Инфекция мочевыводящих путей должна быть предупреждена назначением уроантисептиков — ампициллина (в капсулах по 250—500 мг каждые 6 ч), невиграмона (в капсулах или таблетках по 0,5—1,0 г 4 раза в день — с осторожностью при выраженной почечной недостаточности), нитроксолина (в таблетках по 0,14 г 2 раза в день — с осторожностью при выраженной почечной недостаточности; при приеме нитроксолина моча окрашивается в шафраново-желтый цвет), нороксина (по 400 мг 2 раза в день), 5-НОК (в таблетках по 100 мг 4 раза в день — только при отсутствии олигурии). Больным, не могущим глотать, перечисленные таблетки и содержимое капсул размельчают и вводят через назогастральный зонд с 20—30 мл жидкости.

Кроме того, инфицирование мочевыводящих путей может быть предупреждено препаратами, назначаемыми для нормализации акта мочеиспускания у больных с недержанием мочи и задержкой мочеиспускания.

При недержании мочидля стимуляции контролируемого опорожнения мочевого пузыря используются: дриптан (в таблетках по 5 мг 2—3 раза в день; противопоказан при глаукоме), оксибутин (в таблетках по 5 мг 1—2 раза в день), иохимбин (в таблетках по 5-7 мг/сут под контролем АД, так как может вызывать артериальную гипотензию).

Помимо назначения лекарственных средств чрезвычайно важны гигиенические мероприятия — постель должна быть сухой, необходимо использовать памперсы. Кроме того, во избежание инфицирования мочевыводящих путей и мочевого пузыря 1—2 раза в сутки проводится кратковременная катетеризация для инстилляции пузыря антисептическими растворами. Длительная или постоянная катетеризация не показаны, так как могут способствовать инфицированию мочевыводящих путей.

При задержке мочикатетеризация мочевого пузыря с инстилляцией антисептических растворов проводится 3—4 раза в сутки. Из медикаментозных средств для усиления рефлекторной активности мочевого пузыря назначаются бетанехол (в таблетках по 10—15 мг каждые 8 ч) или фенок-сибензамин (в таблетках по 20—30 мг 3 раза в день).

Режим назначения перечисленных лекарств может варьировать в зависимости от результатов ежесуточного контроля за количеством введенной жидкости (выпитой + инфундированной) и диурезом (в норме равен 1200-1600 мл).

28.8 Артропатии и болевой синдром

Профилактика артропатии и купирование болевого синдрома необходимы в случаях, когда больные длительное время обездвижены, находясь на постельном режиме. Это относится в подавляющем большинстве случаев к перенесшим инсульт, а иногда острые поражения спинного мозга.

Артропатии возникают преимущественно в парализованных (паретичных) конечностях. Для предупреждения контрактур, формирующихся вследствие мышечной спастичности и ригидности, необходимы две категории мероприятий:

• лечение положением;

• медикаментозная терапия.

Лечение положением. Парализованную руку укладывают в положении экстензии и супинации; ногу сгибают в коленном суставе; стопе придают положение максимальной экстензии и фиксируют к гладкой поверхности. Лечебные мероприятия включают рано начатую лечебную физкультуру — пассивные, а затем по мере восстановления мышечной силы активные движения в суставах паретичной конечности. Такие движения следует проводить по 3—5 мин 4—5 раз в день.

Медикаментозная терапия. Из препаратов, обладающих миорелаксирующим действием, наиболее эффективны баклофен, мидокалм, а также сирдалуд (см. ниже),

• Баклофен в таблетках принимают во время еды; начальная доза 5 мг 3 раза в день с последующим повышением дозы каждые 3 дня на 5 мг 3 раза в день до достижения максимальной суточной дозы 60—75 мл. Баклофен противопоказан при судорожных припадках; иногда может вызывать головокружение и тошноту.

• Мидокалм может назначаться в драже по 50—150 мг 3 раза в день или в/м или в/в по 1 мл (100 мг препарата) 1—3 раза в день.

