В классификации Б. А. Самотокина и В. А. Хильковыделены три степени тяжести состояния больных и учитывается наличие или отсутствие церебрального ангиоспазма:

I степень: сохранное сознание; умеренно выраженные головные боли;

слабо выраженные оболочечные симптомы; из очаговых симптомов определяются только глазодвигательные; отсутствуют клинические и ангиографические признаки ангиоспазма.

II степень: сомноленция или сопор; как правило, выраженные оболочечные и очаговые симптомы, а также вегетативные нарушения.

III степень: быстрое развитие комы, из которой больные выходят только в редких случаях; ангиографически обнаруживаются выраженные явления церебрального ангиоспазма.

Классификация Хаита и Хессапредусматривает выделение пяти степеней тяжести состояния больных:

I степень: бессимптомное течение или нерезкая головная боль и нерезко выраженные менингеальные симптомы;

II степень: умеренная или резкая головная боль; выраженные менингеальные симптомы; нарушения функции глазодвигательных мышц;

III степень: угнетение сознания до степени оглушения; умеренно выраженный неврологический дефицит;IV степень — сопор; выраженный неврологический дефицит (гемипарез или гемиплегия); выраженные симптомы вегетативной дизрегуляции;

V степень — коматозное состояние; отсутствие реакции на внешние раздражения.

При гипертонической болезни, выраженных проявлениях атеросклероза, декомпенсированных хронических заболеваниях легких, диабете и при ангиографически подтвержденном церебральном ангиоспазме тяжесть состояния оценивается на степень выше.

Упомянутые в обеих классификациях различные степени угнетения сознания уточняются по шкале Глазго, а неврологические симптомы по Глазго-Питтсбургской шкале и шкале W. F. N. S.

Соответствие степеней тяжести состояния больных по шкалам Ханта и Хесса, Б. А. Самотокина и В. А. Хилько и шкале W. F. N. S. приведено в табл. 40.

Таблица 40 Соответствие степеней тяжести состояния больных по трем шкалам

Примечание.I, II, III, IV, V — степени тяжести состояния больных

Алгоритм диагностических и терапевтических мероприятий предусматривает дифференцированный подход к срокам проведения хирургических вмешательств. При этом учитываются уровень сознания, выраженность неврологического дефицита и информация, получаемая в результате применения методов нейровизуализации (КТ с контрастным усилением; МР-ангиографии; ТКУЗДГ), характеризующих объем и локализацию гематомы, изменения субарахноидального пространства, выраженность и распространенность ангиоспазма.

В настоящее время наиболее оправдано определение сроков проведения оперативных вмешательств с учетом выраженности ишемии мозга, обусловленной развитием ангиоспазма. Выделяют компенсированную форму ишемии, при которой состояние больных соответствует I-II степеням по Ханту и Хессу и наиболее результативны ранние операции (не позднее третьих суток). При субкомпенсированной форме ишемии, при которой состояние больных соответствует III степени по Ханту и Хессу, наиболее результативны поздние операции (спустя 12-14 сут с момента развития субарахноидального кровоизлияния). При декомпенсированной форме, характеризующейся тяжестью больных, соответствующей IV-V степени по Ханту и Хессу, оперативное лечение, как правило, не имеет преимуществ перед медикаментозным [Крылов В. В. и др., 2000]. Такая градация форм ишемии отражает корреляцию выраженности ангиоспазма с объемом крови, излившейся в субарахноидальное пространство.

Важным негативным прогностическим фактором является раннее формирование острой окклюзивной гидроцефалии, возникающей вследствие тампонады ликворопроводящей системы сгустками крови. Это осложнение субарахноидальных кровоизлияний диагностируется КТ и/или МРТ и является показанием к хирургическим вмешательствам.

Выбор методов оперативных вмешательств осуществляется нейрохирургами. В зависимости от конкретной клинической ситуации могут проводиться дренирование субарахноидального пространства, ирригация внутричерепных цистерн тромболитиками, клипирование или стентирование аневризм, транслюминальная ангиопластика с помощью баллон-катетеров.

После проведения хирургических вмешательств, ликвидирующих источник кровотечения, необходимо проводить управляемую артериальную гипертензию и гиперволемическую терапию с целью поддержания адекватной или повышенной перфузии мозга. АД следует стабильно поддерживать на уровне 190-200/90-100 мм рт. ст. Гиперволемия достигается в/в введением низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомак-родез); гематокрит удерживается в пределах 35-40%.

В настоящее время сосудистая микроангиохирургия, к сожалению, еще не получила в России должного развития. Операции с целью удаления причин аневризматических кровоизлияний проводятся в ограниченном числе крупных городов. Подавляющее число больных с аневризматическими субарахноидальными кровоизлияниями начинают и заканчивают лечение в неврологических отделениях. В подобных случаях после выписки весьма высок риск рецидивов. Подобная практика совершенно неоправдана. Актуальной задачей является увеличение числа нейрохирургических отделений, ориентированных на оперативное лечение больных с субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм.