Абсцесс — ограниченное нагноение определенного участка мозга. Может вызываться самыми различными возбудителями — бактериями, грибами, токсоплазмами, но в 30—40% установить природу возбудителя не удается, что создает серьезные трудности при выборе этиотропной терапии. Путями проникновения инфекции в мозг могут быть:

• контактный — при гнойном отите, мастоидите, сфеноидите, синусите, повреждениях костей черепа вследствие травм или остеомиелита, а также после краниотомии без закрытия костного дефекта;

• гематогенный — при гнойных очагах в легких, септическом эндокардите, эмпиеме плевры, бронхоэктазах, остеомиелите трубчатых костей, а также при гнойных очагах иной локализации. При гематогенном заносе инфекции характерно формирование множественных мелких абсцессов в мозге;

• ретроградный — через венозную систему при септическом тромбозе мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки или гнойной инфекции мягких тканей лица или волосистой части головы.

Чаще всего абсцессы формируются в плохо васкуляризируемых зонах мозга — на границе белого и серого вещества.

Проникновение возбудителя в мозг вначале вызывает локальный энцефалит (церебрит) с перифокальным отеком. Впоследствии вокруг подвергшегося гнойному расплавлению центра очага формируется фиброзная капсула. По периферии капсулы образуется зона отека и инфильтрации мононуклеарами. В зависимости от плотности этой зоны и степени активизации глии происходит или затухание воспалительного процесса (инкапсуляция), или распространение энцефалита по направлению к стенкам бокового желудочка или к субарахноидальному пространству по поверхности полушарий с последующим прорывом абсцесса.

Клиническая картина. Прорыв абсцесса проявляется неотложным состоянием, которое может протекать в нескольких вариантах:

• Прорыв абсцесса в боковой желудочек с развитием острого вентрикулита. При этом внезапно возникают резчайшая головная боль, рвота, покраснение лица, тахикардия, тахипноэ, потливость, расширение зрачков, двигательное возбуждение, резко выраженные оболочечный синдром и очаговая симптоматика, топически соответствующая «масляному пятну». Оглушение быстро сменяется сопором, затем комой. Типичны клоникотонические судороги. В крови — выраженный лейкоцитоз. СМЖ носит гнойный характер.

• Прорыв абсцесса в субарахноидальное пространство проявляется быстрым развитием резко выраженных менингеальных симптомов и не сопровождается, как правило, одновременным появлением выраженной очаговой симптоматики. СМЖ носит гнойный характер.

При течении абсцесса в форме быстро прогрессирующего энцефалита появляются общеинфекционные симптомы, субфебрильная температура, судорожные припадки, рвота, нарастание очаговой симптоматики соответственно зоне поражения. В крови и СМЖ выявляются умеренные воспалительные изменения.

Хронический или «псевдотуморозный» тип течения характерен обычно для плотно инкапсулированного абсцесса. Протекает как медленно прогрессирующий объемный процесс с очаговой симптоматикой, гипертензионным синдромом, фокальными или генерализованными судорожными припадками. Острые проявления с быстрым нарастанием дислокационного синдрома возникают чаще всего после серии судорожных припадков. При абсцессах мозжечка наблюдаются признаки нарастающей окклюзионной гидроцефалии, очаговые мозжечковые симптомы.

Диагностика. Тщательный анализ обстоятельств заболевания иногда дает возможность выявить, что перед развитием катастрофического ухудшения состояния имелись те или иные продромальные явления в форме головных болей, рвоты, изменения походки, головокружения, вялости, недомогания, иногда изменений поведения. В ряде случаев удается установить, что больной незадолго до резкого ухудшения состояния перенес «простудное заболевание», а в прошлом имелись гнойные заболевания легких, околоносовых пазух, отит, эндокардит, травмы черепа. Однако из-за крайней тяжести состояния больного такие сведения могут быть получены далеко не во всех случаях.

Чрезвычайно важно тщательное, всестороннее обследование с целью выявления и возможной санации первичного гнойного очага.

При детальной краниографии удается подтвердить или отвергнуть предположение о переломе или остеомиелите костей черепа, а также хроническом поражении придаточных пазух носа, среднего и внутреннего уха, сосцевидных отростков в качестве источника гнойного инфицирования мозга. Рентгенологическое исследование легких подтверждает или исключает гематогенную природу абсцесса. Путем проведения соответствующих исследований необходимо исключить или подтвердить септический эндокардит, а также остеомиелит трубчатых костей.

