Наиболее часты различные виды ишемических поражений, часть из которых завершается медуллярным (спинномозговым) инсультом. Кровоизлияния в вещество спинного мозга (гематомиелия) или субарахноидальное пространство спинного мозга встречаются значительно реже.

К острым нарушениям кровообращения в спинном мозге относятся:

• острые миелоишемии (спинномозговой инсульт);

• субарахноидальные кровоизлияния при артериальных аневризмах и артерио-венозных мальформациях;

• гематомиелия, а также поражение нервной системы при экстра-вертебральных факторах;

• паравертебральные процессы;

• нарушения кровообращения спинного мозга при расслаивающихся аневризмах аорты;

• неврологические нарушения при тромбозах бифуркации аорты или общей подвздошной артерии.

Острые миелоишемии (спинномозговой инсульт).Большинство этих поражений является результатом сочетания атеросклеротических изменений в крупных проводящих артериальных стволах, питающих спинной мозг, и их компрессии при прохождении межпозвонковых отверстий на фоне дегенеративных изменений позвоночника. Поражение нижней половины спинного мозга описаны в предыдущем отделе — «Дискогенные поясничные радикуломиелоишемий».

Варианты ишемических спинномозговых расстройств в верхней половине спинного мозга, включая шейный отдел, зависят от анатомических особенностей кровоснабжения, степени окклюзии сосудов, состояния системного кровоснабжения, а также факторов, способствующих эмболии и тромбообразованию. Неврологические расстройства при этом довольно сходны. Следует обращать внимание на предвестники, которые могут предшествовать развитию спинномозгового инсульта — это эпизоды преходящих ишемических расстройств. К таким грозным предвестникам относятся:

• синдром «падающей капли» (drop attacs) — внезапное падение без утраты сознания — обычно при ходьбе;

• внезапно наступающий тетрапарез или тетраплегия с потерей сознания, длящийся несколько минут (синдром Унтерхарн-штейдта);

• миелогенная перемежающаяся хромота — как результат ишемизации спинного мозга, проявляющаяся при ходьбе в виде слабости и чувства онемения в ногах. При этом боли в икроножных мышцах отсутствуют, пульс на периферических сосудах стоп сохранен.

Характер патологического процесса устанавливается в результате исследования ликвора. Дифференциация от субарахноидальных кровоизлияний на основании мозга иногда весьма трудна. При церебральных симптомах показана каротидная или вертебральная ангиографии.

Синдром центромедуллярной артериипроявляется острым развитием сегментарной диссоциированной анестезии и нерезкого периферического пареза на том же уровне. Симптоматологически напоминает сирингомиелию.

Ишемический синдром бокового амиотрофического склероза развивается при ограниченном ишемическом поражении верхнего артериального бассейна спинного мозга.

Синдром артерий шейного утолщения(передняя шейная радикуломедуллярная артерия) — вялый или смешанный парез рук и спастический нижний парапарез, сопровождающийся сегментарными и проводниковыми расстройствами чувствительности, а также нарушениями функций тазовых органов. При острой ишемии в бассейне верхней дополнительной радикуломедуллярной артерии развиваются вялый парапарез (однако симптом Бабинского положителен), диссоциированная параанестезия с верхней границей на уровне DI—DII сегментов, задержка мочи.

Синдром артерии Адамкевича в острой стадии характеризуется вялой нижней параплегией, тотальной анестезией (с верхним уровнем в зоне DIV-LI) и нарушением функций тазовых органов.

Темп развития неврологической симптоматики при спинальных инсультах, в значительной степени, обусловлен характером факторов, де-компенсирующих хроническую сосудистую миелопатию. Наиболее быстро проявляются эмболии артерий спинного мозга и острая компрессия артериальных стволов в межпозвонковых промежутках.

Дифференциальная диагностика острых нарушений спинального кровообращения от быстро проявляющихся опухолей спинного мозга основывается на характерных симптомах прогрессирующей миелопатии, предшествующих спинальным инсультам и обычно не наблюдаемых при новообразованиях. Спиральные инсульты не сопровождаются признаками общеинфекционного процесса, которые обычно имеют место при эпидуральных гематомах; тип развития симптомов при последних обычно медленнее, чем при острых нарушениях спинального кровообращения. Пролабированию межпозвонковых дисков в грудном отделе позвоночника обычно предшествует болевой синдром, который крайне редко доминирует в клинической картине спинального инсульта. Симптомы последнего иногда напоминают синдром тромбоза бифуркации аорты.Лечение спинальных инсультов проводится по тем же принципам, что и инфарктов головного мозга. Назначение антикоагулянтов возможно при исключении патологических процессов иной природы.

Субарахноидальные кровоизлияния (спинальные)являются, как правило, результатом разрыва мелких аневризм (артерио-венозных мальформаций), в частности вследствие травм. В отдельных случаях они осложняют течение лейкозов, гемофилии или оказываются результатом передозировки антикоагулянтов. Спинальные субарахноидальные кровоизлияния провоцируются обычно резким физическим напряжением или травмой. Проявляются внезапно возникающей резкой болью в области позвоночника, на уровне, соответствующем разрыву сосудов. По мере увеличения объема излившейся крови присоединяются общемозговые, оболочечные симптомы. Нарушения функций спинного мозга и его корешков крайне вариабельны по характеру и выраженности.

При нарушении кровообращения в сосудах шейного утолщения (система передней спинальной артерии или приводящих корешковых артерий) развиваются вялый или смешанный парез рук, спастический нижний парапарез (параплегия), возникают проводниковые и сегментарные расстройства чувствительности, нарушается функция тазовых органов.

