие болезни; первоначальные признаки болезни характеризуются появлением патологических выделений из кишки (слизь, кровь, гной); кровь в испражнениях преимущественно темного цвета; чувство неполного опорожнения кишечника, затруднение акта дефекации; чередование запоров и покосов; боль в животе постоянная, соответствующая локализации опухоли; синдром "малых признаков" |
Лечение. Больных дизентерией можно лечить как в стационаре, так и в домашних условиях.
При тяжелых формах дизентерии используются антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, левомицетин, полимиксин, ампициллин и др.). При среднетяжелых и легких формах назначаются энтеросептол, фуразолидон, фурадонин. Продолжительность лечения - 3-5 да. Широко используется назначение глюкозоэлектролитных растворов через рот (хлорида натрия - 3,5 г, гидрокарбоната натрия - 2,5 г, хлорида калия -1,5 г и глюкозы (сахарозы) - 20 г на 1 л питьевой воды). Можно использовать трисоль, квартасоль и другие готовые солевые растворы с добавлением сладкого чая.
Ведущая роль в лечении хронической дизентерии принадлежит общеукрепляющей (гемотрансфузии, аутогемотерапия, переливание плазмы и др.) и стимулирующей (введение вакцины, мексазы, колибактерина, лактобактерина, витаминов) терапии.
Прогноз благоприятный. Трудоспособность восстанавливается спустя 6-10 дн.
Профилактика. Раннее выявление и лечение больных (в условиях стационара или дома). Среди контактных лиц путем клинико-бактериологического обследования (посев испражнений) выявляются стертые и субклинические формы дизентерии. При лечении больного дома в квартире проводится текущая дезинфекция. За лицами, находящимися в контакте с больными, устанавливается семидневное наблюдение. После выписки из стационара реконвалесценты находятся на диспансерном наблюдении врача КИЗа, а при отсутствии последнего - участкового терапевта в течение 3 мес, работники пищевой промышленности и приравненные к ним лица - в течение одного года.
| 2. Диф. д-ка tbc внутригрудных ЛУ с саркоидозом, лимфогрануломатозом. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Как у взрослых, так и у детей в части случаев увеличены шейные и подмышечные лимфатические узлы. Туберкулиновые реакции сравнительно часто, но отнюдь не всегда резко выражены. Число лейкоцитов в крови нормальное или несколько увеличено со сдвигом влево, СОЭ повышена. МТ обнаруживают редко. Рентгенологически определяют расширение корня одного, реже обоих легких; тень его малоструктурна, деформирована, особенно при массивном перифокальном воспалении, что типично для инфильтративного бронхоаденита. При резком увеличении бронхопульмональных и других групп лимфатических узлов контуры корня приобретают полициклический характер (опухолевидный бронхоаденит). Симптомы интоксикации, увеличение СОЭ, гиперергические туберкулиновые реакции могут долго сохраняться даже на фоне энергичного специфического лечения. Постепенно рассасывается перифокапьное воспаление вокруг корней легких и происходит их уплотнение. Только спустя 1—2 года после начала заболевания и лечения в лимфатических узлах появляются участки обызвествления. Кальцинация казеозных очагов происходит быстрее у детей, медленнее у взрослых. Четкие контуры лимфатических узлов на рентгенограмме позволяют говорить о: 1. Туморозной форме. Могут сдавливаться бронхи, чаще в области среднедолевого бронха справа, в результате развивается гиповентиляция вплоть до ателектаза. Синдром средней доли - тяжелое сдавление доли на фоне сильно увеличенных лимфоузлов. 2. Инфильтративный туберкулезный бронхоаденит. 3. Малая форма бронхоаденита. Клиническое течение этих заболеваний идентично течению первичного туберкулезного комплекса. Дифференциальная диагностика должна проводиться с такими заболеваниями, как лимфогранулематоз и саркоидоз. Саркоидоз - системное заболевание неясной этиологии, характеризующееся образованием в тканях гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток и единичных гигантских клеток Пирогова — Лангханса или типа инородных тел. (Л-формы микобактерий в сочетании с вирусом Эпштейна – Бара). Большое значение придаётся профессиональным заболеваниям (бериллиоз) и генетической наследственности. Саркоидозные гранулемы однотипны, округлы («штампованные»), четко отграничены от окружающей ткани. Лимфатические узлы достигают величины лесного ореха, плотны, не спаяны с кожей и между собой. Множественные саркоидозные узлы находят на шее, в локтевом сгибе и подмышечных областях. Если вышеперечисленные изменения сочетаются у молодых людей с увеличением прикорневых лимфузлов, то диагноз практически очевиден. В отличие от туберкулезных бугорков в них отсутствует казеозный некроз. Диагностика заболевания очень сложна. Острое течение характеризуется тетрадой признаков (синдром Лефгрена): 1. Двустороннее увеличение лимфоузлов. 