Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Эффективная помощь включает комплекс следующих мероприятий:
• назначение базисной терапии, профилактика и лечение осложнений;
• улучшение перфузии мозга;
• назначение ноотропов;
• использование хирургических методов лечения.
Улучшение перфузии мозга
Стабилизация перфузии мозга достигается назначением кавинтона, сермиона, антиагрегантов, антикоагулянтов, тромболитических и венотонирующих препаратов, а также проведением гемодилюции и гипербарической оксигенации.
При геморрагической трансформации инфарктов дополнительно назначаются гемостатические средства.
Стабилизация АД.Вслучаях, когда АД превышает 220/110 мм рт. ст., его следует снижать не более чем на 15—20%. Такая тактика основана на том, что ишемический инсульт развивается в большинстве случаев в пожилом и старческом возрасте при наличии стенозирующих поражений экстра- и интракраниальных артерий и сердечно-сосудистой недостаточности. При более резком снижении АД стенозы приобретают гемодинамическую значимость, и ишемическое поражение мозга усугубляется. Кроме того, чрезмерно низкое АД способствует ухудшению фильтрационной способности почек, что резко утяжеляет течение инсульта. Для снижения АД предпочтительнее использовать блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Блокаторы кальциевых каналов улучшают регионарный кровоток в ишемизированной зоне и уменьшают гипоксическое повреждение окружающих территорий. Нормализуя содержание ионов кальция в эритроцитах и тромбоцитах, эти препараты оказывают определенное антиагрегантное действие.
Из блокаторов кальциевых каналов при наиболее тяжелых формах ишемического инсульта предпочтителен нимодипин (нимотоп), проникающий через гематоэнцефалический барьер, улучшающий церебральный кровоток и оказывающий противоишемическое действие. Начальная доза 1 мг нимодипина (5 мл 0,02% раствора) вводится в 50 мл спиртового растворителя — в/в капельно в течение не менее 2 ч; при хорошей переносимости — 2 мг (10 мл 0,02% раствора) в течение следующих 2 ч. Процедуру проводят 1 раз всутки втечение 7—10 дней. Необходим контроль за АД (во избежание резкого его снижения) и частотой пульса для предупреждения брадикардии или тахикардии. При появлении побочных явлений инфузия прекращается. Нимодипин может назначаться перорально по 30—50 мг 3—4 раза всутки.
Другие препараты этой группы — нифедипин (синонимы: коринфар, адалат, кодафен, прокардил) — назначаются сублингвально по 5—10 мг 4—5 раз в сутки или в таблетках по 10—20 мг 3 раза в сутки. Коринфар может назначаться в каплях: в зависимости от уровня АД суточная доза варьирует от 10 капель (10 мг) 3 раза в сутки до 20 капель (20 мг) 3-4 раза в сутки.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Для в/в введения удобен каптоприл (синонимы: капотен, алопрессин, лоприл, тензиомин). Препарат вводится в/в болюсом — 0,5—1,0 мг/кг; начало действия через 3—5 мин; продолжительность действия — 4ч.
Кавинтон (винпоцетин) действует преимущественно на рецепторы гладких мышц сосудов. Препарат избирательно интенсифицирует кровоснабжение мозга. Под его влиянием значительно возрастает скорость кровотока в интракраниальных артериях, особенно в каротидном бассейне, а также снижается сосудистое сопротивление в дистальных отделах артериального русла. Кавинтон повышает уровень усвоения кислорода структурами мозга, способствуя, таким образом, повышению порога переносимости гипоксии. Более эффективен при полушарной локализации очага ишемии.
При наиболее тяжело протекающих ишемических инсультах в условиях резкого срыва ауторегуляции мозгового кровообращения однократная доза 20 мг (2 мл раствора) может вызывать синдром «прямого обкрадывания» — ухудшение васкуляризации зоны ишемии и резко ухудшать состояние больных. Кроме того, у 10—20% больных непосредственно после парентерального введения на 2—3 ч снижается АД, причем наиболее значительно в случаях, когда его показатели до лечения равняются 160—200/60-70 мм рт. ст. Кавинтон может вызывать брадикардию, нарушения сердечного ритма, ухудшение коронарного кровообращения. Кавинтон противопоказан больным с выраженными формами ишемической болезни сердца и аритмий.
