Наиболее частые возбудители гнойных менингитов — менингококки, пневмококки, гемофильная палочка Афанасьева—Пфейффера (Наетор-hilus influenzae), стафилококки, листерии, энтеробактерии.

Менингококковый менингит.Возбудитель — аэробный, грамотрицательный диплококк. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем от носителей бактерий (в 75% случаев) или больных. Возможны эпидемические вспышки в крупных закрытых коллективах.

Клиническая картина. Примерно в половине случаев развернутой картине предшествует назофарингит. Начало заболевания острое, с подъемом температуры тела до 39-40° С. Характерна резкая головная боль, повторная обильная рвота, резкая общая гиперестезия, менингеальные симптомы. В течение первых суток вследствие развития отека мозга появляются изменения сознания — психомоторное возбуждение, сопор или кома. Нередки судорожные припадки, а также очаговые симптомы.

В 30—35% случаев наблюдается сочетание менингита с менингококкемией. Наряду с симптоматикой, характерной для менингита, очень рано появляется геморрагическая сыпь звездчатой формы, особенно выраженная на лице и дистальных отделах конечностей. В таких случаях состояние больных быстро и резко ухудшается из-за развития инфекционно-токсического шока, часто сопровождающегося синдромом Уотерхауза-Фридриксена — острой надпочечниковой недостаточностью. Этот синдром проявляется коллапсом, угнетением сознания, нитевидным пульсом, тахикардией, нарушениями дыхания и гиповолемией из-за быстро развивающейся гипонатриемии. Коллапс диагностируется по резкой диссоциации увеличения ЧСС (120 и более уд/мин) и снижения систолического АД (80 и менее мм рт. ст.). Гиповолемия диагностируется, исходя из нормального показателя объема циркулирующей крови (ОЦК), равного 60,5—84 мл/кг, и нормального показателя объема циркулирующей плазмы (ОЦП), равного 37—48 мл/кг.

Кроме того, сочетание менингита с менингококкемией, как правило, сопровождается ДВС-синдромом и другими формами коагулопатии, а также приводит к сепсису. В результате развивается полиорганная патология, характеризующаяся сочетанием геморрагических и ишемических очагов в полос/га черепа (менингоэнцефалит, абсцесс или инфаркт мозга, септический тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки) и во внутренних органах (пневмония, септический миокардит или эндокардит, лабиринтит и др.).

Диагностика. Клиническая диагностика возможна только при сочетании менингита с менингококкемией — по появлению характерной геморрагической сыпи. В крови обнаруживается гиперлейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево, значительное ускорение СОЭ. Гнойные изменения СМЖ более отчетливы через 24-36 ч после появления первых клинических симптомов. При бактериоскопии СМЖ обнаруживаются грамотрицательные диплококки, способствующие подтверждению диагноза. Реакция Коагглютинации (РкоА) и реакция латекс-агглютинации (ЛА) на ранних этапах заболевания не всегда выявляют этиологию менингита.

В случаях, когда, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, состояние больных ухудшается, необходимо дополнительное обследование. Внутричерепные осложнения — менингоэнцефалит, формирующийся абсцесс мозга или инфаркт, обширный отек мозга, септический тромбоз венозной системы черепа и мозга — диагностируются КТ или МРТ, транскраниальной допплерографией. Внечерепные осложнения (полиорганная патология) — септический эндокардит, септический миокардит, пневмония, артриты, лабиринтит и др. — выявляются путем соответствующих клинико-лабораторных и рентгенологических исследований.

Лечение. Препараты выбора: цефалоспорины IIIи IV поколения; бензилпенициллин; ампициллин — дозировки, методы и режимы введения указаны в табл. 41.

Альтернативные и резервные препараты: левомицетин (хлорамфеникол) и меропенем — дозировки, методы и режимы введения указаны в табл. 41.

