Ишемический инсультследует дифференцировать от следующих патологических процессов:

• острые посттравматические гематомы, проявляющиеся после «светлого промежутка»;

• остро проявляющиеся опухоли и абсцессы головного мозга;

• тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки.

Кровоизлияние в мозг следует дифференцировать от следующих патологических процессов:

• острые посттравматические гематомы, проявляющиеся после «светлого промежутка»;

• остро проявляющиеся опухоли и абсцессы головного мозга;

• остро развивающиеся гнойные менингиты.

Субарахноидальные кровоизлиянияследует дифференцировать от следующих патологических процессов:

• серозные менингиты и энцефалиты, характеризующиеся медленным развитием;

• субдуральная эмпиема;

• эпидуральный абсцесс;

• тяжело протекающие формы гриппа и других инфекционных заболеваний;

• остро манифестирующие абсцессы мозга при их внезапном прорыве в субарахноидальное пространство;

• гипертензионно-гидроцефальные кризы при постепенно манифестирующих опухолях мозга, нарушающие ликвороциркуляцию и проявляющиеся менигеальными симптомами (синдром Брунса);

• остро развивающиеся и тяжело протекающие экзогенные и эндогенные интоксикации, которые наряду с угнетением сознания сопровождаются менингеальными синдромами;

• тяжелые приступы ассоциированной мигрени.

Лечение инсульта

Максимальная эффективность лечения достигается преемственностью мероприятий, проводимых на догоспитальном этапе и в стационарах.

Лечение на догоспитальном этапе

Диагностика должна ограничиваться формулировкой «острое нарушение мозгового кровообращения», так как используемыми на догоспитальном этапе методами тип инсульта не может быть определен.

Соответственно должны проводиться только (!) мероприятия для купирования эпилептического статуса, нарушений дыхания, гемодинамики, психомоторного возбуждения, рвоты и упорной икоты.

Назначение эуфиллина и папаверина охарактеризовано в разделе «Препараты, назначаемые с учетом тяжести инсульта».

Возможности лечения в домашних условиях. Следует предусмотреть ситуацию, когда больные по различным причинам остаются дома. Это может иметь место в случаях невозможности транспортировки в стационар вследствие тяжести состояния, при отказе больных или их родственников от госпитализации по парамедицинским причинам.

Больные в крайне тяжелом состоянии, препятствующем госпитализации, требуют систематического сестринского ухода, наблюдения участковым терапевтом, неврологом, в частности, привлечения специалистов неврологических бригад «скорой помощи». Помимо продолжения охарактеризованных выше лечебных мероприятий приходится прибегать к назначению симптоматических средств.

Чрезвычайно важное значение имеют мероприятия по тщательному уходу. Для предупреждения застойных изменений в легких и образования пролежней больного каждые 2—3 ч следует поворачивать на бок. Под пятки подкладываются плотные, но мягкие кольца, а под область крестца — резиновое судно. При повышении температуры тела используются физические методы охлаждения — 2 раза в сутки проводится растирание всего туловища и конечностей составом, содержащим в равных долях водку, уксус и воду. Кроме того, с той же целью на область проекции крупных артерий (пах, подмышечная область, шея) помещаются пакеты со льдом — на 1 — 1,5 ч с интервалом в 2 ч. Для профилактики пневмонии назначаются антибиотики. При недержании мочи в уретру вводится постоянный катетер. При задержке стула назначаются слабительные, а при их неэффективности 1 раз в 2 сут прибегают к клизмам — желательно масляным или гипертоническим.

В отношении больных без противопоказаний к транспортировке в стационар в каждом конкретном случае, в зависимости от степени выраженности тех или иных патологических изменений, приходится решать, какие мероприятия наиболее показаны и в каком объеме их следует проводить.

Совершенно очевидно, что рекомендации организовывать для этой категории больных «стационар на дому» абсолютно неоправданны и бесперспективны, так как в таких условиях не представляется возможным с достоверностью определить тип инсульта, использовать в полном объеме введение ряда лекарств, а также предупредить осложнения инсульта и осуществить полноценный уход. Летальность больных инсультом без противопоказаний к транспортировке в стационар и оставленных по различным причинам дома превосходит летальность в стационарах в 2 раза — соответственно 54% и 28%.

Лечение в стационаре

В отделения реанимации стационируются больные с нарушениями дыхания и гемодинамики, не купированным на догоспитальном этапе эпилептическим статусом, угнетением сознания менее 13 баллов по шкале Глазго. Этой категории больных проводится комплексная коррекция всех параметров, обеспечивающих жизнедеятельность организма (см. раздел 9). Эти мероприятия являются базисной терапией всех трех типов инсульта. Кроме того, назначается дифференцированная терапия.

В специализированные отделения для течения больных с ОНМК (неврологические отделения) стационируются больные без нарушений жизненно важных функций и с уровнем сознания в пределах 15—14 баллов по шкале Глазго (ясное сознание, оглушение). Данной категории больных назначаются необходимые в каждом конкретном случае компоненты базисной терапии — корригируются нерезко выраженные нарушения гемодинамики и повышения внутричерепного давления, стабилизируются водно-солевой батане, кислотно-основное состояние и коагуляционный статус; корригируются нарушения функции почек, печени и желудочно-кишечного тракта, налаживается адекватное питание, назначаются нейропротекторные препараты, проводится профилактика и лечение осложнений. Осуществляется дифференцированная терапия.