Максимально эффективная помощь может быть оказана при правильной внугригоспитальной госпитализации. Ее принципы сводятся к следующему.

В отделения реанимации и интенсивной терапии стационируются больные с патологическими процессами и диагнозами, упомянутыми в разделе 9.3.

В нейрохирургические отделения стационируются больные со следующими неотложными состояниями:

• внутримозговые гематомы вследствие своевременно не диагностированной закрытой черепно-мозговой травмой (после «светлого промежутка»), а также подозрения на них;

• нетравматические гематомы (кровоизлияние в мозг) и субарах-ноидальные кровоизлияния вследствие разрыва артериальных и артерио-венозных аневризм при тяжести состояния, соответствующей I—IIIстепеням по классификации Ханта и Хесса или I степени по классификации Б. А. Самотокина и В. А. Хилько;

• остро манифестирующие опухоли и абсцессы мозга;

• тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки;

• миастенические кризы;

• субдуральная эмпиема;

• эпидуральный абсцесс;

• компрессионно-дисциркуляторные поражения спинного мозга, при которых необходимы хирургические вмешательства.

Методика диагностики, позволяющая выделить категорию больных, нуждающихся в экстренной нейрохирургической помощи, представлена в разделе 5.7.

В специализированные нейрососудистые отделения, а при отсутствии таковых в данной больнице в неврологические отделения стационируются больные без нарушения жизненно важных функций со следующими формами состояний:

• ишемический инсульт;

• нетравматические внутримозговые гематомы (кровоизлияние в мозг), субарахноидальные кровоизлияния любой этиологии при тяжести состояния, соответствующей IV—V степеням по классификации Ханта и Хесса или II—IIIстепеням по классификации Б. А. Самотокина и В. А. Хилько;

• острая гипертоническая энцефалопатия.

В неврологические отделения стационируются больные без нарушений жизненно важных функций со следующими формами неотложных состояний:

• эпилепсия с редкими припадками;

• миастения и миастенические синдромы после купированных кризов;

• миоплегия;

• острый рассеянный энцефаломиелит;

• синдром Мюнхаузена;

• острое нарушение венозного кровообращения;

• поствакцинальный энцефалит;

• поражения ЦНС при ОРЗ;

• мигренозный статус;

• острые первичные поражения спинного мозга и острые компрессионно-дисциркуляторные поражения спинного мозга, не требующие экстренных нейрохирургических вмешательств.

В инфекционные отделения или больницы стационируются больные со следующими формами неотложных состояний:

• менингиты;

• менингоэнцефалиты;

• ботулизм;

• столбняк;

• бешенство.

Нарушения жизненно важных функций и эпилептический синдром, возникающие при перечисленных заболеваниях, купируются в отделениях (блоках) реанимации и интенсивной терапии инфекционных отделений или больниц.

В токсикологические центры или отделения стационируются больные с экзогенными интоксикациями при резком преобладании неврологической симптоматики. Нарушения жизненно важных функций и эпилептический синдром, возникающие при экзогенных интоксикациях, купируются в отделениях (блоках) реанимации и интенсивной терапии этих стационаров.

В терапевтические отделения стационируются больные с острой неврологической патологией при метаболических нарушениях без нарушений жизненно важных функций и эпилептического синдрома. В ряде случаев необходимо обследование и наблюдение эндокринологом.

В психиатрические отделения направляются больные со следующими синдромами:

• галлюцинаторно-бредовой;

• делириозный;

• сумеречное состояние сознания.

После купирования психических нарушений и проведения необходимых обследований больные переводятся в отделения соответственно причинам неотложных состояний.

СОМАТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Общая характеристика

Профилактика и лечение соматических осложнений — серьезная проблема, во многом определяющая прогноз. Влияние соматических осложнений на исходы неотложных состояний определяется рядом факторов — клиническими особенностями и тяжестью неотложных состояний, сроками их возникновения, возрастом заболевших, одновременным развитием нескольких осложнений.

Принципиальное значение в прогностическом плане имеют объем и качество лечебных мероприятий, предпринимаемых при неотложных состояниях. Подтверждением этого положения являются различия частоты соматических осложнений при инсульте в стационарах с различным объемом терапии (табл. 56).

