Этот термин подчеркивает патогенетический механизм поражения спинного мозга, поскольку его компрессия всегда сопровождается нарушением кровоснабжения. Соотношение этих факторов может быть различным. На первое место выступает уточнение диагноза и решение вопроса о возможности и целесообразности хирургического лечения. К этой группе заболеваний относятся:

• острое сдавление верхнешейного отдела спинного мозга при патологических процессах в области CI—СП позвонков;

• острый пролапс межпозвонкового диска на шейном уровне;

• острый гнойный эпидурит;

• эпидуральная гематома;

• быстро прогрессирующие медуллярные поражения при заболеваниях грудного и поясничного отделов позвоночника;

• остро манифестирующие опухоли спинного мозга;

• острые дискогенные поясничные радикуломиелоишемии. Приводим описание клинических проявлений этих форм заболеваний.

Острое сдавление верхнешейного отдела спинного мозга -— быстрое развитие тетрапареза (тетраплегии), иногда с признаками поражения продолговатого мозга может возникать при манифестации патологических процессов в области верхних шейных позвонков. Первое место занимает туберкулезный спондилит с поражением и деструкцией структур I—II шейных позвонков. При этом на определенной стадии заболевания, даже при обычном движении, может наступить вывих в пораженных суставах с развитием компрессии спинного мозга.

Сходная клиническая картина может возникать при ревматическом поражении зубовидного отростка II шейного позвонка и его связочного аппарата. Зубовидный отросток, лишенный связи с телом II позвонка и суставной поверхностью вышележащего, смещается в сторону затылочного отверстия, сдавливает спереди зону перехода продолговатого мозга в спинной. Диагностика уточняется лучевыми методами исследования.

Единственным шансом при этих двух формах является экстренная де-компрессионная операция в сочетании со стабилизирующими мероприятиями. При транспортировке больного необходимо обеспечить иммобилизацию головы и шеи.

Острый пролапс межпозвонкового диска на шейном уровне— относительно редкий вид патологии, возникающий без воздействия механического фактора. При нем развивается как непосредственная компрессия спинного мозга, так и негативное воздействие на сосуды передней поверхности спинного мозга, обеспечивающие кровоснабжение передних двух третей его поперечника. Быстро развивается выраженный тетрапарез или тетраплегия с сохранением функций задних столбов спинного мозга (сохраняется суставно-мышечная чувствительность). Диагноз уточняется лучевыми методами. Лечение — хирургическое.

Острый гнойный эпидурит (эпидуральный абсцесс) обычно развивается вследствие гематогенного переноса инфекции из гнойных очагов на поверхности тела или внутренних органов. Может иметь место контактный путь, например при остеомиелите позвоночника. Иногда инфицирование эпидуральной клетчатки происходит во время диагностических или лечебных мероприятий (люмбальная пункция, длительная перидуральная анестезия), чаще из-за нарушения правил асептики или недоучета существующих противопоказаний.

Заболевание начинается с локальных болей, которые распространяются по ходу позвоночника. Повышается температура. Появляется напряжение паравертебральных мышц имышц брюшного пресса, сходное с симптомами «острого живота». Быстро нарастает слабость нижних конечностей. Нижний парапарез в течение нескольких часов может достичь степени вялой параплегии с нарушениями функций тазовых органов. В крови — воспалительные изменения.

Дифференциально-диагностическими признаками являются резкая локальная болезненность при перкуссии остистых отростков и иногда отечность в проекции эпидурального абсцесса, что не характерно для миелита. Обшеинфекционные проявления при последнем (лихорадка, озноб, воспалительные изменения крови) выражены слабее.

При люмбальной пункции может быть выявлено наличие «блока» субарахноидальных пространств; в СМЖ — умеренный цитоз и повышение содержания белка. Наличие сдавления дурального мешка и спинного мозга наиболее информативно подтверждается при МРТ.

Консервативная терапия эпидурального абсцесса антибиотиками не дает эффекта, так как не может ликвидировать компрессию спинного мозга. Единственным радикальным методом лечения является срочная (сразу после установления диагноза) операция с целью опорожнения и дренирования гнойного очага с орошением операционной раны антибиотиками.

Эпидуральная гематома по типу течения может напоминать эпидура-льный абсцесс, однако корешковый синдром и компрессия спинного мозга выражены менее резко, отсутствуют признаки воспаления. Эпидуральные гематомы обычно являются осложнением антикоагулянтной терапии или заболеваний крови (лейкозы, гемофилия).

Диагноз может базироваться на соответствующем анамнезе, неврологическом статусе, нарушениях проходимости ликворных пространств при люмбальной пункции. Попытки пункции эпидурального пространства с целью обнаружения гематомы малопродуктивны и чреваты осложнениями. Наиболее информативна для подтверждения диагноза МРТ.

Лечение эпидуральных гематом осуществляется хирургическими методами.

Быстро прогрессирующие медуллярные поражения при заболеваниях грудного и поясничного отделов позвоночника. Симптоматика довольно однотипна — на фоне локальных болей в области пораженной зоны позвоночника развивается картина экстрамедуллярного сдавления спинного мозга с восходящими расстройствами движений и чувствительности. Быстро присоединяются тазовые нарушения, а затем и трофические.

