Различные антибиотики обладают неодинаковой способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и создавать необходимую бактериостатическую концентрацию в СМЖ. На этом основании вместо широко применявшихся в недавнем прошлом антибиотиков группы пенициллинов в настоящее время рекомендуется назначать для стартовой эмпирической антибактериальной терапии цефалоспорины III—IV поколения. Они считаются препаратами выбора. Однако при их отсутствии следует прибегать к назначению альтернативных препаратов — пенициллина в сочетании с амикацином или с гентамицином, а в случаях сепсиса — к сочетанию пенициллина с оксациллином и гентамицином (табл. 41).

Таблица 41

Препараты выбора и альтернативные препараты для стартовой антибактериальной терапии гнойных менингитов при неустановленном возбудителе (по Д. Р. Штульману, О. С. Левину, 2000; П. В. Мельничуку, Д. Р. Штульману, 2001; Ю. В. Лобзину и соавт., 2003)

Методы введения антибактериальных препаратов определяются степенью тяжести состояния, характером и динамикой клинических проявлений.

Наиболее оправдана градация тяжести состояния больных и характеристика ранних осложнений гнойных менингитов, предложенная ведущими инфекционистами Ю. В. Лобзиным и соавт. (2003). Еще большая эффективность лечения может быть достигнута с учетом опыта неврологов, принимающих участие в лечении данной категории больных. Градацию степени тяжести состояния следует уточнить следующим образом:

• средняя тяжесть состояния — умеренно выраженные общемозговые симптомы и проявления интоксикации; отсутствие отчетливых очаговых симптомов; отсутствие данных об экстракраниальном гнойном очаге;

• тяжелое состояние — резкое угнетение сознания; резко выраженные проявления интоксикации; инфекционно-токсический шок; синдром ДВС; симптомы, свидетельствующие об отеке мозга или развитии синдромов вклинения; имеются данные о наличии экстракраниального гнойного очага.

С учетом такой дифференциации тяжести состояния используются следующие методы антибактериальной терапии:

• Менингит средней тяжести: в/м введение (основной метод) + в/в введение (дополнительный метод).

• Тяжело протекающий менингит: стартовая терапия — в/в введение. Последующая тактика определяется динамикой состояния. Если оно не стабилизируется, продолжается в/в введение. При отсутствии эффекта в течение 1 — 1,5 сут с момента начала лечения, в частности при симптомах сепсиса, первоначально назначавшиеся препараты вводят внутриартериально.

Внутриартериальное введение осуществляется посредством длительной интракаротидной инфузии. Через кожный разрез катетер вводится в височную артерию и затем низводится до общей сонной артерии. Антибактериальные препараты вводятся с помощью инфузомата. Метод весьма эффективен и безопасен. Рекомендации, использовать повторное разовое интракаротидное введение лекарств шприцем, необоснованы. Такой метод сопряжен с серьезным осложнением — образованием обширных гематом на месте пункций сонной артерии.

Эндолюмбальное (интратекальное) введение антибактериальных препаратов назначается при неэффективности в/в и интракаротидного введения. Необходимость в данном методе возникает при прогрессирующем ухудшении состояния, появлении новых очаговых симптомов, свидетельствующих о формировании энцефалита, абсцесса мозга, васкулита, септического тромбоза мозговых вен и/или синусов твердой мозговой оболочки, отсутствии признаков санации СМЖ. Сведения о препаратах, которые могут вводиться эндолюмбально, приведены в табл. 42.

Таблица 42 Препараты, назначаемые эндолюмбально (по Ю. В. Лобзину и соавт., 2003)

Примечание.Все перечисленные препараты вводятся 1 раз в сутки.

Критериями завершения стартовой антибактериальной терапии являются:

• санация СМЖ — цитоз менее 100 клеток в 1 мл; « отсутствие экстракраниальных патологических очагов, требующих назначения антибактериальных препаратов.

Одновременно со стартовой антибактериальной терапией в зависимости от тяжести менингита назначается дезинтоксикация: гемодез — в/в капельно по 300—500 мл со скоростью 40—80 кап/мин или желатиноль — в/в капельно по 500—700 мл со скоростью 80—100 кап/мин; в течение 1—2 сут после введения в моче может обнаруживаться белок. При резко выраженной интоксикации может проводиться плазмаферез.

В последнее время появились данные относительно нецелесообразности рутинного назначения кортикостероидных гормонов для предупреждения развития отека мозга. Это мотивируется тем, что гормоны, в определенной степени, препятствуют проникновению антибиотиков через гематоэнцефалический барьер. Назначение кортикостероидов оправдано только при синдроме Уотерхауза—Фридриксена (см. ниже).

В случае, когда удается обнаружить возбудителя гнойного менингита, стартовая антибактериальная терапия заменяется этиотропной терапией.