С учетом, безусловно, положительных свойств препарата и возможных нежелательных побочных эффектов наиболее оправданы следующие режимы введения в течение первых 3—5 сут с момента развития инсульта:
• при систолическом АД выше 120 мм рт. ст. — 20 мг на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно за 90 мин;
• при систолическом АД ниже 120 мм рт. ст. — 5—10 мг на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно за 90 мин.
Начиная с 3—5-го дня заболевания, суточная доза кавинтона, вводимого в/в капельно, при АД выше 120 мм рт. ст. составляет 10 мг, а при АД ниже 120 мм рт. ст. — 5 мг. Кавинтон вызывает гипокоагуляцию, что исключает возможность его одновременного назначения с антикоагулянтами и фибринолитическими препаратами.
Сермион (ницерголин) тормозит негативное влияние избыточной активности катехоламинов на адренергические рецепторы и ограничивает повреждение митохондрий. Под влиянием сермиона увеличивается скорость кровотока в экстра- и интрацеребральных артериях, уменьшается сосудистое сопротивление. При острой церебральной ишемии увеличивается уровень потребления глюкозы и кислорода в пораженных зонах, что, в определенной мере, способствует стабилизации энергетического метаболизма. Кроме того, препарат обладает антиагрегантным эффектом, не изменяет коагуляционных свойств и, следовательно, при назначении сермиона одновременно с антикоагулянтами не повышается риск геморрагических осложнений. Клиническая эффективность сермиона характеризуется регрессом общемозговых симптомов и неврологического дефекта. Одновременно нормализуются показатели биоэлектрической активности мозга и вызванных потенциалов, но только в непораженных зонах мозга.
Вместе с тем, влияние сермиона на центральную гемодинамику сопряжено с отчетливым снижением АД, уменьшением минутного объема крови, возникновением брадикардии, головной боли, чувства тяжести в голове. На этом основании назначение сермиона наиболее оправдано при гиперкинетическом типе гемодинамики больным с высокими показателями АД. Лечение следует проводить под строгим контролем АД во время инфузии и после введения препарата.
При тяжело протекающих формах инсульта сермион назначается в/в капельно в дозе 8 мг (2 ампулы) на 80-100 мл изотонического раствора натрия хлорида за 10-15 мин. Продолжительность действия указанной дозы — 4—6 ч. При отчетливом положительном эффекте и в случаях, когда препарат не вызывает снижение АД ниже 160—150/80—90 мм рт. ст., инфузии могут проводиться 2 раза в сутки. Общая продолжительность в/в введения сермиона обычно не превышает 3-4 дня. При инсультах средней тяжести сермион может назначаться в/м по 2—4 мг 2 раза в день или однократно в/в по 4 мг на 80-100 мл изотонического раствора натрия хлорида за 10—15 мин. После завершения инфузии, с 4-5-го дня сермион назначается внутрь по 5 мг (1 таблетка) 3-4 раза в день при систематическом контроле АД и самочувствия больных. Одновременное назначение кавинтона и сермиона не показано.
Антиагреганты — плавике (клопидогрель), вазобрал, трентал (агапурин, пентоксифиллин).
Плавике — активный ингибитор агрегации тромбоцитов. Действие начинается через 2 ч после приема разовой дозы; стабильное действие достигается на 3—5-й день. Крайне редки осложнения — геморрагическая трансформация инфаркта и желудочно-кишечные кровотечения. Назначается в таблетках — дозировка 75 мг/сут. При длительном приеме необходим контроль за временем кровотечения, числом и функциональной активностью тромбоцитов, показателями функции печени.
Вазобрал — помимо уменьшения агрегации тромбоцитов и эритроцитов снижает проницаемость сосудистой стенки и обладает антигипоксическим действием. В состав препарата входит кофеин, и поэтому при назначении вазобрала больным с артериальной гипертензией необходим контроль за АД и в необходимых случаях применение антигипертензивных средств. Назначается в каплях по 2—4 мл (1—2 пипетки) или в таблетках — 2 раза в сутки во время приема пищи. Отчетливо купирует вестибулярные нарушения. Побочные явления, в виде тошноты и боли в эпигастрии, крайне редки.
Трентал (пентоксифиллин, агапурин) оказывает антиагрегантное действие, а также, в определенной мере, улучшает реологические свойства крови. Увеличивает пластичность эритроцитов и тромбоцитов и, таким образом, нормализует микроциркуляцию на капиллярном уровне. В некоторых случаях препарат может вызывать снижение АД, поэтому парентеральное введение трентала должно проводиться при динамическом контроле АД. В зависимости от степени тяжести состояния больных трентал может вводится в/в капельно — в течение первых 3—5 сут вначале по 1 г (1 ампула) в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида за 180 мин; в последующие дни суточная доза уменьшается до 0,5 г.