2. Наличие гранулем, чаще симметричных, на нижних конечностях. 3. Боли в суставах, чаще в голеностопных и коленных. 4. Повышение температуры. Острое течение характеризуется интоксикационными и торакальными симптомами и болью в грудной клетке. У некоторых больных в мокроте определяются микобактерии туберкулеза. При диссеминации в средние и нижние доли инфильтраты могут расползаться, могут образовывать полости распада; развивается легочно-сердечная недостаточность. |
Диагноз лимфогранулематоза устанавливают на основании гистологического исследования биопсированного лимфатического узла (или органа при экстранодальной локализации опухоли); обнаруживают нарушение структуры узла, стертость его рисунка и наличие клеток Березовского — Штернберга (обязательный диагностический признак). Клиническая или только цитологическая по пунктату диагностика лимфогранулематоза не должна иметь место. В начале процесса, особенно если пораженный лимфатический узел вовлечен в банальный воспалительный процесс (при этом он может быть болезненным, быстро увеличивается на высоте инфекции и уменьшается на фоне антибактериальной терапии—лимфаденит опухолевого лимфатического узла), гистологическая трактовка биоптата может оказаться невозможной (поэтому на высоте инфекции биопсия лимфатического узла нежелательна). В этих случаях приходится прибегать к повторной биопсии увеличенных плотных лимфатических узлов (ни в коем случае не следует биопсировать мягкие неувеличенные лимфатические узлы в расчете на «системность» процесса: эта опухоль не первичномножественная, а метастазирует, как и другие опухоли лимфатических узлов).
| 3. Клин. д-ка гриппа, лечение больных гриппом и ОРВИ в амб. условиях Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 12 до 48 ч. Различают следующие клинические формы болезни: типичный грипп и атипичный (афебрильный, акатаральный и молниеносный); по тяжести течения — легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый грипп; по наличию осложнений — осложненный и неосложненный грипп. Типичный грипп начинается остро, в большинстве случаев с озноба или познабливания. Температура тела уже в первые сутки достигает максимального уровня (38—40°С). Клиническая картина проявляется синдромом общего токсикоза и признаками поражения респираторного тракта. Одновременно с лихорадкой появляется общая слабость, разбитость, адинамия, повышенная потливость, боли в мышцах, сильная головная боль с характерной локализацией в лобной области и надбровных дугах. Появляются болевые ощущения в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глаз или при надавливании на них, светобоязнь, слезотечение. Поражение респираторного тракта характеризуется появлением першения в горле, сухого кашля, саднящими болями за грудиной (по ходу трахеи), заложенностью носа, осиплым голосом. При объективном обследовании отмечается гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение. В зависимости от уровня интоксикации и выраженности катарального синдрома грипп может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой форме. Для легкой формы гриппа характерно повышение температуры тела не более 38°С, умеренная головная боль и катаральные явления. Пульс менее 90 уд/мин. Систолическое артериальное давление 115-120 мм рт. ст. Частота дыхания менее 24 в 1 мин. При среднетяжелой форме — температура тела в пределах 38,1-40°С. Умеренно выраженный синдром общей интоксикации. Пульс 90-120 уд/мин. Систолическое артериальное давление менее 110 мм рт.ст. Частота дыхания более 24 в 1 мин. Сухой мучительный кашель с болями за грудиной. Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим началом, высокой (более 40°) и более длительной лихорадкой с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингиальными симптомами, иногда энцефалитическим синдромом). Пульс более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко аритмичен. Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Частота дыхания более 28 в 1 мин. Болезненный, мучительный кашель, боли за грудиной. Очень тяжелые формы гриппа встречаются редко, характеризуются молниеносным течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации, без катаральных явлений и заканчиваются в большинстве случаев летально. Вариантом молниеносной формы может быть стремительное развитие геморрагического токсического отека легких и исход от паренхиматозной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности в случае несвоевременного оказания неотложной и специализированной врачебной помощи. Осложнения. Острые вирусно-бактериальные пневмонии, осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы); реже — пиелонефриты, пиелоциститы, холангиты и др. Диагноз и дифференциальный диагноз. Для быстрой диагностики гриппа используют «экспресс-метод» обнаружения вируса гриппа с помощью флуоресцирующих антител. Серологические исследования помогают ретроспективной диагностике гриппа РСК с гриппозными антигенами и реакция торможения гемагглютинации (РТГА). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. Грипп и другие ОРЗ различаются по локализации поражения дыхательных путей и ряду клинических проявлений. При гриппе страдают все отделы респираторного тракта, но преобладает трахеит, проявляющийся сухим кашлем и болями по ходу трахеи. При парагриппе поражается преимущественно гортань и возникает ларингит в виде осиплости голоса и грубого сильного кашля. Аденовирусная инфекция проявляется поражением слизистых оболочек глаз, носа, глотки, миндалин с наиболее выраженными изменениями со стороны глотки. При риновирусной инфекции ведущие симптомы заболевания — ринит и риноррея. Лечение. Лечение легких и среднетяжелых форм гриппа проводят в домашних условиях, тяжелых и осложненных — в инфекционном стационаре. Во время лихорадочного периода больному гриппом необходимы постельный режим, тепло, обильное горячее питье с большим количество витаминов, особенно С и Р (чай, компот, настой шиповника, фруктовые соки, морс, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой). Для профилактики геморрагических осложнений, особенно пожилым людям с повышенным АД, необходим зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины (аронии), грейпфруты, а также витамины группы Р (рутин, кварцетин) в сочетании с 300 мг аскорбиновой кислоты в сутки. Для уменьшения сильной головной и мышечной болей, укорочения проявлений токсикоза и воспалительных изменений в дыхательных путях используют комплексный препарат «антигриппин» (ацетилсалициловая кислота 0,5; аскорбиновая кислота 0,3; кальция лактат 0,1 г; рутин и димедрол по 0,02 г) в течение 3—5 дней, по 1 порошку 3 раза в день. Можно использовать также колдрекс или аспирин упса с витамином С, предварительно растворив таблетку этих препаратов в полустакане теплой воды, либо анальгетики — амидопирин, панадол, темпалгин, седалгин по 1 таблетке 2—3 раза в день. Жаропонижающие средства (ацетилсалициловую кислоту более 0,5 однократно) следует принимать лишь при высокой температуре тела, достигающей 39°С и более и 38°С — у детей и пожилых лиц. Обязательно назначение комплекса витаминов («Ревит», «Гексавит», «Ундевит» по 2 драже, «Декамевит» по 1 драже 2—3 раза в день), аскорбиновой кислоты до 600—800 мг/сут и укрепляющего стенки сосудов витамина Р до 150-300 мг/сут. Противовирусный препарат ремантадин эффективен при лечении гриппа, вызванного вирусом типа А, и лишь при раннем его использовании — в первые часы и сутки от начала заболевания (по 0,05 г 3 раза в день в течение 3-4 дней). Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты необходимо проведение теплых, влажных ингаляций, содержащих соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин). |
Ингаляции проводят до 15 мин 2 раза в день в течение 4 сут. При выраженном рините для интраназального введения используют 2—5% раствор эфедрина, 0,1% раствор (или эмульсия) санорина, нафтизин, галазолин.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 262.