При наиболее тяжелом течении — эндолюмбальное введение антибиотика из группы гликопептидов — ванкомицина — по 5—20 мг 1 раз в сутки или интракаротидное введение ампициллина в суточной дозе, равной 120 млн ЕД. При этом суточная доза базового раствора (5% раствор

глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида) равна 1500-1700 мл. Необходим контроль объема циркулирующей крови, гематокрита и осмоляльности плазмы крови. Эндолюмбальное введение пенициллинов противопоказано ввиду возможности развития эпилептических припадков.

Экстренная терапия синдрома Уотерхауза-Фридериксена: дексаметазон, в зависимости от тяжести состояния, может назначаться в/в капельно в начальной дозе 15—20 мг с последующим введением по 4-8 мг каждые 4 ч до стабилизации состояния. Для устранения гиповолемии назначают полиглюкин или реополиглюкин — по 400—500 мл капельно в/в за 30—40 мин 2 раза в сутки или 5% плацентарный альбумин — по 100 мл 20% раствора в/в капельно за 10-20 мин 2 раза в сутки. Кроме того, показана дезинтоксикационная терапия — гемодез — по 300-400 мл капельно в/в за 40—60 мин или полидез — капельно в/в за 60—90 мин. Эти препараты обладают способностью образовывать комплексы с циркулирующими в крови бактериальными токсинами и выводить их из организма с мочой. Суточное количество вводимой жидкости составляет не более 1000-1200 мл.

Назначение вазопрессоров (адреналин, норадреналин, мезатон) при коллапсе, вызванном острой надпочечниковой недостаточностью при синдроме Уотерхауза—Фридериксена, не дает эффекта, если имеется гиповолемия и ее не удается купировать указанными выше методами. Более целесообразно применение кардиотонических препаратов — строфантин К — по 0,5—1 мл 0,05% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы медленно в/в или коргликон (по 0,5-1 мл 0,06% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы), или дофамин в/в капельно. Начальная скорость введения дофамина — 2—10 капель 0,05% раствора (1—5 мкг/кг) в 1 мин — под постоянным контролем гемодинамики (артериального давления, пульса, ЭКГ) во избежание тахикардии, аритмии и спазма сосудов почек.

Летальные исходы наблюдаются в 20-30% случаев. При синдроме ДВС назначается терапия, указанная в разделе 9.10.

Пневмококковый менингитвызывается грамположительными диплококками. Передается воздушно-капельным или контактным путем от носителей (25% взрослых) или больных. Инфицирование мозговых оболочек происходит гематогенным путем.

Клиническая картина.В большинстве случаев менингит является осложнением пневмонии, синусита, отита, эндокардита и других очаговых воспалительных процессов, т. е. вторичным менингитом. Остро развиваются резкая гипертермия (до 40° С и выше), головная боль, рвота, нарушения сознания в виде психомоторного возбуждения или сопора (комы). Очень быстро появляются менингеальные симптомы, нередки симптомы поражения черепных нервов, парезы или параличи, эпилептические припадки. К формирующейся картине менингоэнцефалита присоединяются нарушения дыхания, острая сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС-синдром. Летальность достигает 50-60%, особенно при сопутствующей пневмонии.

Диагностика. СМЖ носит гнойный характер. Типично снижение содержания глюкозы до 1/4 —1/10 от показателей в крови. Из-за формирования фибринозно-гнойных спаек на основании мозга ирезкого отека мозга нарушается ликвородинамика. В результате разобщения внутричерепных и расположенных в спинномозговом канале ликворных пространств возникают белково-клеточная диссоциация и«ликворный блок». В крови — резко выраженный нейтрофилез; ускорение СОЭ. При бактериоскопии диплококк выявляется непостоянно. Реакции коагглютинации (РкоА) и латекс-агглютинации ненадежны для экспресс-диагностики возбудителя.

Лечение. Препараты выбора: цефалоспорины IIIи IV поколения; бензилпенициллин; ампициллин — дозировки, методы и режимы введения указаны в табл. 41.

