К этой группе относятся атропин и атропинсодержащие препараты (скополамин, аэрон, циклодол, таблетки с экстрактом красавки и др.), а также антигистаминные препараты — димедрол, тавегил, супрастин, диазолин, пипольфен. Общность их фармакологического действия характеризуется генерализованным холинолитическим эффектом. Токсические дозы атропина и атропинсодержащих препаратов варьируют от 10 до 500 мг, антигистаминных препаратов — от 2 до 400 мг. Токсическое действие усиливается у лиц с заболеваниями печени и почек, а также у пожилых и стариков.

Отравления могут возникать при случайной передозировке лекарств, а иногда при умышленном приеме больших доз, особенно вместе с алкоголем, нейролептиками и транквилизаторами с целью суицида.

Клиническая картина.Сухость и гиперемия кожи и слизистых оболочек, светобоязнь, дизартрия, резкое расширение зрачков, психомоторное возбуждение. Постепенно присоединяются резкая тахикардия, повышение АД. При отравлении атропином характерны психоз с делирием, дезориентировкой, галлюцинациями с последующим резким угнетением сознания, на фоне которого развиваются коллапс и нарушения дыхания (вплоть до апноэ). Могут возникать эпилептические припадки.

Лечение:

• Промывание желудка после купирования делирия. В жидкость для промывания добавляют сорбенты.

• Купирование нарушений дыхания и кровообращения.

• После нормализации АД — форсированный диурез.

• При отсутствии возбуждения и угнетении сознания — антидотная терапия: подкожно 1 мл 0,05% раствора прозерина повторно или подкожно 1 мл 0,005% раствора физостигмина.

• Делирий купируется антидотной терапией: в/в 4—8 мл 0,5% раствора галантамина (нивалина) до купирования делирия или в/м однократно 1—2 мл 0,1% раствора аминостигмина.

• При возбуждении — диазепам (сибазон, реланиум) в/в по 10 мг; промедол 2% — 1 мл в/м. При неэффективности допустимо применение барбитуратов — натрия тиопентал 1—2% раствор в/в 20—30 мл (в зависимости от массы тела больного) с последующим инфузионным введением до стойкого купирования психомоторного возбуждения.

• При резкой гипертермии — в/в или в/м введение аспизола по 0,5—1,0 г или в/в введение дантролена — начиная с 2,5 мг/кг, постепенно увеличивая дозу до купирования гипертермии (общая доза 10 мг/кг); при этом используется специальный растворитель. Растворы глюкозы и натрия хлорида применять нельзя. Физические методы — охлаждение организма (пузыри со льдом на голову и области проекции крупных сосудов).

Введение аминазина и других нейролептиков противопоказано.

Психотропные препараты

Психостимуляторы

К этой группе относятся амфетамины: фенамин, Ева, Адам, экстази, риталин. Могут вызывать отравления даже при низких дозах — 1 мг/кг. Психостимулирующее действие обусловлено активацией дофамина, серотонина и норадреналина в структурах ЦНС.

Клиническая картина.Эйфория, аффективное поведение, галлюцинации, гипертермия, артериальная гипертензия (систолическое АД 180 мм рт. ст. и выше), резкая тахикардия, аритмия, мидриаз при тяжелой интоксикации сопровождаются угнетением сознания и эпилептическими припадками.

Диагностикаосновывается на результатах токсикологического исследования крови. Иногда помогает обнаружение соответствующих лекарств в помещении, где обнаружен пострадавший.

Лечение:

• Промывание желудка; форсированный диурез.

• Меры по нормализации дыхания.

• Для купирования возбуждения и эпилептических припадков — в/в диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) по 2—4 мл до наступления эффекта.

• При резкой артериальной гипертензии — нитроглицерин по 1—2 таблетки под язык или коринфар в таблетках или каплях. Традиционные антигипертензивные средства (клофелин, обзидан, пентамин) из-за специфического действия амфетаминов противопоказаны, так как утяжеляют состояние больных.

• При резкой гипертермии — в/в или в/м введение аспизола по 0,5—1,0 г или в/в введение дантролена — начиная с 2,5 мг/кг, постепенно увеличивая дозу до купирования гипертермии (общая доза 10 мг/кг). Используется специальный растворитель; растворы глюкозы и натрия хлорида применять нельзя.

Нейролептики

Производные фенотиазина — аминазин, пропазин, френолон, нозинан, трифтазин, модитен, мажептил, меллерил, тиреодазин, хлорпротиксен и галоперидол — производное бутирофенона. Все эти препараты угнетают дофаминовые рецепторы лимбико-ретикулярного комплекса и снижают проницаемость пресинаптических мембран, нарушая высвобождение катехоламинов и их возврат в нейрональные структуры.