Таблица 56

Частота соматических осложнений при ишемическом инсульте, кровоизлиянии в мозг и субарахноидальном кровоизлиянии в стационарах с различным уровнем терапии • (в процентах к общему числу больных)

Приведенные в табл .56 данные свидетельствуют о возможности уменьшения частоты соматических осложнений при всех клинических формах инсульта практически в 2 раза.

Основываясь на разработанной И. В. Давыдовским концепции патокинеза, отражающей сущность и динамику патологических процессов, обусловленных уже развившимся заболеванием, правомерно выделять четыре категории клинических феноменов:

• Патологические процессы, проявляющиеся в самые ранние сроки с момента развития наиболее тяжело протекающих неотложных состояний. К этой категории относятся нарушения жизненно важных функций, угнетение сознания, отек мозга, дислокационные синдромы при остро развивающихся объемных поражениях мозга, ангиоспазм при субарахноидальных кровоизлияниях, геморрагическая трансформация инфарктов мозга, гипертермия, гипергликемия, образование пептических язв (стресс-язв).

• Соматические осложнения, обусловленные обездвиженностью, вегетативной дисфункцией и инфекцией, и развивающиеся в более поздние сроки. К этой категории относятся пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, коагулопатические синдромы, трофические поражения кожи и подкожной клетчатки, инфекция мочевыводящих путей, артропатии и болевой синдром.

• Осложнения вследствие назначения некоторых лекарств.

• Аффективно-эмоциональные нарушения.

Соматические осложнения в отличие от осложнений вследствие назначения некоторых лекарств и аффективно-эмоциональных нарушений резко утяжеляют течение неотложных состояний, а в ряде случаев являются непосредственной причиной смерти. Так, при ишемическом инсульте — наиболее частой клинической форме неотложных состояний — соматические осложнения являются причиной смерти чаще, чем непосредственное повреждение мозга — в 58% и 42% случаев соответственно.

В случаях развития неотложных состояний в возрасте 70 лет и старше соматические осложнения развиваются в 1,5 раза чаще, чем у лиц, перенесших тяжелые поражения мозга в более молодом возрасте. Присоединение тяжелых соматических осложнений к основному патологическому процессу, как правило, приближает летальный исход.

Определяющее значение имеют клинические особенности и тяжесть течения неотложных состояний. Применительно к этим факторам следует выделить три категории:

• Наиболее часто развивающиеся и тяжело протекающие патологические процессы с резким превалированием симптомов непосредственного поражения головного мозга, но относительно непродолжительным течением — 1-2 нед или быстрым наступлением смерти. К ним относятся гнойные менингиты, субарахноидальные кровоизлияния, острые экзогенные интоксикации, ботулизм, столбняк, бешенство, злокачественный нейролептический синдром. При них соматические осложнения относительно редки.

• Тяжело протекающие патологические процессы, характеризующиеся длительной обездвиженностью, вегетативной дисфункцией, инфицированием легких, мочевыводящих путей, почечной недостаточностью. К ним относятся тяжелые и средней тяжести инсульты, при которых соматические осложнения наиболее часты.

• Патологические процессы, при которых соматические осложнения развиваются редко или отсутствуют — эндогенные интоксикации, серозные менингиты, миастенические и миоплегические кризы, мигренозный статус, острые поражения спинного мозга, посттравматические внутричерепные гематомы, остро манифестирующие абсцессы и опухоли мозга.

Сроки развития соматических осложнений различны. Раньше всего развиваются пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, коагулопатии — в среднем в течение 5-7 сут с момента заболевания. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и инфекция мочевыводящих путей развиваются чаще всего на 9—12-е сутки с момента заболевания, а артропатии в условиях резкой обездвиженности еще позже.

Одновременное возникновение нескольких соматических осложнений крайне негативно влияет на прогноз. Этот факт наиболее демонстративен на примере присоединения к пневмонии — наиболее частому соматическому осложнению — других упомянутых выше осложнений. В табл. 57 приведены данные относительно прогрессивного укорочения сроков жизни больных, перенесших инсульт, по мере присоединения к пневмонии других соматических осложнений. Наиболее тяжелым осложнением, присоединяющимся к пневмонии, является тромбоэмболия легочной артерии.

Таблица 57