Альтернативные и резервные препараты:

•меропенем — в/в по 6 г 3 раза в сутки;

• рифампицин — в/в по 1,2 г 2-3 раза в сутки;

• ванкомицин — в/в по 2 г 4 раза в сутки.

При наиболее тяжелом течении — эндолюмбальное введение ванкомицина — по 5—20 мг 1 раз в сутки. Эндолюмбальное введение пенициллинов противопоказано ввиду возможности развития эпилептических припадков.

Менингит, вызываемый Haemophilis influenzae (гемофильной палочкой Афанасьева-Пфейффера).Возбудитель передается воздушно-капельным или контактным путем. В подавляющем большинстве случаев менингит (менингоэнцефалит) носит вторичный характер — является результатом гематогенной генерализации возбудителя.

Клиническая картина. Чаще всего менингит развивается на фоне острого или обострения хронического гнойного процесса — отита, бронхита, пневмонии и др.

Характерно постепенное начало с проявлений интоксикации, катаральных и общемозговых симптомов. На 2—3-й сутки присоединяются ^ рвота, общая гиперстезия, менингеальные симптомы. Развернутая кар-'' тина менингита формируется на 4—5-е сутки: появляются угнетение сознания, симптомы поражения черепных нервов. В последующем возможно волнообразное колебание симптомов. Летальность достигает 7-15%.

Диагностика. В СМЖ — выраженный нейтрофильный плеоцитоз и белково-клеточная диссоциация. Бактериоскопически в СМЖ часто выявляется возбудитель. Антиген при использовании РкоА и ЛА обнаруживается в относительно поздние сроки и непостоянно. В крови — нерезко выраженные воспалительные изменения.

Лечение. Препараты выбора: ампициллин; цефалоспорины IIIи IV поколения — дозировки, методы и режимы введения указаны в табл. 41.

Альтернативные и резервные препараты:

• левомицетин (хлорамфеникол) — в/в по 4—6 г 4 раза в сутки;

• азтреонам — в/в по 6—8 г 3—4 раза в сутки;

• пефлоксацин — в/в капельно по 400 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы 2 раза в сутки.

Стафилококковый менингитвызывается Staphylococcus aureus и Staphy-lococcus epidermidis и всегда является вторичным; обычно быстро осложняется энцефалитом. Основными путями инфицирования оболочек и вещества головного мозга являются контактный (абсцесс мозга, синуситы, флегмона мягких тканей лица и т. д.) и гематогенный (пневмония, эндокардит, сепсис, последствия операций на мозге и лице).

Клиническая картина. Острое начало с высокой лихорадкой, ознобом, оглушением, многократной рвотой. По мере нарастания интоксикации спустя короткое время присоединяются резкое угнетение сознания (кома), параличи или парезы, менингеальные симптомы. Могут наблюдаться типичные пятна Лукина — очаговые кровоизлияния в переходной складке склер. Одновременно прогрессируют характерные для стафилококкового сепсиса пневмония, поражения миокарда, почек, печени и других органов. Нередко формируются абсцессы мозга.

Диагностика.Изменения крови носят выраженный септический характер. В СМЖ содержание белка от 2 до 6 г/л; нейтрофильный плеоцитоз (число клеток до нескольких тысяч в 1 мкл). Содержание глюкозы снижено до 1/4 от показателя в крови. Чрезвычайно важно обследование с целью выявления первичного гнойного очага. Этиологической диагностике способствует выделение культуры при посевах крови и спинномозговой жидкости, что, однако, не способствует раннему распознаванию природы возбудителя. Летальность составляет от 20 до 60%, в зависимости от возраста заболевших и сроков начала лечения.

