Неясным остается вопрос о назначении кортикостероидных гормонов. Они уменьшают выраженность отека мозга и внутричерепную гипертензию, но, вместе с тем, снижая проницаемость гематоэнцефалического барьера, ограничивают проникновение через него антибиотиков. Исходя из этого, назначение кортикостероидов наиболее оправдано при резком отеке, верифицированном КТ или МРТ.

При обнаружении абсцесса необходим динамический КТ- или МРТ-контроль за его развитием. Если обнаруживается, что процесс инкапсулирован, должен решаться вопрос об экстренном оперативном вмешательстве — аспирации, дренировании или удалении абсцесса.

Операции являются единственной мерой радикальной помощи при абсцессе. При прорыве гноя в желудочковую систему или субарахноидальное пространство необходимы экстренные нейрохирургические вмешательства с целью возможной эвакуации гноя и предупреждения тампонады ликворопроводящих путей и острой окклюзионной гидроцефалии. Однако следует учитывать, что к операциям нельзя прибегать на стадии энцефалита, при множественных абсцессах и глубоком, недоступном для удаления расположении абсцессов. В таких случаях приходится продолжать антибактериальную терапию.

Одновременно с лечением абсцесса необходима санация первичных очагов инфекции.

Прогноз обусловлен многими факторами. Он неблагоприятен при поздней диагностике, особенно в случаях прорыва абсцесса, при запоздалом назначении лечения, невозможности выявить первичный очаг инфекции, при сопутствующей соматической патологии, а также в случаях, когда операция технически невыполнима или проводится при крайней тяжести состояния.

Эпидуральный абсцесс

Патологический процесс характеризуется скоплением гноя в пространстве между надкостницей черепа и твердой мозговой оболочкой. Инфицирование происходит гематогенным путем (через вены) заноса патогенных бактерий в эпидуральное пространство при синуситах, отите, мастоидите, сфеноидите, травмах черепа и после оперативных вмешательств.

Клиническая картина. Обычно при острых или хронических воспалительных заболеваниях ЛОР-органов или вскоре после черепной травмы остро или постепенно выявляются боли и болезненность при пальпации, преимущественно в лобно-височной и теменной областях, повышение температуры, рвота. Вскоре к ним присоединяются менингеальные симптомы, угнетение сознания, поражения глазодвигательных нервов, другие очаговые симптомы, топически соответствующие «масляному пятну». Характерны эпилептические припадки.

Диагностика.Необходимы краниография для исключения травматического повреждения или остеомиелита костей черепа, прицельное рентгенологическое и клиническое обследование для исключения или подтверждения синусита, отита или мастоидита. При эхоэнцефалографии изменения обычно не обнаруживаются, КТ и МРТ в режиме Т2 выявляют гиперинтенсивные зоны в эпидуральном пространстве, что является наиболее достоверным признаком, подтверждающим диагноз. Кроме того, эти методы нейровизуализации позволяют отличить эпидуральный абсцесс от эпидуральной гематомы — в частности, при последней степень гиперинтенсивности более значительна, чем при эпидуральном абсцессе. Результаты КТ и МРТ позволяют также исключить внутримозговые патологические процессы — опухоли, инфаркты, кровоизлияния. СМЖ обычно нормальна, но иногда обнаруживаются незначительный плеоцитоз и повышенное содержание белка. В крови — резкий лейкоцитоз; СОЭ увеличена.

Лечение. Назначение антибиотиков не приводит к ликвидации эпидурального абсцесса, так как они практически не проникают в эпидуральное пространство или накапливаются в нем в минимальной концентрации. Антибиотики, в определенной мере, купируют воспалительные процессы в ЛОР-органах и вместе с тем «смазывают» симптоматику, непосредственно обусловленную эпидуральным абсцессом. Единственный радикальный метод — оперативное вмешательство с целью дренирования абсцесса с последующим введением в эпидуральное пространство антибиотиков. Путем операции, кроме того, удается предотвратить проникновение микроорганизмов через вены и эмиссарии, перфорирующие твердую мозговую оболочку, в субдуральное пространство и тем самым избежать развития субдуральной эмпиемы.

