Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
| Характер ошибки | Причины и возможные последствия | Методы предупреждения | |||
| Неоправданно длительная задержка в приемном отделении больных, поступающих о нарушениями жизненно важных функций и/или угнетением сознания. Отсроченная коррекция этих угрожающих жизни патологически процессов | Недостаточное внимание дежурного персонала к данной категории больных. Недостаточная ориентация в необходимости незамедлительной коррекции нарушений жизненно-важных функций (дыхание, гемодинамика) и экстренного комплексного обследования. Последствия — прогрессирующее ухудшение состояния больных и чрезвычайные трудности в проведении диагностических мероприятий. Возможен летальный исход | Первичный врачебный осмотр сразу же после поступления больного в приемное отделение. При наличии нарушений дыхания и/или гемодинамики возможны два варианта оказания помощи. Оптимальный вариант — незамедлительное стационирование в отделение реанимации, где проводится полномасштабная респираторная терапия и коррекция гемодинамики. При отсутствии в больнице отделения реанимации в приемном отделении осуществляется экстренная коррекция нарушений дыхания (санация ротоглотки; предупреждение западения языка; ингаляция кислорода через маску или носовые катетеры; введение воздуховода для восстановления проходимости верхних дыхательных путей; вспомогательное дыхание аппаратом «Вывулек»; ИВЛ и гемодинамики (купирование резкой артериальной гипертензии — АД свыше 220/110 мм рт. ст.; купирование артериальной гипотензии). Одновременно с проведением перечисленных экстренных лечебных мероприятий осуществляется венепункция; направляется кровь на лабораторное исследование; клинический анализ; определение в крови содержания глюкозы, алкоголя, токсических веществ, остаточного азота, мочевины, креатинина, креатина, билирубина. Обязательно проводится ЭКГ | |||
| Неоправданная констатация алкогольной комы при резком угнетении сознания и отчетливом запахе алкоголя в выдыхаемом воздухе | Недооценка возможности сочетания алкогольной интоксикации с другими формами неотложных состояний — инсультом; посттравматической внутричерепной гематомой; диабетической, почечной, печеночной комой; порфирией; отравлениями снотворными, нейролептиками, транквилизаторами; предметами бытовой химии; угарным газом. Отсутствие контроля за динамикой состояния больного каждые 20-30 мин. Последствия — прогрессирующее ухудшение состояния вплоть до летального исхода | Выявление при первичном врачебном осмотре очаговой неврологической симптоматики и признаков травмы, указывающих на возможность инсульта или посттравматической внутримозговой гематомы — краниография, при возможности КТ или МРТ; эхоэнцефалоскопия для подтверждения или исключения указанных патологических процессов. При отсутствии очаговой неврологической симптоматики срочное исследование крови для определения содержания алкоголя, глюкозы, кетоновых тел, токсических веществ, остаточного азота, мочевины, креатинина, креатина, билирубина, уробилина. Исследование мочи для определения содержания глюкозы, ацетона, кетоновых тел, креатина, креатинина, мочевины, уробилиногена, порфириногена. Экстренные лечебные мероприятия, ориентированные на купирование выявленной патологии | |||
| Люмбальная пункция с выведением больших количеств спинномозговой жидкости при резком угнетении сознания, выраженной очаговой неврологической симптоматике и наличии оболочечных симптомов | Недооценка возможности дислокации и вклинения мозговых структур в вырезку намета мозжечка и/или большое затылочное отверстие. Возможен летальный исход | При подозрении на инсульт посттравматическую внутримозговую гематому, остро манифестирующую опухоль мозга или абсцесс — проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (проведение последней исключено у больных с металлическими зубными протезами и датчиками сердечного ритма). При невозможности проведения указанных нейрорадиологических исследований люмбальная пункция может осуществляться при соблюдении следующих предосторожностей: 1) извлечение не более 2 мл спинномозговой жидкости за 1-2 мин при неполностью извлеченном мандрене из пункционной иглы; 2) больной должен находиться в положении с опущенной головой и приподнятым туловищем инижними конечностями | |||