Лечение. Препараты выбора:

• цефтазидим в/в по 6 г 3 раза в сутки + ванкомицин в/в по 2 г 4 раза в сутки;

• цефтазидим в/в по 6 г 3 раза в сутки + ципрофлоксацин в/в по 0,2 г 2 раза в сутки;

• цефалоспорины IIIи IV поколения (см. табл. 41) + ципрофлоксацин в/в по 0,2 г 2 раза в сутки;

• меропенем в/в по 6 г 3 раза в сутки. Альтернативные и резервные препараты:

• азтреонам в/в по 15 мг/кг 3 раза в сутки + ванкомицин в/в по 2 г 4 раза в сутки;

• оксациллин в/в по 12—16 г 4 раза в сутки + тобрамицин в/в по 2—5 мг 2—4 раза в сутки.

При наиболее тяжелом течении: эндолюмбальное введение тобрамицина по 4—8 мг 1 раз в сутки.

Необходим контроль объема циркулирующей крови, гематокрита и осмоляльности плазмы крови.

Стрептококковый менингитявляется проявлением или осложнением стрептококкового сепсиса и относится к числу самых неблагоприятно текущих нейроинфекций. Инфицирование мозговых оболочек и мозга происходит контактным или гематогенным путем. Контактный путь наблюдается при гнойном отите, синусите, роже в области лица. Гематогенный — чаще всего при септическом эндокардите, сопровождающемся эмболизацией артериальной системы мозга.

Клиническая картина. К остро проявляющимся симптомам резкой интоксикации с гипертермией (до 40° С), рвотой, потрясающим ознобом, выраженными менингеальными симптомами при септическом эндокардите присоединяются очаговые симптомы, обусловленные кардиоэмболиями и формированием микрогеморрагий и микроабсцессов в веществе мозга. Характерны ДВС-синдром и другие коагулопатии, а также проявления полиорганной патологии (почек, печени и других органов) септической природы.

Диагностика. Существенное значение имеет выявление экстракраниальных очагов гнойной инфекции. С этой целью используются ЭКГ и ЭхоКГ, клиническое и рентгенологическое обследование ЛОР-органов, лабораторное обследование с целью определения состояния функций печени и почек. При КТ и МРТ обнаруживаются множественные мелкие ишемические и геморрагические очаги в различных отделах мозга. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз; ускорение СОЭ; при выраженном сепсисе — признаки анемии. В СМЖ — умеренный плеоцитоз и незначительное повышение содержания белка. Выделение культуры стрептококка при бактериологическом посеве крови и СМЖ подтверждает диагноз.

Лечение. Препараты выбора:

• цефалоспорины IIIи IV поколения (см. табл. 41) + ципрофлоксацин в/в по 0,2 г 2 раза в сутки;

• цефтазидим (см. табл. 41) + ванкомицин в/в по 2 г 4 раза в сутки;

• цефтазидим (см. табл. 41) + ципрофлоксацин в/в по 0,2 г 2 раза в сутки;

• цефалоспорины IIIи IV поколения (см. табл. 41) + ванкомицин в/в по 2 г 2—3 раза в сутки.

Альтернативные и резервные препараты:

• рифампицин в/в по 0,6-1,2 г 2-3 раза в сутки + амикацин в/в по 15 мг/кг 3 раза в сутки;

• меропенем в/в по 6 г 3 раза в сутки;

• оксациллин в/в по 12—16 г 4 раза в сутки + тобрамицин в/м по 2—5 мг/кг 2—4 раза в сутки;

• азтреонам в/в по 6—8 г 3—4 раза в сутки + ванкомицин в/в по 2 г

4 раза в сутки.

При наиболее тяжелом течении: эндолюмбальное введение тобрамицина по 4-8 мг 1 раз в сутки или ванкомицина по 5—15 мг.

Необходим контроль объема циркулирующей крови, гематокрита и осмоляльности плазмы крови.