При эхоэнцефалоскопии обнаруживается смещение М-эха и появление отраженных сигналов — т. е. только наличие объемного процесса в мозге без расшифровки его причины.

Дифференциальная диагностика остро манифестирующего абсцесса мозга от других неотложных состояний только на основании клинических данных возможна лишь в отдельных случаях.

Прорыв абсцесса в желудочковую систему отличается от опухоли мозга, ишемического инсульта, посттравматических внутримозговых гематом и менингоэнцефалита катастрофически быстрым развитием резко выраженных очаговых симптомов. Прорыв в субарахноидальное пространство манифестирует быстрым появлением резко выраженного менингеального синдрома, не наблюдаемого при менингоэнцефалите, опухоли мозга, ишемическом инсульте и посттравматических гематомах. Клиническая дифференциация несформировавшегося абсцесса от менингоэнцефалита крайне трудна. Это же касается возможностей отличить инкапсулированный абсцесс от опухоли мозга. Также весьма сложно дифференцировать острую манифестацию абсцесса от быстро развивающегося внутриполушарного нетравматического кровоизлияния.

Приведенные данные, касающиеся затруднений клинической дифференциации абсцессов от других форм неотложных состояний, диктуют категорическую необходимость при малейших подозрениях на абсцесс мозга стационировать больных в многопрофильные больницы, оснащенные КТ или МРТ и имеющие в своем составе нейрохирургические отделения.

Единственными, настоятельно необходимыми методами, надежно верифицирующими наличие абсцесса, являются КТ и МРТ. Эти методы, выявляют абсцессы в 100% случаев и позволяют дифференцировать их от других патологических процессов. МРТ раньше КТ дает возможность определять локализацию и стадии формирования абсцесса, а главное диагностировать прорыв гноя в желудочковую систему или субарахноидальное пространство. Гной при КТ и МРТ в режиме Т2 представляется более интенсивным, чем СМЖ. Кроме того, КТ и МРТ в режиме Т2 обнаруживают мелкие «сателлитные» абсцессы и микрогеморрагии. Результаты МРТ и КТ являются решающими для выбора терапевтической тактики. Стандартная ангиография намного менее информативна и противопоказана во избежание возможного инфицирования отделов мозга, расположенных дистальнее зоны абсцесса.

Люмбальная пункция может проводиться в исключительных случаях, при невозможности КТ- или МРТ-исследования. Извлечение СМЖ опасно, так как сопутствующий развитию абсцесса отек мозга создает угрозу дислокации и вклинения, в первую очередь верхнего (в вырезку мозжечкового намета), а в ряде случаев и нижнего (в большое затылочное отверстие). Если все же нельзя обойтись без диагностической пункции, то она должна быть проведена после предварительного исключения отека сосков зрительных нервов и с крайней осторожностью. Перед пункцией проводится дегидратация. Больной должен находиться на боку, с приподнятым тазом и опущенной головой. СМЖ выводится очень медленно (мандрен полностью не извлекается из иглы); ее количество не должно превышать 2 мл. При инкапсулированном абсцессе в СМЖ определяется нейтрофильный плеоцитоз и повышенное содержание белка. После прорыва абсцесса в желудочковую систему или субарахноидальное пространство СМЖ гнойная. Посев и микроскопия СМЖ позволяют иногда определить возбудителя абсцесса, что способствует более целенаправленной антибактериальной терапии в предоперационном периоде или в случаях, когда хирургическое удаление абсцесса невыполнимо.

Лечение. Бактериоскопия и посев СМЖ выявляют возбудителя абсцесса в редких случаях и, как правило, при уже развернутой клинической картине. Поэтому экстренная этиотропная терапия практически невозможна. Наиболее оправдано использование эмпирической антибактериальной терапии, применяемой при неизвестном возбудителе гнойного менингита (см. раздел 12.1.1). Ввиду крайней жизнеопасности абсцессов мозга показано внутриартериальное, в том числе длительное интракаротидное введение антибиотиков.

Методом экстренной терапии абсцесса мозга при неустановленном возбудителе является комплекс антибактериальных препаратов, предложенный Ю. В. Лобзиным и соавт. в 2003 г. (табл. 48).

Таблица 48