Примечание.100,0 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната содержат 50 мэкв натрия.

Помимо указанных в табл. 51 мероприятий при необходимости проводится борьба с гипертермией.Ш.8А Транквилизаторы

Препараты этой группы — диазепам (сибазон, седуксен, реланиум, валиум), хлозепид (элениум, либриум, хлордиазепоксид), нозепам (оксазепам, тазепам), нитразепам (эуноктин, радедорм). Обладают нейротоксическим действием, обусловленным ослаблением процессов возбуждения подкорковых структур, торможением вставочных нейронов спинного мозга и таламуса (центральная миорелаксация). Всасываются в желудке и тонкой кишке, метаболизируются в печени, выводятся с мочой и калом. Летальная доза индивидуально вариабельна — 1—2 г. Большие дозы транквилизаторов чаще принимают с целью имитации суицида.

Клиническая картина.После периода оглушения, атаксии, сопровождающихся мейозом, возникают угнетение сознания, резкое ухудшение дыхания, мидриаз. Особенно опасны периоды апноэ, могущие заканчиваться остановкой дыхания, наблюдающейся при быстром внутривенном введении диазепама и его аналогов.

Диагностика основывается на результатах токсикологического исследования. Клинические проявления тяжелых форм интоксикации сходны с отравлениями снотворными.

Лечениеаналогично мероприятиям при отравлении снотворными.

Наркотики

К веществам этой группы относятся морфин, героин, кокаин, метамфетамин, фенциклидин, марихуана («лед»), эфедрон, применяемые с целью наркотического опьянения. Кодеин и дионин используются в медицинской практике в качестве анальгетиков.

Наркотики обладают резким нейротропным действием за счет угнетающего воздействия преимущественно на таламические структуры и лимбико-ретикулярный комплекс. Существенную роль играет блокада обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина в синаптические щели. Кроме этого, наркотики стимулируют опиатные рецепторы ЦНС, что приводит к болевой анестезии, угнетению дыхания и артериальной гипотензии.

Морфин, героин, кокаин, метамфетамин — наркотики из группы опиатов — вызывают сходные клинические проявления. Характерны миоз, гипертермия, артериальная гипертензия, угнетение дыхания, резкая аритмия, мышечная гипертония, галлюцинации; часто развиваются кома и эпилептические припадки.

Фенциклидин— синтетический наркотик, вызывающий нистагм, артериальную гипертензию и полиморфные психические нарушения — от галлюцинаторно-бредового синдрома с возбуждением до состояния кататонии. Часты эпилептические припадки.

Марихуана— психотропный алкалоид — вызывает эйфорию, спутанность сознания, а при приеме больших доз — интоксикационный психоз.

Диагностикаосновывается на обнаружении следов инъекций на передней поверхности предплечий и бедер, а также на оценке социального статуса пострадавшего и обстановки, в которой он обнаружен.

Лечение отравлений наркотиками из группы опиатов:

• Налоксон (налорфин) — специфический антагонист опиатов назначается при отравлениях всеми опиатами — вводится в/в по 0,4—0,8 мг (1—2 мл 0,5% раствора). При недостаточной эффективности может вводиться повторно с промежутками 20-40 мин. Общая суточная доза — не более 8 мл 0,5% раствора.

• При всех отравлениях наркотиками — даже при парентеральном использовании — повторное промывание желудка, форсированный диурез, гемосорбция.

• При отравлении кокаином — в/в введение галоперидола по 1 мл 0,5% раствора 2—3 раза в сутки.

• При отравлении метамфетамином — в/в медленное (!) введение 2—3 мг аминазина в 20 мл 5% раствора глюкозы или в/м 1 мл 0,5% раствора галоперидола 2-3 раза в сутки.

• Нарушения гемодинамики купируются средствами, ориентированными на конкретную ситуацию.

• При резких нарушениях дыхания — ИВЛ.

Эфедрон — смесь эфедрина с калия перманганатом. Часто употребляется вместо наркотиков. При приеме больших доз возникает полиморфная неврологическая симптоматика — пирамидная недостаточность, бульбарные и экстрапирамидные нарушения. Одновременно возникает артериальная гипотензия и брадикардия. В таких случаях показана дезинтоксикация.

Клофелин и азалептин

Клофелин (гемитон, катапрессан) — антигипертензивный препарат и азалептин — антидепрессант — в последнее время стали применяться в криминальных целях. Преступники добавляют эти препараты, обладающие даже в обычных дозах резким снотворным эффектом, в алкогольные напитки. Пострадавший впадает в кому, оказывается в беспомощном состоянии и подвергается ограблению.

По выходе из комы происшествие амнезируется. Наблюдаются сонливость, резкая слабость, нарушения зрения, миоз, гипотермия, брадикардия, брадипноэ, ортостатическая гипотензия, вплоть до коллапса.

Диагностика и дифференциальная диагностикаосновываются на данных анамнеза (выпивка в компании), особенностях клинической картины и результатах токсикологических исследований (отсутствие в крови изменений содержания глюкозы, отсутствие барбитуратов, этанола, наркотиков, других токсикантов).

Лечение:

• При отравлениях клофелином назначение антидотов: налоксон в/в по 0,4-0,8 мг (1-2 мл) или церукал в/в капельно по 40-60 мг (8-12 мл) на 400 мл 5% раствора глюкозы. При необходимости назначение этих препаратов повторяется.