Листериозный менингитрассматривается как ВИЧ-ассоциированная инфекция. Возбудитель (листерии) относится к зоонозам. Природный резервуар — грызуны, птицы, домашние животные. Пути заражения человека — контактный, алиментарный и аэрогенный. Чаще болеют работники сельского хозяйства, особенно с выраженной соматической патологией — коллагенозы, онкологические заболевания, хронический алкоголизм, ВИЧ-инфекция, иммунодефицитные состояния. Входными воротами инфекции в зависимости от пути заражения могут быть миндалины, слизистые оболочки верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, микротравмы кожи. Гематогенным или лимфогенным путем происходит генерализация возбудителя, что приводит к инфицированию различных органов, в том числе оболочек и вещества мозга.

Клиническая картина. Пригенерализованной форме листериоза проявлениям менингита предшествуют симптомы общей интоксикации — озноб, головная боль, миалгии, анорексия, а также характерная экзантема в виде бабочки на лице, полилимфаденит; увеличение печени и селезенки, нефрит. Возникновение менингита проявляется усилением головной боли, резкой гипертермией, быстрым угнетением сознания до сопора или комы. На 2—3-й сутки выявляются менингеальные симптомы и очаговая неврологическая симптоматика; могут возникать эпилептические припадки. Рано формируется абсцесс мозга. Летальность достигает 50—60%. При изолированной форме листериоза течение менее бурное.

Диагностика основывается, в первую очередь, на выявлении признаков генерализованного листериоза. В крови — умеренный лейкоцитоз или нормоцитоз с нейтрофилезом и лейкопенией; ускорение СОЭ. В СМЖ — умеренный нейтрофильный плеоцитоз (100—500 клеток в мкл); содержание белка повышено до 2—4 г/л; в начальном периоде менингита снижается содержание глюкозы. Результаты посева крови и СМЖ, а также серологические реакции выявляют возбудителя непостоянно и обычно в поздние сроки.

Лечение. Препараты выбора: ампициллин в/в 8—12 г 4 раза в сутки + аминогликозиды — гентамицин в/в 12—16 г 4 раза в сутки или амикацин — в/в из расчета 15 мг/кг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 60 кап/мин 3 раза в сутки.

Альтернативным препаратом считается котримоксазол (бисептол, бактрим).

Менингит, вызываемый энтеробактериями.Возбудителями этой формы менингита являются кишечная палочка, клебсиелла, сальмонелла, энтеробактер. Предрасполагают к развитию генерализованных форм энтеробактериоза, в том числе менингитов, несостоятельность иммунной системы, вследствие пневмонии, сепсиса, последствий черепной травмы, онкологических и гематологических заболеваний.

Клиническая картина. Менингит развивается, как правило, на фоне выраженной соматической патологии (пневмония, сепсис, пиелонефрит, туберкулез и др.). Острое начало наблюдается на второй волне лихорадки с подъемом температуры тела до 38—39,5° С. Быстро нарастает выраженность угнетения сознания — до сопора или комы, а также менингеальных и очаговых симптомов. Среди последних преобладают поражения черепных нервов. Одновременно формируются ДВС-синдром и другие формы коагулопатий, способствующие развитию полиорганной геморрагической патологии. Летальность достигает 30—70%.

Диагностика. В крови — умеренный нейтрофильный лейкоцитоз; ускорение СОЭ. В зависимости от возбудителя изменения СМЖ могут носить различный характер. В одних случаях СМЖ прозрачна или опалесцирует; цитоз 10—100 клеток в 1 мкл с преобладанием моноцитов и лимфоцитов. В других случаях СМЖ мутная, пронизанная нитями фибрина; цитоз 500—1000 клеток в 1 мкл с преобладанием нейтрофилов; содержание белка 3—4 г/л; часто снижено содержание глюкозы. Бактериологическая и серологическая расшифровка возбудителя непостоянна и достигается в поздние сроки.

Лечение. Препараты выбора: ампициллин + амикацин — методы и режимы ведения указаны в табл. 41.

Альтернативные и резервные препараты:

• азлоциллин в/в по 16—20 г 4 раза в сутки;

• левомицетин (хлорамфеникол) в/в по 4—6 г 4 раза в сутки;

• ванкомицин в/в по 2 г 4 раза в сутки.