Субдуральная эмпиема

Этим термином обозначается гнойный процесс в субдуральном пространстве, т. е. между внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки и арахноидальной. Этот патологический процесс иногда именуется «субдуральным выпотом», но такой термин не характеризует гнойного характера процесса. Субдуральная эмпиема может формироваться:

• контактным путем при проникновении гноя через эмиссарии и вены из эпидурального пространства;

• контактным или гематогенным путем при гнойных процессах в придаточных пазухах носа, отите, мастоидите;

• в качестве осложнения гнойного менингита;

• гематогенным путем из экстракраниальных очагов гнойной инфекции.

В субдуральном пространстве может накапливаться до 200 мл гноя, что приводит к развитию септического тромбофлебита или/и тромбоза синусов твердой мозговой оболочки.

Клиническая картина.Неврологическая симптоматика выявляется на фоне текущего или затухающего гнойного синусита, отита, мастоидита, и иногда вскоре после травмы черепа. Из-за нарастающей компрессии мозга вначале появляются локальная головная боль, субфебрилитет, рвота. Как правило, спустя 1—2 сут присоединяются очаговые симптомы, указывающие на локализацию патологического процесса, а также судороги — чаще фокальные.

Характерно прогрессирование очаговых симптомов по типу «масляного пятна» — топическая характеристика появляющихся нарушений не соответствует зонам, васкуляризуемым из определенного сосудистого бассейна. Присоединяется постепенно нарастающее угнетение сознания. Температура повышена, иногда гектического типа. Оболочечные симптомы обнаруживаются непостоянно. Может выявляться отек сосков зрительных нервов, нередко более выраженный на стороне субдуральной эмпиемы. В крови — изменения, характерные для гнойного процесса.

Диагностика.Необходимы краниография для исключения травматических повреждений или остеомиелита костей черепа, а также прицельное рентгенологическое и клиническое обследование для исключения или подтверждения синусита, отита или мастоидита. При скоплении в субдуральном пространстве большого количества гноя эхоэнцефалоскопия иногда выявляет смещение М-эха. В СМЖ — нерезкие воспалительные изменения.

Наиболее информативные методы диагностики — КТ и МРТ в режиме Т2, позволяющие определить локализацию, объем и распространенность скопления гноя в эпидуральном пространстве в виде зон гиперинтенсивности. Кроме того, помимо скопления гноя в эпидуральном пространстве удается выявить мелкие интрапаренхиматозные абсцессы и инфаркты.

Лечение— только хирургическое. Если экстренное хирургическое вмешательство по каким-либо причинам невыполнимо, до его осуществления назначаются антибиотики (см. раздел 12.1.1).

В заключение следует подчеркнуть, что в этом разделе охарактеризованы только наиболее тяжелые формы острых воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек, при которых возникает необходимость в экстренной диагностике, дифференциации от других неотложных состояний и неотложной терапии.

Литература:

Аверочкин А. И., Мозоловский Ю. В., Штульман Д. Р. Поражения нервной системы при боррелиозе. Болезни нервной системы: Руководство для врачей. Т. 1 / Под ред. Н. Н. Яхно и Д. Р. Штульмана. 2-е изд. перераб. и доп. М.: Медицина, 2001. 522 с.

Азбука СПИДа: Пер. с англ. / Под ред. М. Адлера М.: Мир, 1991.

Амчеславский В. Г. и др. Мультимодальный не инвазивный церебральный мониторинг при критических состояниях // Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения. Орел, 1997. С. 168-171.

Антибактериальная терапия: Практическое руководство / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белобородова, С. Н. Козлова. М., 2000.

Бетти Г. Менингококковые инфекции // В кн. Внутренние болезни. Книга 3: Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунфельда и др. М., 1993. С. 274-280.

Биепо А. Стрептококковые инфекции // В кн. Внутренние болезни. Книга 3: Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунфельда и др. М., 1993. С. 206-211.

Буров Н. Е. Интенсивная терапия гипертермических реакций // Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения. Орел, 1997. С. 171-178.

Вепнер Г., Левит Л. Неврология / Перд. с англ. М., 1998.

Верещагин Н. В., Брагина Л. К., Вавилов С. Б., Левина Г. Я. Компьютерная томография мозга. М., 1986.

Интенсивная терапия: Пер. с англ. / Под ред. А. И. Мартынова. М., 1998.

Карлов В. А. Терапия нервных болезней. М., 1996.

Карлов В. А. Неврология. Руководство для врачей. М., 2001.

Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней / Под ред. Ю. В. Лобзина СПб., 2001.