При нарушении кровоснабжения в грудном отделе (закупорка артерии) развиваются нижняя параплегия и расстройства чувствительности с уровня DI1-DXII.

Диагноз основывается на данных анамнеза (возможны эпизоды преходящих медуллярных расстройств), наличии крови в ликворе и сегментарных неврологических расстройств.

Подтвердить диагноз можно по данным МР-ангиографии, а при решении вопроса о хирургическом лечении, путем селективной ангиографии сосудов спинного мозга.

Труден дифференциальный диагноз с кровоизлияниями на основании мозга. При церебральных симптомах показана вертебральная или каротидная ангиография.

Гематомиелия— кровоизлияние в вещество спинного мозга, иногда в зону центрального канала. Причиной может быть травма или внезапное физическое перенапряжение. В основе могут быть аномалии развития сосудов. Болевой синдром обычно отсутствует. Клиническая картина может варьировать от зоны поражения спинного мозга по поперечнику — от сегментарных диссоциированных расстройств чувствительности с легкими парезами до резких проводниковых расстройств. Симптоматика напоминает сирингомиелию из-за поражения зоны центромедуллярной артерии.

Наиболее информативное подтверждение диагноза — МРТ-исследование с проведением поперечных «срезов», что позволяет выявить структурно-морфологические изменения вещества спинного мозга как по его длиннику, так и поперечнику.

Гематомиелия развивается, как и субарахноидальное кровоизлияние, вследствие внезапного сильного физического напряжения, а иногда проявляется вскоре после травм, не сопровождающихся в остром периоде какими-либо нарушениями функций. Кровотечение в центральный канал или вещество спинного мозга не сопровождается, как правило, резкими болями. Клиническая картина характеризуется парезами и диссоциированными нарушениями чувствительности на уровне, соответствующем возникшему кровоизлиянию. При обширных очагах гематомиелии могут развиваться проводниковые симптомы. Симптоматика напоминает сирингомиелию.

При кровоизлияниях в верхнешейном отделе опасность для жизни представляет распространение интрамедуллярных очагов кровоизлияния в верхнем направлении; при этом могут возникать нарушения дыхания (из-за пареза межреберных мышц и диафрагмы).

Дифференциальная диагностика проводится от интрамедуллярных опухолей и инфарктов. От опухолей гематомиелия отличается, как правило, быстрым темпом развития. При инсультах характер определяемых симптомов соответствует в топографическом отношении одному из охарактеризованных выше сосудистых бассейнов. В отличие от этого при гематомиелии наиболее характерны диссоциированные расстройства чувствительности, ограниченные определенными сегментами. Клиническая дифференциация часто представляет значительные трудности, и характер патологического процесса может быть установлен только путем селективной спинальной ангиографии.

Лечение гематомиелии такое же, как при субарахноидальном кровоизлиянии.

Причиной нарушения кровообращения спинного мозга могут быть и экстравертебральные факторы — т. е. процессы за пределами позвоночника.

Паравертебральные процессы — околопозвоночные опухоли (например, симпатобластомы) или увеличенные в размерах паравертебральные лимфоузлы при различных системных заболеваниях или метастазах. При локализации процессов на уровне грудного отдела может произойти компрессия приводящих сосудов спинного мозга (чаще артерии Адамкевича, уровень вхождения которой в позвоночный канал колеблется от Thll до ThX). Неврологическая картина соответствует степени нарушения кровотока, состоянию сосудов и компенсаторным возможностям кровотока.

Уточнению диагноза способствует анамнез, данные клинического обследования и лучевые методы диагностики.

Нарушения кровообращения спинного мозга при расслаивающихся аневризмах аорты возникают обычно в грудном отделе — нарушается кровоток в отходящей большой радикуломедуллярной артерии (чаще артерии Адамкевича). При этом развивается типичная картина инсульта спинного мозга. Пластические операции на аорте могут сохранить жизнь больному, однако регресс неврологической симптоматики обычно незначителен.

Неврологические нарушения при тромбозе бифуркации аорты и общей подвздошной артерии проявляются быстро возникающими и неуклонно нарастающими нарушениями функций нижних конечностей. Поэтому за первой помощью обращаются обычно к неврологам. Тромбоз (тромбоэмболия) бифуркации аорты или общей подвздошной артерии формируется обычно на фоне выраженных атеросклеротических поражений интимы ^сосудов, особенно в условиях замедления артериального кровотока. В ' основе процесса лежит прекращение кровотока в нижних конечностях с ишемизацией тканей, включая поясничное сплетение инервные стволы.

Начало заболевания проявляется парестезиями и болями. Кожа ног холодна на- ощупь, бледная, иногда с мраморностью окраски. Характерно выраженное уплотнение и увеличение объема мышц голеней и бедер. Пульсация сосудов нижних конечностей не определяется (начиная с бедренной артерии на уровне паховой складки). Движения в ногах сначала затрудняются, затем быстро исчезают. Коленные, ахилловы и подошвенные рефлексы не вызываются. Определяется восходящая анестезия до уровня паховых складок. Присоединяется расстройство функции тазовых органов. С момента появления первых субъективных симптомов до развития развернутой картины заболевания проходит 6—12 ч. При тромбозе одной общей подвздошной артерии симптоматика носит односторонний характер.

Раннее распознавание характера патологического процесса, подтвержденное инструментальными методами (дуплексное сканирование сосудов), позволяет установить распространенность тромба и степень облитерации сосуда, дает возможность выбрать рациональную лечебную тактику, в том числе обеспечить своевременное хирургическое лечение.

При описанной выше картине полной закупорки бифуркации аорты шанс на спасение жизни может дать только операция, проведенная не позднее 12—15 ч от начала заболевания.