Профилактические и лечебные мероприятия при соматических осложнениях в оптимальном варианте осуществимы при тщательном динамическом наблюдении за состоянием больных и своевременном назначении комплекса мероприятий, ориентированных на одновременную борьбу со всеми возникающими осложнениями. Динамическое наблюдение необходимо в связи с тем, что ухудшение состояния после периода относительной или полной стабилизации жизненно важных функций и неврологического статуса в подавляющем большинстве случаев обусловлено развитием соматических осложнений.

Пневмония

Пневмония развивается вследствие трофических изменений в ткани легких из-за нарушения центральной иннервации легких и диафрагмы при массивных кровоизлияниях и инфарктах мозга, а также при инфицировании бронхов и альвеол в результате аспирации содержимого ротоглотки и рвотных масс при угнетении сознания и/или нарушении глотания. Кроме тяжести неотложного состояния к развитию пневмонии предрасполагают пожилой и старческий возраст, избыточная масса тела, обездвиженность, предшествовавшие заболевания легких и сердечно-сосудистая недостаточность.

Выделяют две формы пневмонии — раннюю и позднюю. Ранняя пневмония развивается при наиболее тяжело протекающих формах неотложных состояний в течение первых 3 сут с момента заболевания, а поздняя — на протяжении второй-третьей недели.

Профилактика и терапиянаиболее адекватна при использовании следующего комплекса мероприятий:

• все перечисляемые ниже приемы и лекарства необходимо назначать всем больным с угнетением сознания до степени сопора и комы, а также с гипертермией непосредственно после поступления в стационар;

• купирование нарушений дыхания и гемодинамики в отделениях реанимации;

• непосредственно после поступления в стационар направить мокроту или содержимое трахеобронхиального дерева на исследование с целью определения антибиотикограммы;

• использование вибрирующих матрасов;

• регулярная аспирация электроотсосом содержимого ротоглотки и трахеобронхиального дерева;

• поворачивание больного со спины на левый и правый бок каждые 2—3 ч;

• вибрационный массаж грудной клетки 2—3 раза в день;

• больным без угнетения сознания — 5—6 раз в день надувание детских резиновых игрушек;

• назначение антибиотиков широкого спектра действия всем больным с угнетением сознания и/или гипертермией непосредственно после поступления;

• при необходимости назначение отхаркивающих и средств, разжижающих мокроту;

• категорически исключено назначение банок и горчичников. Выбор антибиотиков требует специального внимания. Результаты

определения чувствительности возбудителя пневмонии к определенным антибиотикам могут быть получены только спустя 1—2 сут и, кроме того, не всегда есть уверенность относительно истинного возбудителя.

Следовательно, экстренная антибактериальная терапия носит эмпирический характер. В этих условиях оправдано назначение пенициллина. Суточная доза в зависимости от тяжести и выраженности симптомов пневмонии —10—12 млн ЕД/сут в/м или в/в. При недостаточной эффективности пенициллина рекомендуется его сочетание в указанных выше дозах с препаратами других фармакологических групп:

1) пенициллин + этазол (назначается внутрь по 1 г 4-6 раз в сутки);

2) пенициллин + рифампицин (назначается в/в по 0,3—0,5 г в сутки за 2—3 введения).

Одновременно для профилактики кандидоза, вызываемого антибиотиками, назначается нистатин (внутрь по 500 000 ЕД 3—4 раза в день), а с целью повышения иммунной активности применяются тималин (вводится глубоко в/м по 5—15 мг/сут) или левамизол (назначается внутрь по 150 мг/сут). Концепция ступенчатой антибактериальной терапии предусматривает при стабилизации или регрессе пневмонии переход от парентерального введения препаратов к пероральному назначению.

Подробные сведения о препаратах выбора и их дозировках приведены С. М. Навашиным, А. Г. Чучалиным, Ю. Б. Белоусовым (1999).

При наиболее тяжело протекающих неотложных состояниях с резкими нарушениями дыхания пневмония может осложняться респираторным дистресс синдромом. При нем повышается проницаемость стенки альвеол, вследствие чего создаются условиях для отека легких и накопления жидкости во внесосудистых пространствах.

Респираторный дистресс синдром проявляется резкой одышкой. Физикальным исследованием этот синдром не выявляется, но при рентгенографии обнаруживается диффузная инфильтрация в периферических отделах легких при интактности основания легких. Такие изменения отличаются от изменений при неосложненном отеке легких — инфильтрации прикорневых зон. Для купирования респираторного дистресс синдрома рекомендуется назначение фуросемида.