| Ошибочный диагноз «преходящее нарушение мозгового кровообращения» при развивающемся инсульте | Преждевременная, ошибочная оценка характера нарушения мозгового кровообращения. Последствия — несвоевременное оказание необходимой помощи; прогрессирующее ухудшение состояния больного из-за развивающегося инсульта | Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) может быть диагностировано только в случаях, когдаобщемозговая и очаговая симптоматика ликвидируется в течение 24 ч с момента ее возникновения. Ранее этого срока диагноз ПНМК неправомерен. При возникновении симптомов нарушения мозгового кровообращения больные должны экстренно госпитализироваться или подлежат динамическому врачебному наблюдению в домашних условиях — при первичном осмотре и спустя 24 ч с момента заболевания для окончательной диагностики и проведения необходимых лечебных мероприятий, которые при подозрении на ПНМК в указанные сроки аналогичны, предпринимаемым при инсульте (базисная терапия) | |||
| Ошибочная диагностика инсульта при посттравматических внутричерепных гематомах, развивающихся после «светлого промежутка» преимущественно у больных пожилого и старческого возраста | Недостаточно детальное выяснение анамнеза. Переоценка значимости имеющихся в ряде случаев артериальной гипертензии, признаков атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей, ИБС, аритмии, эмоционально-мнестических нарушений. Последствия — неуклонное нарастание выраженности общемозговых и очаговых симптомов. Без экстренного хирургического вмешательства — летальный исход | Тщательный опрос относительно травм черепа — в том числе «легких» — в ближайшие сроки до развития данного заболевания. Детальный осмотр с целью выявления признаков травмы черепа (ссадины, заушные или периокулярные гематомы). Экстренное проведение КТ или МРТ (проведение последней исключено у больных с металлическими зубными протезами и датчиками сердечного ритма). Эхоэнцефалоскопия малоинформативна в дифференциально-диагностическом плане. При невозможности выполнения указанных нейрорентгенологических исследований нейрохирургическое вмешательство (наложение эксплоративных фреэевых отверстий на стороне пораженного полушария). При обнаружении внутричерепной гематомы — ее удаление. Операции проводятся пожизненным показаниям | |||
| Ошибочная диагностика инсульта при остро манифестирующих объемных поражениях мозга — опухоли или абсцессе | Недостаточно детальное выяснение анамнеза. Пререоценка значимости имеющихся в ряде случаев артериальной гипертензии, признаков атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, ИБС, аритмии. Последствия — неуклонное нарастание выраженности общемозговых и очаговых симптомов, увеличивающее риск неблагоприятного исхода операции с целью удаления опухоли или абсцесса | Тщательный опрос больного относительно имевшихся в прошлом онкологических заболеваний, заболеваний ЛОР-органов. Опрос родственников и близких — относительно предшествовавших данному заболеванию неизвестных больному онкологических заболеваний, изменений поведения, настроения и судорожных припадков, т. е. сведений, позволяющих заподозрить объемный процесс. Неврологическое обследование с целью предварительно дифференцировать ишемический инсульт (симптоматика соответствует нарушению определенного артериального бассейна) от объемных поражений (симптоматика по типу «масляного пятна»). Экстренное проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии (проведение последней невозможно у больных с металлическими зубными протезами и датчиками сердечного ритма). Люмбальная пункция противопоказана ввиду опасности развития дислокации и вклинения. При обнаружении опухоли мозга — экстренная консультация нейрохирургом для выработки необходимой тактики. При обнаружении абсцесса — экстренная консультация ЛОР-специалистом и нейрохирургом для выработки совместно с неврологом необходимой в каждом конкретном случае лечебной тактики | |||