Трентал противопоказан при остром инфаркте миокарда. Препарат не следует назначать одновременно с другими лекарствами аналогичного действия. Одновременное введение трентала и гепарина может проводиться с крайней осторожностью, при контроле коагуляционных показателей (время свертывания крови, тромбоэластография) не реже 2 раз в сутки.
Антикоагулянты. После многолетних дискуссий относительно целесообразности применения гепарина в 1995 г. в США были разработаны рекомендации, учитывающие показания и противопоказания к применению гепарина и фраксипарина в ближайшие сроки с момента развития инсульта. У 48—50% больных имеются неврологические и общесоматические противопоказания. Неврологические противопоказания характеризуются резкой тяжестью состояния (кома), невозможностью достоверной дифференциации от геморрагического инсульта, опасностью геморрагической трансформации инфаркта. К соматическим противопоказаниям относятся резкая артериальная гипертензия, повышающая риск геморрагических осложнений; резкая артериальная гипотония; эпилептические припадки; язвенная болезнь желудка, а также хронические заболевания печени и почек.
Наиболее перспективно назначение антикоагулянтов при отчетливом нарастании симптоматики и кардиоэмболическом инсульте. Фраксипарин в 2—3 раза эффективнее гепарина.
Гепарин вводится вначале в/в струйно в дозе 5000 ME (1 мл), а затем через инфузомат в/в капельно в дозе 15 МЕ/(кг • ч), т. е. 1000 МЕ/ч, в течение не более 4—5 сут. Менее эффективен другой режим: подкожно по 1000 ME (2 мл) 4 раза в сутки. Контролируется время свертывания крови, которое не должно превосходить исходный уровень более чем в 1,5-2 раза.
Фраксипарин (надропарин) — низкомолекулярный гепарин, назначается подкожно, в складку переднебоковой стенки живота 1 раз в сутки в течение 7-8 сут. При массе тела 50-59 кг дозировка равна 0,5 мл, при массе тела 60—79 кг — 0,65 мл. Фраксипарин несовместим с антиагрегантами и низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс). В процессе назначения фраксипарина контролируются уровень антитромбина III и число тромбоцитов в венозной крови. Эти показатели не должны выходить за пределы нормы: антитромбин III — 55%, число тромбоцитов —- 180—200 тыс.
За сутки до отмены гепарина и фраксипарина назначаются антикоагулянты непрямого действия — фенилин или варфарин. При этом протромбиновый показатель не должен снижаться более чем до 50%.
Помимо «классических» антикоагулянтов в последние годы доказана высокая терапевтическая эффективность сулодексида (Вессел Дуэ Ф). Препарат относится к классу глюкозаминоглюканов и состоит из 80% гепариноподобной и 20% дерматановой фракций. Сулодексид оказывает комбинированное действие. Обладая высокой степенью тропизма к эндотелию артерий и капилляров, он способствует сохранению его целостности, повышает тромборезистентность сосудистой стенки, а также способствует инактивации фибрина и стабилизирует тромбоцитарно-сосудистое взаимодействие. В итоге проявляется антитромботическая и фибринолитическая активность сулодексида.
Сулодексид назначается в/м или в/в по 1 ампуле (600 LSU) с интервалом в 12 ч в течение 10 дней, а затем по 1 капсуле (250 LSU) 2 раза в сутки в течение 15 дней. Существенное преимущество сулодексида перед гепарином заключается в крайне низком риске геморрагических осложнений. Препарат не требует частого лабораторного контроля.
Тромболитические препараты (тромболизис). Лечение ишемического инсульта путем назначения тромболитических препаратов в настоящее время является наиболее активно изучаемой проблемой. Впервые препараты этой группы использовали в кардиологии для лечения инфаркта миокарда. В неврологии стали применяться с начала 80-х годов прошлоговека в двух вариантах — системный и локальный интраартериальный фибринолиз.
Вначале с целью тромболизиса использовались урокиназа и стрептокиназа, однако впоследствии на основании результатов клинических исследований и применения позитронно-эмиссионной томографии было доказано, что эти препараты вызывают необратимую избыточную перфузию («реперфузионную травму») в области ишемии и перифокальной зоне, что резко ухудшает прогноз. Теперь урокиназа и стрептокиназа не используются.
