Примечания:ЛСК — линейная скорость мозгового кровотока; ТКД — транскраниальная допплерография

Следует подчеркнуть, что оптимальный терапевтический эффект достигается только при лечении больных с церебральным ангиоспазмом в отделениях реанимации. Это диктуется тем, что критериями результативности терапии является мультимодальный мониторинг, включающий измерение сердечного выброса, внутричерепного давления, линейной скорости мозгового кровотока, оксиметрию, данные ультразвуковой допплерографии, АД, ЭКГ и учет диуреза.

При отсутствии перечисленных инструментальных методов приходится ориентироваться на уровень АД, динамику уровня сознания и неврологического дефицита, обусловленного церебральной ишемией.

Верапамил (изоптин, финоптин) может вводиться в/в струйно медленно по 2-4 мл 0,25% раствора или назначаться внутрь по 40-80 мл в сутки под контролем АД (может наблюдаться его снижение).

Коринфар (нифедипин) назначается внутрь по 20 мг (2 драже коринфара) 2 раза в сутки или 1 драже коринфар-ретарда раз в сутки.

Эффективность этих препаратов в плане купирования церебрального ангиоспазма требует дополнительного подтверждения.

Ноотропы.К этой группе помимо препаратов, охарактеризованных в разделе 9.13, относится фридокс.

Фридокс — препарат класса лазароидов. Обладает антиоксидантной активностью и при субарахноидальном кровоизлиянии предотвращает гибель нейронов в зоне ишемии, возникающей вследствие ангиоспазма. По невыясненным пока причинам, эффективен только при лечении мужчин.

Многоцентровое слепое, плацебо-контролируемое исследование, проведенное в 12 странах, доказало, что применение фридокса способствует уменьшению частоты летальных исходов и регрессу неврологического дефицита.

Режим назначения: фридокс следует назначать в ближайшие часы с момента развития субарахноидального кровоизлияния. Препарат вводится в/в капельно из расчета 1,5 мг/кг на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида за срок не менее 30 мин — каждые 6 ч в течение 8—10 дней. Одновременно назначается нимотоп (нимодипин) внутрь — по 2 таблетки (в таблетке 30 мг нимодипина) б раз в день.

Побочные эффекты — флебиты на месте введения, мелкие внутричерепные кровоизлияния, увеличение частоты суправентрикулярной тахикардии — наблюдаются у больных старше 65 лет. Для предупреждения флебитов на месте инъекций рекомендуется следующий прием: половина разовой дозы фридокса и одна часть разбавителя вводятся в периферическую вену, а вторая половина разовой дозы фридокса и две части разбавителя вводятся в центральную (подключичную вену).

Меры, предупреждающие рецидивы кровоизлияний.Данный раздел терапии включает строгий постельный режим минимум в течение 3 нед, исключение натуживания и напряжения во время дефекации (назначение слабительных или при их неэффективности — очистительные клизмы). Больным с психомоторным возбуждением назначается диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) перорально или парентерально в зависимости от выраженности двигательного беспокойства и степени угнетения сознания. При резкой головной боли используются анальгетики.

Предостережение.Имеющиеся в литературе рекомендации назначать при субарахноидальных кровоизлияниях антиагреганты необоснованно, так как они способствуют усилению кровотечения. Рекомендации назначать низкомолекулярные декстраны обосновано только применительно к послеоперационному периоду. После хирургического удаления источника кровоизлияния необходимо интенсифицировать кровоток в зоне ишемии и это достигается увеличением объема внутриартериальной циркуляции. В отличие от этого при не удаленном источнике кровотечения низкомолекулярные декстраны способствуют прогрессированию геморрагии.

Хирургическое лечение

Субарахноидальное кровоизлияние верифицируется результатами ангиографии, КТ с контрастированием или МР-ангиографии, позволяющих визуализировать состояние артериальной системы мозга и локализацию кровоизлияния. Источник субарахноидального кровоизлияния — в виде разрыва аневризм — в настоящее время, благодаря совершенствованию методов нейровизуализации, поддается выявлению, по данным различных авторов, в 87—94% случаев. Больным с неустановленным источником кровоизлияния и в случаях, когда этот источник не представляется возможным удалить вследствие резкой тяжести состояния или иных причин, назначается медикаментозная терапия. Хирургическое лечение при обнаружении разрыва аневризм направлено на предупреждение рецидивов субарахноидальных кровоизлияний посредством устранения их источника и на предупреждение развития ангиоспазма в бассейне пораженного сосуда.

Рецидивы субарахноидальных кровоизлияний возникают чаще всего на 9—14-й день после первого, а ангиоспазм развивается на 3—12-й день.

Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при субарахноидальных кровоизлияниях вследствие разрыва аневризм представлен на схеме 4. Пояснения приведены в тексте.

Схема 4. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при субарахноидальных кровоизлияниях вследствие разрыва аневризм (применительно к рекомендациям J. Zentner, J. Schramm, 1992)

Вопрос о медикаментозной терапии или целесообразности, перспективности и прогнозе хирургического лечения субарахноидальных кровоизлияний, обусловленных разрывом аневризм, решается в соответствии со специальными классификациями степени тяжести состояния больных с субарахноидальными кровоизлияниями [Самотокин Б. А., Хилько В. А., 1973; Hunt W., Hess R., 1968], а также с учетом данных относительно состояния сознания, определяемых по шкале Глазго, Глазго-Питтсбургской шкале (см. раздел 4.4.3) и по шкале W. F. N. S., специально разработанной нейрохирургами для определения перспективности оперативных вмешательств при субарахноидальном кровоизлиянии (табл. 39).

Таблица 39