• При коллапсе в/в вводится допамин со скоростью 15-20 мкг/(кг • мин) до стабилизации АД на минимально приемлемом уровне.

• Промывание желудка с энтеросорбцией активированным углем или другими адсорбентами вместе со слабительным (магния сульфат 30 г на прием).

• При необходимости гемосорбция или плазмаферез.

Хлорированные углеводороды

К этой категории относятся дихлорэтан и тетрахлорметан — бесцветные жидкости с ароматным запахом. Широко используются как растворитель масел, жиров, каучука, для чистки и обеззараживания одежды в быту и в производственных условиях. Чаще всего отравления возникают у мужчин, склонных к алкоголизму, при приеме внутрь с целью опьянения. Иногда указанные жидкости сочетаются с алкоголем, что вызывает наиболее тяжелые отравления. Прием внутрь даже 10-20 мл хлорированных углеводородов иногда вызывает отравления со смертельным исходом. Ингаляция указанных веществ значительно реже приводит к тяжелым отравлениям.

Основные пути поступления в организм — через пищеварительный тракт, дыхательные пути и кожные покровы. При пероральном поступлении дихлорэтана в желудке начинается быстрая резорбция, причем быстрое всасывание повышается при совместном приеме с алкоголем. Из крови токсические вещества поступают в мозг, печень, надпочечники, жировую ткань и фиксируются в клетках, богатых липидами. Продукты метаболизма дихлорэтана и тетрахлорметана (хлорэтанол, монохлоруксусная кислота, хлороформ) оказывают сильное повреждающее действие на клеточные мембраны и внутриклеточный обмен, вызывают лизис клеток. Прежде всего, цитотоксическое действие проявляется в печени. Повреждение клеточных мембран эпителия артерий приводит к развитию гиповолемии из-за перемещения жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство (экзотоксический шок).

Летальная доза при приеме внутрь — 15—20 мл. Токсическая концентрация в воздухе — 0,3-0,6 мг/м³ при вдыхании в течение 2-3 ч. Концентрация 1,25—2,75 мг/м³ при работе без противогаза является смертельной.

Клиническая картина.У большинства больных в течение первых 3 ч после приема относительно небольших количеств токсиканта появляются головокружение, шаткость походки, заторможенность, адинамия, или, наоборот, эйфория, психомоторное возбуждение, слуховые и зрительные галлюцинации. При приеме более 50 мл дихлорэтана в первые 3 ч может развиться коматозное состояние, при котором характерны мидриаз, ослабление фотореакции и корнеальных рефлексов, повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. В некоторых случаях коматозное состояние развивается в более поздние сроки после отравления или наблюдается так называемая «вторичная кома», т. е. после восстановления сознания у больных через несколько часов отмечается повторное развитие коматозного состояния на фоне токсического шока. Нарушения дыхания развиваются во всех случаях на фоне коматозного состояния и судорожного синдрома. Ведущее место занимают обтурационные и аспирационные нарушения дыхания, связанные с повышенной саливацией и бронхореей, аспирацией, западением языка. Возникают тахикардия, часто артериальная гипертензия или коллапс. Иногда развивается токсический шок. Одним из наиболее характерных проявлений отравления является токсическая дистрофия печени, характеризующаяся увеличением печени, болезненностью ее при пальпации, иктеричностью кожи и слизистых оболочек. Желудочно-кишечные расстройства — наиболее частые и ранние симптомы перорального отравления: тошнота, частая повторная рвота с примесью желчи, боли в эпигастрии, редко — хлопьевидный жидкий стул с характерным запахом дихлорэтана. Часто возникает гиперкоагуляция.

Диагностикаосновывается на анамнезе (контакт с растворителями, клеем), характерном сладковато-ароматном запахе изо рта и испражнений, наличии желудочно-кишечных расстройств и результатах токсикологического исследования крови и испражнений.

Лечение:

• Детоксикация — промывание желудка с последующим введением 150—250 мл вазелинового или касторового масла. При выраженной клинической симптоматике — гемосорбция 2—3 раза. Форсированный диурез не имеет самостоятельного значения и должен проводиться в сочетании с другими методами при нормальном уровне АД.

• Назначение антидотов: левомицетин гемисукцинат в/в 1 г в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида + 1 г в/м в 5 мл 0,5% раствора новокаина или перорально ацетилцистеин в начальной дозе 140 мг/кг.

• При резкой гиповолемии (коллапсе) и с целью дезинтоксикации — в/в реополиглюкин до 600 мл/сут; гемодез до 400 мл/сут; ацесоль — до 400 мл/сут; натрия тиосульфат по 20 мл 20% раствора, а также в/м унитиол по 5—10 мл и в/м витамин Е (токоферол) по 1-2 мл 3-4 раза в сутки.

• Для профилактики и лечения токсической коагулопатии при легком отравлении вводят гепарин по 2,5 тыс. ЕД п/к 4 раза в сутки 3—4 дня, а при тяжелых отравлениях по 20 000-40 000 тыс. ЕД/сут в/в в течение 2-3 сут. Рекомендуется также в/в введение антиферментных препаратов (контрикал, трасилол) в дозе 200 000-500 000 ЕД/сут.

• Гепатопротективная терапия — в/м введение витаминов В1, В6, В12; в/в введение 1% раствора глутаминовой кислоты и 1000—2000 мг/сут эссенциальных фосфолипидов.