Из-за широкого распространения нейролептиков в психиатрической практике отравления ими наблюдаются, как правило, вследствие умышленной или случайной передозировки указанных лекарств психически больными. Известны случаи комбинированных отравлений нейролептиками и алкоголем или снотворными с суицидальной целью и психически здоровых лиц. В подобных случаях отравления протекают особенно тяжело, так как действие перечисленных веществ потенцируется. Дозы нейролептиков, вызывающие отравления, весьма различны — от 10 до 100 мг аминазина на 1 кг массы тела.

Клиническая картина.Отравления легкой и средней степени тяжести протекают с головокружением, сонливостью, адинамией. При тяжелых отравлениях возникает делирий; зрачки сужены. Затем наступает угнетение сознания вплоть до комы. Развиваются гипертермия, угнетение дыхания. Характерны мышечные дистонии (окулогирные кризы, опистотонус и рано появляющиеся симптомы паркинсонизма). Опасный симптом — аритмия вследствие внутрижелудочковой блокады, сопровождающаяся снижением АД.

Диагностикаосновывается на оценке ситуации (сведения о психическом заболевании; обнаружение соответствующих лекарств в помещении, где находится пострадавший), результатах токсикологического исследования крови и мочи, а также на характерных изменениях ЭКГ — расширение комплекса QRS более 12 с.

Лечение:

• Резкая артериальная гипотензия купируется в/в введением 200—400 мл реополиглюкина, а при неэффективности — к реополиглюкину добавляют 2—6 мг норадреналина под строгим контролем АД.

• Промывание желудка.

• При расширении комплекса QRSболее 0,12 с в/в назначается натрия гидрокарбонат из расчета 1—2 мэкв/кг массы тела (3% раствор натрия гидрокарбоната содержит 38 мэкв НСОз в 100 мл; 4% — 47,9 мэкв НСОз в 100 мл; 5% — 59,5 мэкв НСО₃ в 100 мл). Таким образом, больному с массой тела 50 кг следует ввести 131 мл (из расчета 1 мэкв) или 262 мл (из расчета 2 мэкв) 3% раствора натрия гидрокарбоната в/в под контролем ЭКГ.

• Экстрапирамидные нарушения купируются циклодолом (по 1—4 мг внутрь), или тремблексом (по 1 мл в/в в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида), или рибоксином (до 50 мл 5% раствора в/в). Дополнительно назначают в/в диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) по 20 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.

• При делирии — галантамин (нивалин) 4—8 мл 0,5% в/в (до купирования делирия) или аминостигмин 1—2 мл 0,1% раствора в/м однократно. Если комплекс QRS шире 0,12 с, аминостигмин не вводят.

Антидепрессанты

К этим препаратам относятся препараты различных классов. Ниаламид — ингибитор монооксидазы (МАО) необратимого действия; пиразидол, тетриндол, инказан, бефол, моклобемид — обратимые ингибиторы МАО; имипрамин, мелипрамин, кломипрамин, амитриптилин, азафен, фторацизин, тразодон, флуоксетин, сертралин, сиднофен — ингибиторы нейронального захвата.

Основные фармакологические эффекты антидепрессантов сводятся к блокированию транспортных систем обратного захвата норадреналина и серотонина в пресинаптических мембранах головного мозга, а также к избирательной блокаде переносчиков норадреналина или серотонина на пресинаптическую мембрану. Антидепрессанты обладают выраженным кардиотоксическим действием, вызывают гипертермию, нарушения гемодинамики и гиперкоагуляцию.

Отравления чаще являются следствием приема больших доз упомянутых лекарств с целью суицида больными, находящимися в состоянии депрессии.

Клиническая картинахарактеризуется изменениями сознания, судорожным синдромом, а также нарушениями функций сердечно-сосудистой системы. Изменения сознания проявляются делирием, галлюцинациями; при этом наблюдается мидриаз. Как правило, затем развивается кома, часто сочетающаяся с парезом кишечника. Этому сопутствуют суправентрикулярная тахикардия, уменьшение сердечного выброса и артериальная гипотензия. При развитии гипертермии АД повышается. Судороги могут быть фокальными или генерализованными.

Основные критерии тяжести отравления — концентрация препарата в крови более 1 мг/л и расширение комплекса QRSна ЭКГ более 0,12 с.

Диагностикаосновывается на результатах токсикологического исследования и выявлении типичных изменений ЭКГ — увеличение комплекса QRSболее 0,12 с.

Лечение проводится в соответствии с алгоритмом, предложенным И. В. Марковой и В. В. Афанасьевым в 1998 г. (табл. 51).

Таблица 51