Системный тромболизис (внутривенное введение препарата) с наибольшей эффективностью достигается назначением эндогенного тромболитика актилизе (альтиплазе), являющегося человеческим рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rt PA). Актилизе обладает тромболитическим действием, способствующим реканализации тромбированных артерий мозга и быстрой реперфузии в области ишемии. фибринолитический эффект основан на активизации фибринолиза за счет включения в процесс тромболизиса плазмина, образующегося из предшественников плазминогена. Максимальный терапевтический эффект при системном тромболизисе достигается при назначении актилизе только в течение первых 3 ч с момента появления первых симптомов ишемического инсульта или максимум 6 ч при нетяжелых формах инсульта. Введение препарата в более поздние сроки из-за формирования необратимых ишемических очагов сопряжено с геморрагическими осложнениями. Тромболитическая терапия может назначаться лишь при верификации ишемического характера инсульта по результатам КТ с контрастным усилением, МР-ангиографии или церебральной ангиографии (желательно селективной). Эффективность тромболизиса хуже при резком неврологическом дефиците. Системный тромболизис наиболее перспективен в плане реканализации окклюзии дистальных ветвей средней мозговой артерии и в меньшей степени эффективен при тромботических окклюзиях внутренней сонной и основной артерий.
Наибольший эффект достигается в случаях, когда эмбологенным субстратом являются рыхлые тромбы — фрагменты интракардиальных тромбов, а также при формировании тромбов в артериальной системе мозга, которые чаще всего образуются при гемодинамическом варианте ишемического инсульта (сосудисто-мозговой недостаточности) вследствие замедления мозгового кровотока. Менее перспективна тромболитическая терапия при эмболизации артерий мозга плотными субстратами — фрагментами изъязвленных клапанов сердца или атероматозных бляшек. Однако и при таких клинических ситуациях дистальнее и проксимальнее пораженного участка артериального русла формируются фибринозные массы — т. е. субстрат, на купирование которого тромболитик оказывает определенное положительное действие.
Однако несомненная перспективность тромболитической терапии лимитируется рядом противопоказаний и негативных организационных трудностей.
Противопоказанияк назначению тромболитика:
• Назначение тромболитика ограничивается тремя часами (максимум 6 ч) с момента появления первых симптомов инсульта.
• Клинические признаки быстрого (в течение 3 ч) нарастания выраженности неврологического дефицита.
• Минимально выраженный неврологический дефицит, стабилизировавшийся в течение первых 3 ч (изолированная атаксия, дизартрия, нерезкие нарушения моторики, сохранное сознание).
• Обнаруживаемое нейровизуализационными методами исследования появление геморрагических очагов и/или быстрое увеличение объема инфаркта; рано развивающийся отек в перифокальной зоне.
• Предшествующее назначение антикоагулянтов.
• Тромбоцитопения — 100 000/мм3 и менее.
• Геморрагический инсульт и/или тяжелая черепно-мозговая травма за 3 мес до данного инсульта.
• Предшествовавшая инсульту резкая артериальная гипертензия: систолическое АД выше 180 мм рт ст.; диастолическое — выше 110 мм рт. ст.
• Снижение или повышение уровня глюкозы в крови.
• Судорожный синдром, сопровождающий развитие инсульта.
• Обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки за месяц до развития инсульта.
Помимо медицинских противопоказаний тромболитическая терапия в большинстве случаев не может проводиться из-за поздней госпитализации больных, обусловленной дефектами организации неотложной помощи. Это касается позднего обращения больных и их родственников за врачебной помощью из-за неосведомленности населения относительно опасности инсульта для жизни больного. Немалую роль играет невозможность дифференцировать на догоспитальном этапе тип инсульта и правильно определять профиль экстренной госпитализации. Наконец, во многих многопрофильных больницах, оснащенных необходимым техническим оборудованием для проведения КТ и ангиографии, ввиду отсутствия четкой системы экстренного обследования диагностический процесс занимает чрезвычайно длительное время.