• Сирдалуд — см. ниже.

Болевой синдромчаще всего сопровождает артропатии. С целью купирования болей в области суставов (мышечно-тонического синдрома) наиболее эффективен сирдалуд. Могут назначаться различные анальгетики.

• Сирдалуд (тизанидин) обладает противоболевым действием и уменьшает мышечную спастичность. Назначается в таблетках по 2—4 мг 3 раза в день. При признаках почечной недостаточности необходимо контролировать печеночные пробы 1 раз в месяц.

• Анальгетики. Для купирования болей следует прибегать к назначению препаратов, не обладающих при длительном приеме побочными эффектами.

Из огромного числа широко рекламируемых даже в немедицинской прессе анальгетиков при болевых синдромах могут назначаться: при нерезких болях — только парацетамол и некоторые содержащие парацетамол комбинированные препараты, а при резких, упорных болях — трамадол.

• Парацетамол назначается по 2—4 г на прием с частотой, определяемой эффективностью препарата. Не следует использовать стандартной рекомендации — назначать парацетамол 2—4 раза в день. Из комбинированных препаратов, содержащих парацетамол показаны солпадеин (парацетамол + кодеин + кофеин), панадеин (парацетамол + кодеин), пана-дол-экстра (парацетамол + кофеин), кокодамол (парацетамол + кодеин). Длительное применение больших доз перечисленных препаратов может оказывать нефротоксическое и гепатотоксическое действие.

• Трамадол (трамал) обладает выраженным и длительным аналгезирующим эффектом при упорных, сильных болях. Может назначаться в/в медленно по 50—100 мг (1—2 ампулы) до 400 мл в сутки. В таких же дозировках может вводиться в/м и и/к. Внутрь назначается в капсулах по 50 мг — до 8 капсул в сутки или в форме трамалретард — по 1 таблетке 1 —2 раза в сутки. Может назначаться также в каплях — по 20 капель на прием (содержат 50 мг трамадола) с небольшим количеством воды до 8 раз в сутки или в виде ректальных свечей, содержащих по 100 мг, — по 1 свече до 4 раз в сутки. Трамадол иногда вызывает тошноту, головокружение, потливость, нерезкую артериальную гипертензию, которые обычно ликвидируются при уменьшении дозировок и частоты приема препарата.

Столь ограниченное число препаратов, пригодных для купирования болей, диктуется тем, что многие анальгетики обладают опасными побочными эффектами. Частое и, особенно, длительное назначение аспирина и содержащих аспирин комбинированных препаратов (седалгин, цитрамон, топамирин, аспирин-УПСА, аспирин-Зельтцер) противопоказано из-за ульцерогенного действия, (высок риск желудочно-кишечных кровотечений), опасности развития анемии, невозможности сочетать аспирин с антикоагулянтами, Бутадион не может использоваться, так как обладает ульцерогенным действием, способствует задержке жидкости в организме, вызывает анемию и агранулоцитоз. Ортофен (синонимы — диклофенак, вольтарен) противопоказан при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени и почек. Индометацин (синоним — метиндол) обладает выраженным ульцерогенным действием и часто вызывает геморрагические осложнения.

При таламических болях кроме трамадола назначаются амитриптилин (в драже или таблетках по 25 мг 1—3 раза в день, а при неэффективности перорального приема вводится глубоко в/м по 50-100 мг/сут в 2-4 приема) или натрия вальпроат (синонимы — ацедипрол, депакин, конвулекс) в начальной дозе 1-2 таблетки в день (0,3-0,6 г), которую затем повышают до 3—5 таблеток в день (0,9—1,5 г).

Таким образом, профилактика и лечение соматических осложнений являются важным компонентом терапии, уменьшающим частоту летальных исходов и способствующим улучшению качества жизни больных, перенесших неотложные состояния.

Осложнения, вследствие назначения некоторых лекарстввстречаются в практике лечения неотложных состояний редко. В подавляющем большинстве случаев они возникают из-за непредсказуемой индивидуальной непереносимости лекарств. В условиях отделений реанимации такие осложнения быстро ликвидируются.

Аффективно-эмоциональные нарушениявыявляются при наиболее тяжело протекающих неотложных состояниях, требующих длительного пребывания в стационаре и вызывающих последующую инвалидизацию. Чаще всего это имеет место после инсульта. Симптоматологическая структура таких нарушений соответствует астенической депрессии. Преобладают неуверенность в своем будущем и трудности социально-бытовой адаптации. Определяющее значение в таких случаях имеют индивидуализированная психотерапия и психокоррекция.

Литература:

Виленскип Б. С. Осложнения инсульта: профилактика и лечение. СПб.: Фолиант. 2000.

Гехт А. Б., Бурд Г. С, Селихова М. В. и соавт. Нарушения мышечного тонуса и их лечение сирдалудом у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта // Журн. Неврол. и психиатр. 1998. Т. 98, № 10. С. 22-29.

Давыдовский И. В. Общая патология человека. М.: 1969.

Дамулин И. В. Сирдалуд в неврологической практике // Неврол. журн. 1997. № 3. С. 45-51.

Инсульт. Практическое руководство по ведению больных. Ч. Варлоу и др. СПб.: 1998.

Малиновский Н. Н. Эмболия легочной артерии — не злой рок. Актовая речь ЦНХ РАМН. М.: 1997.

Мартынов Ю. С. и др. Пневмония при инсульте // Неврологический журн. 1998. № 3. С. 18-21.

Моисеев В. В. Тромбоэмболия легочной артерии: лечение и профилактика // Клинич. фармакология и терапия: 1999. № 8. С. 91-95.

Навашин С. М., Чучалин А. Г., Белоусов Ю. Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых // Клинич. Фармакология и терапия. 1999. № 8. С. 41-50.

Ноников В. Е. и др. Ступенчатая (step-down) антибактериальная терапия пневмоний: клинические и фармоэкономические аспекты // Клинич. фармакология и терапия. 1999. №8. С. 9-11.

Филатова Е. Г., Соловьева А. Д., Данилов А. Б. Лечение головной боли напряжения сирдалудом // Журн. Неврол. и психиатр. 1997. Т. 97, № 11. С. 36-38.

Яхно Н. /-/., Дамулин И. В., Черненко О. А. и др. Эффективность сирдалуда при лекарственной терапии боли в спине // Тер. Архив. 1994. Т. 66, № 10. С. 10-12.

Antiplatelet Trialists Collaboration-Ill: reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients // Br. Med. J. 1994. 308. P. 235-246.

Grades J. M., Nance P., Elovic E. et al. Traditional pharmacological treatments for spasticity. Part II: General and regional treatments // Muscle & Nerve. 1997. Vol. 6 (Suppl.). P. 92-120.

DromerickA., Reading M. Medical and neurological complications during inpatient stroke rehabilitation // Stroke 1994. V. 25. P. 181-188.

Kuijer P. e. a. Low-molecular-weight heparins: treatment of venous tromboembolism. Sasahara A., Loscalzo J. (eds.). Advences in therapeutic agents in trombosis and trombolysis. New York; M. Dekker Inc.: 1997. P. 129-147.

OppenheimerS., Hachinski V. Complications of acute stroke// Lancet. 1992. V. 39. P. 721-724.

Wagstaff A. J., Bryson H. M. Tizanidine. A review of its pharmacology, clinical efficacy and tolerability in the management of spasticity associated with cerebral and spinal disorders // Drugs. 1997. Vol. 53, № 3. P. 435-452.

Wells P. e. a. Graduated comression stockings in the prevention of venous thromboembolism. A meta-analysis // Arch. Inter. Med. 1994. 154. P. 67-72.