Причиной быстрого нарастания сдавления спинного мозга чаще являются патологические переломы позвонков при первичных как доброкачественных, типа гематом, так и злокачественных, типа сарком, опухолях. Сходная симптоматика может наблюдаться при метастатических опухолях, но они чаще сопровождаются еще более выраженным болевым синдромом. Редко аналогично протекает туберкулезный спондилит. Диагностика базируется на обще клинических и лучевых методах. Возможности лечебной тактики определяются нейрохирургом. Хирургическое лечение при злокачественных опухолях считается малоперспективным, однако некоторые авторы рекомендуют стабилизирующие операции, главным образом, с целью купирования болевого синдрома.

Остро манифестирующие опухоли спинного мозга. Первичные опухоли спинного мозга, как экстрамедуллярные (невриномы, менингеомы и др.), так интрамедуллярные, редко манифестируют острым развитием симптомов. Причиной их появления на фоне нерезко выраженной клинической симптоматики может быть кровоизлияние в опухоль, приводящее к увеличению ее объема и нарастанию неврологической симптоматики за счет увеличения компрессии инарушения дисциркуляции крови и ликвора.

Аналогичные факторы могут являться причиной резкого нарастания признаков поражения спинного мозга после диагностической люмбальной пункции с извлечением даже небольшого количества ликвора. При этом происходит дислокация подвижной опухоли (чаще невриномы) с усилением компрессии спинного мозга. В случае резкого нарастания сдавления спинного мозга после люмбальной пункции может быть рекомендовано срочное введение 10—15 мл изотонического раствора натрия хлорида с целью повысить давление ликвора ниже уровня сместившейся опухоли и тем самым уменьшить степень компрессии.

Изменить соотношение между опухолью, спинным мозгом и ликворными пространствами в просвете позвоночного канала могут также травма и физическое перенапряжение.

В постели больному придается положение с поднятой нижней половиной туловища. Синдром вклинения служит веским аргументом для проведения операции в срочном порядке.

Срочная диагностика на основании анализа динамики неврологической симптоматики, использования КТ или МРТ, при необходимости с контрастным усилением, — позволяет уточнить причину заболевания и выбрать оптимальную хирургическую тактику с учетом степени и времени манифестации процесса.

Специального внимания требуют синдромы компрессии спинного мозга, возникающие при так называемых «системных опухолях» — лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе, ретикулосаркоматозе. Принципиально ошибочно расценивать подобные поражения как метастазы и тем более удалять их хирургическими методами. Такая ошибочная точка зрения иногда высказывается и поэтому вопрос о тактике при «системных опухолях» рассматривается в данном разделе.

Симптомы нарушения функции на различных уровнях спинного мозга развиваются очень быстро (в течение нескольких часов или суток). Это объясняется формированием конгломератов патологических клеток (узлов) в эпидуральном и субарахноидальном пространствах позвоночного канала. Характер неврологических нарушений определяется уровнем поражения, а также степенью компрессии спинного мозга и сосудов. При несвоевременно начатой химиотерапии может наблюдаться постепенно формирующийся синдром поперечного перерыва проводимости спинного мозга или выявляются симптомы восходящего поражения.

Дифференциальная диагностика в связи с полиморфным характером симптомов трудна. Определяющее значение имеют анамнестические данные о ранее диагностированном опухолевом заболевании или обнаружении увеличенных лимфатических желез (опухолевых конгломератов) в различных участках тела. Поражение спинного мозга возникает в далеко зашедших (III или IV) стадиях заболевания, характеризующихся множественными очагами метастазирования.

При поражениях спинного мозга, вызываемых «системными опухолями», ведущее место отводится химиотерапии. С этой целью онкологи проводят лечение сочетанием эмбихина, винкристина, натулана и преднизолона. Однако эти препараты плохо проникают через гематоэнцефалический барьер и не позволяют достичь достаточного лечебного эффекта при поражении оболочек и подоболочечных пространств спинного мозга. В этих случаях наиболее эффективны эндолюмбальные введения метотрексата (по 15 мг 1 раз в неделю; разводится бидистиллированной водой), а также пероральный прием производного нитрозомочевины — ломустина (по 100 мг 2 раза в неделю). Оба препарата длительно циркулируют в ликворе в цитостатических дозах. Длительность лечения определяется клиническим эффектом. Эндолюмбальное введение метотрексата и назначение ломустина внутрь позволяют достичь даже при выраженном нарушении функций спинного мозга (параплегия в течение 2—3 нед) быстрого и полного регресса неврологической симптоматики. Эти же препараты эффективны при поражениях головного мозга, вызываемых «системными опухолями». Лучевая терапия при охарактеризованных формах заболеваний спинного мозга противопоказана во избежание необратимых лучевых поражений.

Острые дискогенные поясничные радикуломиелоишемии — наиболее распространенная группа синдромов, возникновение которых обусловлено особенностями кровоснабжения нижней половины спинного мозга и его корешков. Так, в 15—20% случаев артериальный приток к нижней половине спинного мозга обеспечивается сосудами, идущими с корешками LV и SI. А это как раз те корешки, которые в подавляющем большинстве случаев поражаются при дегенеративных изменениях последних двух межпозвонковых дисков. При этом при грыже диска или его секвестре происходит не только компрессия корешка, но и сопровождающего его сосуда, участвующего в кровоснабжении нижней половины той или иной зоны спинного мозга. Этому может сопутствовать развитие ряда клинических очерченных синдромов:

• ишемия поясничного утолщения;

• ишемия конуса и эпиконуса;

• ишемия конуса спинного мозга;

• ишемия сегментов эпиконуса;

• артериальная радикулоишемия.

Характеристика перечисленных синдромов представлена в табл. 55 по данным В. А. Шустина и А. И. Панюшкина (1985).

Таблица 55