При отсутствии противопоказаний актилизе назначают в следующих режимах:
• больным с массой тела более 65 кг болюсом в/в — 15 мг за 1—2 мин; 50 мг в виде в/в инфузии в течение первых 30 мин; 35 мг в виде последующей в/в инфузии за 60 мин;
• больным с массой тела менее 65 кг болюсом в/в — 10 мг за 1-2 мин; не более 40 мг в виде в/в инфузии в течение первых 30 мин; не более 30 мг в виде последующей в/в инфузии за 60 мин.
Общая доза не должна превышать 1,5 мг/кг массы тела. Препарат разводится 50 мл стерильной воды для инъекций.
Одновременно с актилизе рекомендуется назначать гепарин: перед введением актилизе в/в болюсом 5000 ME, а затем инфузоматом со скоростью 1000 МЕ/ч под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно быть в 1,5-2,5 раза выше исходного.
Частота осложнений при назначении актилизе — 2-5% — не превосходит частоту спонтанной геморрагической трансформации инфарктов, возникающую в течение первых трех часов с момента заболевания.
Локальный тромболизис проводится при тромбозе позвоночной артерии, а также сифона внутренней сонной артерии и проксимального ствола средней мозговой артерии под динамическим ангиографическим контролем путем введения специального катетера, конец которого должен достигать проксимального конца тромба. Процедура осуществляется только в крупных ангиохирургических центрах. Во избежание рефлюкса вводимого тромболитика в соседние участки артериального русла при тромбозе сифона внутренней сонной артерии и основного ствола средней мозговой артерии введением баллонкатетера блокируется зона отхождения наружной сонной артерии. Положительный эффект локального тромболиза отмечен в конце 80-х годов прошлого столетия. Однако в последние годы эта методика не получила развития, в первую очередь из-за минимального числа больных, поступающих в течение первых 3 ч с момента заболевания — крайне ограниченного срока для предоперационного, в том числе ангиографического, обследования. Кроме того, пока нет убедительных данных о преимуществах локального тромболизиса перед системным.
Препараты, интенсифицирующие венозный отток из полости черепа. Необходимость их применения диктуется тем, что назначение ряда препаратов, улучшающих перфузию мозга, особенно кавинтона и трентала, влечет за собой отчетливое увеличение массы крови, циркулирующей в полости черепа. Для предупреждения или компенсации этого негативного феномена целесообразно одновременное назначение препаратов, улучшающих венозный отток. С этой целью назначаются лекарства, обладающие венотонизирующим действием, т. е. уменьшающие застойные явления в венозной системе мозга и венозных синусах.
К данной группе препаратов относятся троксевазин, эскузан, гливенол и упомянутый выше сулоксексид.
Троксевазин (венорутон) — производное лекарственных трав. Помимо венотонического действия способствует нормализации состояния комплекса «интима — медиа». Может вводиться в/в или в/м — 1—2 раза в сутки по 5 мл 10% раствора, имеющего желто-оранжевую окраску. Парентерально назначается в течение первых 5—7 дней с момента развития инсульта, а затем перорально в капсулах — по 2 капсулы 2-3 раза в день в течение 2—3 мес.
Эскузан — экстракт из плодов конского каштана. Повышает венозный отток из полости черепа и уменьшает проницаемость капилляров. Назначается в каплях — по 15—20 капель 2—3 раза в день в течение 2—3 мес.
Гливенол (трибенозил) — производное из группы Сахаров. Оказывает флебодинамическое, венотонизирующее действие. Назначается в капсулах или в таблетках — по 1-2 капсуле или таблетке 2—3 раза в день; средняя суточная доза 0,6—0,12 г. Препарат эффективен при длительном приеме — в течение нескольких недель.
Препараты, назначаемые при геморрагической трансформации инфаркта. При обширных супратенториальных и субтенториальных инфарктах, обусловленных тромбоэмболиями крупных внутримозговых артерий, как правило, возникает геморрагическая трансформация ишемизированных территорий. При верифицированной исследованиями ликвора или проведением КТ с контрастным усилением, МР-ангиографии геморрагической трансформации дополнительно к упомянутым выше лекарствам показано назначение гемостатических и антиферментных препаратов — этамзилата, контрикала (трасилола), гордокса.
Этамзилат (дицинон) способствует уплотнению эндотелия капилляров и уменьшению времени кровотечения. Кроме того, обладает активным антиоксидантным действием. Вводится в/в или в/м. Начальная доза — 1—2 ампулы (в ампуле 2 мл; содержится 250 мг действующего вещества — этамзилата). В последующем назначается также парентерально по 1 ампуле через 4-6 ч. Общая продолжительность лечения — 5—6 дней. Может назначаться внутрь по 2 таблетки (250 мг этамзилата) через 6 ч.
Антиферментные препараты ингибируют протеолитические ферменты, тормозящие образование фибринолизина и, таким образом, препятствуют геморрагической трансформации инфарктов.
Контрикал (трасилол) — начальная доза 20 000-30 000 ЕД в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводится в/в капельно за 60 мин; в последующем в зависимости от степени снижения фибринолитического потенциала 1 или 2 раза в сутки также по 10 000 ЕД в/в капельно за 60 мин.
Гордокс — начальная доза 40 000-50 000 ЕД в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида вводится в/в капельно за 60 мин; в последующем в зависимости от степени снижения фибринолитического потенциала по 10 000 ЕД 1—2 раза в сутки также в/в капельно за 60 мин.
Гемодилюцияпреследует цель корригировать упруговязкие свойства крови. Вязкость крови обусловлена, в основном, уровнем гематокрита — объемным соотношением форменных элементов и плазмы, а также числом эритроцитов и их эластичностью. Оптимальный уровень оксигенации крови обеспечивается при гематокрите, равном 30-35%.
При ишемическом инсульте гематокрит обычно возрастает, что приводит к замедлению кровотока в зоне ишемии, дезорганизации микроциркуляции на капиллярном уровне и ухудшению газообмена на уровне «капилляр — клетка». Замедление кровотока, вызываемое увеличением вязкости крови, усиливает аккумуляцию токсических метаболитов, задерживает их удаление из зоны ишемии.
Гемодилюция проводится для снижения показателя гематокрита до указанного выше нормального уровня, обеспечивающего оптимальный транспорт кислорода и глюкозы в структуры мозга. Достижение нормальных показателей гематокрита путем проведения гемодилюции возможно только при функционировании компенсаторных механизмов, повышающих минутный объем кровотока и стабилизирующих уровень АД. Таким образом, успешная гемодилюция осуществима в сочетании с мероприятиями, нормализующими или корригирующими функциональную активность миокарда и АД. Исходя из этого, режимы проведения гемодилюции дифференцированы, в первую очередь, в зависимости от уровня АД.
Гиперосмелярная гемодилюция достигается внутривенным капельным введением низкомолекулярных декстранов — реополиглюкина или реомакродекса. В случаях резкого повышения систолического АД (до 200 мм рт. ст.) реополиглюкин или реомакродекс назначаются по 150 мл 2 раза в сутки в/в капельно со скоростью 20—30 кап/мин.
В случаях, когда систолическое АД равно 120—180 мм рт. ст., реополиглюкин или реомакродекс назначаются в/в капельно по 200-300 мл 2 раза в сутки со скоростью 40—50 кап/мин.
В случаях, когда систолическое давление ниже 120 мм рт. ст., предпочтительно назначение реополиглюкина или реомакродекса в/в капельно по 400 мл 2 раза в сутки со скоростью 40-50 кап/мин.
Длительность гемодилюции определяется ее результативностью — снижением гематокрита до 35% при ежедневном контроле этого показателя. До и после инфузии контролируется АД; при его повышении во время гемодилюции уменьшаются скорость инфузии или дозировка препарата. Побочных явлений при указанных режимах введения низкомолекулярные декстраны обычно не вызывают.
Рутинное назначение произвольных объемов низкомолекулярных декстранов без предварительного определения гематокрита и последующего динамического контроля за уровнем гематокрита не оправдано, а порой бесцельно или чревато негативными последствиями.
Противопоказаниямик гемодилюции являются:
• выраженная сердечная или почечная недостаточность;
• резкое расширение границ сердца, определяемое рентгенологически или перкуторно;
• нестабильная стенокардия;
• геморрагическая трансформация инфаркта мозга. Препараты, назначаемые с учетом тяжести инсульта. Кэтой группе относятся вазодилататоры — эуфиллин и папаверин. Эуфиллин и папаверин используются чрезвычайно широко. Однако при этом не учитывается, что при ишемическом инсульте эти препараты, увеличивая кровоток в непораженных зонах мозга, резко ухудшают кровоснабжение зоны ишемии («синдром обкрадывания»), а при геморрагическом инсульте вазодилатация способствует дальнейшему кровотечению. Поэтому использованиеэуфиллина и папаверина без учета типа инсульта и его тяжести необоснованно и не может практиковаться.
Многочисленными исследованиями доказано, что эуфиллин и папаверин могут назначаться только при наиболее легко протекающих формах ишемического (!) инсульта — у больных без угнетения сознания и выраженных общемозговых симптомов, при отсутствии симптомов поражения миокарда и нарушений сердечного ритма. Но и в этих случаях на положительный эффект можно рассчитывать только при медленном введении эуфиллина или папаверина.
Эуфиллин водится в/в капельно по 10 мл 2,4% раствора в 100—150 мл изотонического раствора натрия хлорида за 30—45 мин. Инфузии можно повторять 2 раза в сутки. Если в течение первых суток эуфиллин не оказывает эффекта, дальнейшее назначение следует прекратить. Категорически противопоказаноструйное или болюсное введение, особенно высококонцентрированных растворов (12%, 24%), вызывающее угнетение дыхания и гемодинамики, а иногда остановку сердца.
На эффективность папаверина можно рассчитывать только при в/в капельном введении 300—500 мг препарата на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида за 3—4 ч (!). При безрезультатности 2—3 повторных инфузии папаверин отменяется.
Препараты, применение которых в острой стадии ишемического инсультанецелесообразно. К таким препаратам относятся стугерон, инстенон, аспирин, тиклид (тиклопедин), но-шпа, галидор, дипиридамол (курантил), ксантинол-никотинат, дибазол.
Стугерон значительно снижает АД, уменьшает минутный объем крови и вызывает брадикардию — феномены, крайне нежелательные в период формирования инфаркта.
Инстенон усиливает выраженность общемозговых симптомов, вызывает отчетливую дезорганизацию биоэлектрической активности мозга и повышает риск возникновения эпилептических припадков. По темпу регресса неврологического дефицита не превосходит использования только базисной терапии. При быстром введении вызывает резкие вегетативные реакции.
Аспирин, часто назначаемый в недопустимо высоких дозах (более 100 мг), увеличивает риск геморрагической трансформации крупных инфарктов, особенно при высоком АД. Не имеет доказанных преимуществ перед плавиксом (клопидогрелем), тренталом (агапурином, пентокси-филлином) и вазобралом.
Тиклид (тиклопедин) противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, может вызывать лейкопению, тромбоцитопению, агранулоцитоз. Применение при тяжело протекающих формах инсульта ограничено также возможностью только перорального назначения.
Дипиридамол (курантил) противопоказан при низком АД и коронарной недостаточности. При парентеральном введении может вызывать «синдром обкрадывания» в коронарных артериях.
Ксантинол-никотинат оказывает выраженное сосудорасширяющее действие и вызывает ангиопарез в зоне ишемии. Кроме того, затрудняет венозный отток из полости черепа, способствуя тем самым развитию отека. Провоцирует «синдром обкрадывания» в артериальной системе мозга и коронарных артериях.
Но-шпа и галидор не оказывают влияния на церебральную гемодинамику.
Дибазол в больших дозах (более 5 мл 1% раствора или 10 мл 0,5% раствора), назначаемых в/в или в/м для снижения АД, вызывает вазодилатацию в сосудах мозга, способствующую усугублению ишемии.
Противопоказанные препараты. Кэтой категории относятся дроперидол, фентанил, гипертонический раствор глюкозы, раствор сернокислой магнезии, аминазин и другие нейролептики (кроме этаперазина и малых доз галоперидола).
Дроперидол и фентанил вызывают еще большую, чем ксантинол-никотинат и дибазол, вазодилатацию в зоне ишемии, а также снижают потребление мозгом кислорода.
Гипертонический (40%) раствор глюкозы вызывает резкую регидратацию, повышение внутричерепного давления, наступающие непосредственно после прекращения инфузии. Даже введение 20-40 мл 40% раствора глюкозы не корригирует анаэробного гликолиза, развивающегося при ишемическом инсульте. Кроме того, особенно при тяжелых формах инсульта, развивается рефлекторная гипергликемия. С целью регидратации и нормализации осмоляльности плазмы крови может использоваться только изотонический (5%) раствор глюкозы.
Раствор сернокислой магнезии снижает внутричерепное давление очень незначительно, обладает отчетливым «феноменом отдачи» и часто вызывает образование постинъекционных абсцессов, резко затрудняющих дальнейшую терапию и уход за больными.
Аминазин и другие нейролептики (за исключением этаперазина и малых доз галоперидола, купирующих рвоту и упорную икоту) резко угнетают дыхание, вызывают критическое снижение АД, особенно у больных по-'•' жилого и старческого возраста.
Гипербарическая оксигенация (ГБО)— метод, значительно и быстро повышающий кислородоемкость структур мозга. Может назначаться больным без нарушений сознания и при стабильной гемодинамике. Подробно ГБО охарактеризована в разделе 9.6.
Назначение ноотропов
Основные цели нейропротекторной терапии охарактеризованы в разделе 9.13.
К наиболее активным ноотропам, оправдавшим себя всистеме активной терапии ишемического инсульта, относятся церебролизин, глиатилин, семакс, глицин и аплегин.
Церебролизин — гидрализат мозга свиней. Не вызывает антигенных анафилактических реакций. Проникая через гематоэнцефалический барьер, взаимодействует с биологически активными пептидами нейронов. Церебролизин нормализует внутриклеточный метаболизм, стабилизирует функцию клеточных мембран и повышает переживаемость нервных клеток в условиях гипоксии. Чрезвычайно позитивным свойством препарата является способность не только корригировать метаболизм в зоне инфаркта, но также стимулировать функциональную активность непосредственно непострадавших зон и тем самым купировать дезинтеграцию функций мозга, возникающую в результате инсульта.
Многолетнее изучение клинической эффективности церебролизина и его влияния на биоэлектрическую активность мозга позволяет сформулировать наиболее оптимальные режимы его назначения:
• При ишемическом инсульте средней тяжести с нерезким угнетением сознания и умеренно выраженным неврологическим дефицитом показано назначение церебролизина в/в капельно по 10 мл в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида за 60-90 мин с интервалом в 12 ч.
• При тяжело протекающем ишемическом инсульте с резким угнетением сознания и грубым неврологическим дефицитом необходимо назначать церебролизин в/в капельно по 25 мл в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида за 60—90 мин с интервалом в 12 ч. Такое дробное введение препарата более эффективно, чем однократное введение суточной дозы, так как пептидергическая активность церебролизина длится, в среднем, около 8—10 ч.
• Имеется опыт комбинированного — внутривенного и эндолюмбального — введения церебролизина при тяжело протекающих формах ишемического инсульта. Вначале эндолюмбально вводится 5 мл церебролизина в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида, а затем лечение проводится по упомянутой схеме внутривенного введения препарата при тяжело протекающем ишемическом инсульте.
Церебролизин оказывает «пробуждающий эффект» — быстрый регресс угнетения сознания и неврологического дефицита за счет активизации корковых и стволовых структур. При любом режиме назначения церебролизина редко возникающие побочные явления выражаются только чувством жара и непродолжительной головной болью. Противопоказание к назначению церебролизина — судорожные припадки.
Глиатилин (альфа-GPS), проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывает интегративное действие на нейроны и нейротрансмиссию. В процессе метаболизма распадается на холин и глицерофосфат. Холин является донором для синтеза ацетилхолина, стимулирующего активность нейронов и активирующего процесс нейротрансмиссии путем стабилизации пластичности клеточных мембран. Глицерофосфат оказывает положительное воздействие на функцию холинергических рецепторов и процесс нейротрансмиссии. Кроме того, глиатилин улучшает мозговой кровоток, увеличивая тем самым транспорт препарата в нейроны и синаптические структуры.
Рядом исследований доказана высокая эффективность глиатилина при ишемическом инсульте.
При тяжело протекающих формах острых церебральных ишемий препарат назначается в/в или в/м по 1 г 3-4 раза в сутки. При этом выявляется быстро наступающий «пробуждающий эффект», вслед за которым прогрессивно уменьшаются степень угнетения сознания, нарушения дыхания и гемодинамики, а также выраженность неврологического дефицита.
При относительно легко протекающем ишемическом инсульте глиатилин вводится внутривенно или внутримышечно по 1 г 1-2 раза в сутки. Парентерально глиатилин назначается в течение первых 5—7 сут с момента заболевания; затем перорально в суточной дозе 1200 мг. Побочных действий и осложнений глиатилин не вызывает.
Семакс — активный ноотропный препарат нейропептидного класса, аналог фрагмента АКТГ. В малых дозах повышает переживаемость мозга в условиях гипоксии, а
Дата: 2016-10-02, просмотров: 189.