| Ошибочный диагноз «кровоизлияние в мозг» при ишемическом инсульте вследствие тромбоза или тромбоэмболии крупных мозговых артерий — чаще, основной артерии | Быстро развивающееся и прогрессирующее угнетение сознания и нарастающий неврологический дефицит при высоких цифрах АД. Последствия — резкое ухудшение состояния больных, особенно при назначении гемостатических препаратов. Возможен летальный исход | Проведение КТ, результаты которой в ближайшие 6-8 часов с момента развития инсульта свидетельствуют об отсутсвии геморрагических очагов в мозге. При невозможности проведения компьютерной томографии — детальная оценка топической значимости очаговой симптоматики, имея в виду, что при ишемическом инсульте она соответствует поражению определенного артериального бассейна, а при геморрагии чаще всего соответствует «масляному пятну». При крайней тяжести состояния больных люмбальная пункция противопоказана. Во всех случаях необходимо немедленное назначение базисной терапии | |||
| Ошибочный диагноз «ишемический инсульт» в случаях геморрагического инсульта | Переоценка медленного темпа развития заболевания, незначительной выраженности нарушений сознания в начальной стадии заболевания (особенно у лиц пожилого и старческого возраста). Ухудшение состояния и геморрагические осложнения при назначении антикоагулянтов | Исследование СМЖ с целью обнаружения примеси крови. Выявление резких изменений крови(лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) в течение первых суток заболевания. Выявление более специфичных для геморрагического инсульта симптомов. Констатация явно прогрессирующего нарастания выраженности общемозговых и очаговых симптомов. Применение эхоэнцефалоскопии (смещение М-эха уже в ранние сроки заболевания), КТ, МРТ | |||
| Ошибочный диагноз «ишемический инсульт» при заболеваниях с инсультоподобным течением (опухоли мозга, интоксикации, диабет, острая сердечно-сосудистая недостаточность) | Отсутствие или недостаточная полнота анамнестических сведений. Переоценка отсутствия геморрагических изменений в ликворе. Обследование без исследования ликвора, ЭКГ, без консультации терапевтом и токсикологом. При ошибочном диагнозе — неправильная лечебная тактика; прогрессирование имеющегося заболевания | Оценка возрастного фактора и соматического фона (в молодом возрасте, при отсутствии клинических признаков ревматизма и других сердечно-сосудистых заболеваний развитие ишемического инсульта менее вероятно). Максимально возможное уточнение анамнеза и обстоятельств заболевания. Тщательное обследование терапевтом и токсикологом; ЭКГ; определение содержания сахара, остаточного азота в крови; определение токсических веществ в биосредах. Исследование глазного дна. Оценка степени выраженности очаговых, общемозговых, оболочечных симптомов (преобладание резких изменений сознания, наличие оболочечных симптомов при отсутствии или нерезкой выраженности очаговых симптомов малохарактерны для ишемического инсульта). Для дифференциации от опухоли мозга — эхоэнцефалоскопия, КТ, МРТ | |||
| Незавершенное обследование при субарахноидальных кровоизлияниях | Отсутствие преемственности деятельности неврологов и нейрохирургов. Источник кровотечения остается невыясненным; не производятся операции для удаления (клипирования) аневризмы при отсутствии противопоказаний. Сохраняются предпосылки для повторных внутричерепных кровоизлияний | Субарахноидальное кровоизлияние является лишь синдромологической оценкой патологического процесса, источник которого требует уточнения. Экстренная консультация нейрохирургом | |||
| Недооценка необходимости пересмотра первоначального диагноза на последующих этапах заболевания при прогрессирующем ухудшении состояния больных | Первоначальный диагноз «инсульт» при заболеваниях с инсультоподобным течением (посттравматические внутричерепные гематомы, остро манифестирующие опухоли и абсцессы мозга, менингоэнцефалит, тяжелые формы пневмонии у лиц старческого возраста). Присоединение к основному патологическому процессу осложнений. Последствия — ухудшение состояния больных. Возможен летальный исход | Проведение необходимых дополнительных методов исследования. При необходимости повторное проведение КТ или МРТ. Консультации врачами других специальностей | |||
Таблица 61
Дата: 2016-10-02, просмотров: 218.