Корниенко В. А., Пронин С. Н. Нейровизуализационные методы исследования // Болезни нервной системы / Руководство для врачей // Т. 1 / Под ред. Н. Н. Яхно и Д. Р. Штульмана. 2-е изд. перераб. и доп. М.: Медицина, 2001. С. 26-55.

Лобзин Ю. В., Пилипенко В. В., Громыко Ю. Н. Менингиты и энцефалиты. СПб., 2003.

Локсли Р. Стафилококковые инфекции // В кн. Внутренние болезни. Книга 3: Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунфельда и др. М., 1993. С. 193-206.

Мельничук П. В., Штульман Д. Р. Инфекционные и паразитарные заболевания нервной системы // Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Т. 1 / Под ред. Н. Н. Яхно и Д. Р. Штульмана. 2-е изд. перераб. и доп. М.: Медицина, 2001. С. 303-327.МельничукП. В., Штульман Д. Р. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции / Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Т. 1 / Под ред. Н. Н. Яхно и Д. Р. Штульмана. 2-е изд. перераб. и дополн. М.: Медицина, 2001. С. 399-409.

Михайленко А. А., Осетров Б. А., Головкин В. И. Нейроспид. СПб., 1993.

Михайленко А. А. Клинический практикум по неврологии. СПб.: Фолиант, 2001.

Наточин Ю. В., Немцов В. И., Эммануэль В. Л. Биохимия крови и диагностика. СПб., 1993

Неврология / Под ред. М. Самуэлса. М., 1997.

Одинак М. М. Эхоэнцефалография //А. А. Михайленко. Клинический практикум по неврологии. СПб.: Фолиант, 2001. С. 400-403.

Остриан Р, Пневмококковые инфекции // В кн. Внутренние болезни. Книга 3: Пер с англ / Под ред. Е. Браунфельда и др. М., 1993. С. 184-193.

Протас И. И. Герпетический энцефалит. М., 2000.

Рахманова А. Г. Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях // Руководство для врачей скорой медицинской помощи / Под ред. В. А. Михайловича и А Г Мирошниченко. 3,е изд. перераб. и доп. СПб.. 2001. С. 499-523.

Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю. В. Лобзина. СПб., 2000.

Фармакология неотложных состояний / Сусла Г., Мазур Г., Купиньон Р. и др // Перевод с англ. Э. Э. Звартау. М., 1999.

Черемисин В. М., Труфанов Г. Е. Лучевые методы исследования // Михайленко А А Клинический практикум по неврологии. СПб., 2001. С. 313-364.

Штульман Д. Р., Левин О. С. Нервные болезни. М., 2000.

Яковлев С. В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. М., 1997. Adams R., Victor M., Ropper A. Principles of Neurology. Me. Crav Hill: 6-t Ed. 1997

Goldblatt D., Yoyht R. Central Nervous System Infections // Seminars in Neurology Vol 12

№ 3. Thieme Medical Publishers Inc., New-York-Stuttgart, 1992. Hacke W Hanley D., Einhaup. K., Diringer M. Neurocritical Care. Berlin-Heidelberg-New-York.

HainesD. Fundamental Neuroscience. New-York-Edinburgh., 1997.

Kirkpatrick P., Czosnyka M., Pickard Y. Multimodal monitoring in neurointensive care Y Neurol

Neurosurg Psychiatry. 1996. № 60. P. 131-136. Koskiniemi M., Piiparinen H., Mannonen L e. a. Herpes encephalitis is a disease of middle aged

and elderly people. Y. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1996. № 60. P. 174-178 Patten Y. Neurological Differential Diagnosis. 2-nd ed. Springer, 1996.

Pinto A. AIDS and Cerebral Disease // Stroke. 1996. № 3. P. 538-543. '

Poeck K., Hacke W. Neurologie. 10-th Ausg. Springer, 1998. Startor K. Neuroradiologie. Stuttgarrt, 1996. '

_f. Stohz M., Brandt Т., Einahaupl K. Neurologische Syndrome in der Intensivmedizin 2 Aufl Stuttgart-Berlin-Koln, 1998. '

Wijdicks E. Neurology of Critical Illness. Philadelphia, Davis Company, 1995. '^!

Wijdicks E. The clinical Practice of Critical Care Neurology. Lippincott-Raven. N -Y 1997 WijdikksE_Selected Tables and Figures from The Clinical Practice of clinical care Neurology, 1997