Данный компонент лечения включает:

• стимуляцию гемостаза;

• уменьшение проницаемости стенки артерий;

• торможение образования фибринолизина;

• назначение ноотропов.

Эти направления терапии реализуются путем назначения этамзилата (дицинона), эпсилон-аминокапроновой кислоты (ЭАКК), антагонистов протеолитических ферментов (гордокс, контрикал).

Этамзилат (дицинон) обладает гемостатическим эффектом, обусловленным активирующим действием на формирование тромбопластина Кроме того, препарат стимулирует образование IIIфактора свертывания повышает устойчивость капилляров, нормализует адгезивность тромбоцитов. Необходимо максимально раннее назначение этамзилата, так как у 1/3 заболевших объем полушарных гематом увеличивается, по данным КТ, в течение первых 3 ч на 33-36%.

Режим назначения: начальная доза — 1-2 ампулы (в ампуле 2 мл; содержится 250 мг этамзилата) — вводится в/м или в/в. Гемостатическое действие при в/в введении проявляется через 5—15 мин, а максимальный эффект — через 1—2 ч. В последующем назначается также в/в или в/м по 1 ампуле через 4—6 ч. Общая продолжительность лечения — 5—6 дней. Может назначаться внутрь по 2 таблетки (250 мг этамзилата) через 6 ч. Длительность назначения препарата индивидуальна. Она определяется быстротой санации ликвора — исчезновением в нем элементов «свежей» крови.

Эпсилон-аминокапроновая кислота (ЭАКК). Действие характеризуется выраженным антифибринолитическим эффектом. Назначение препарата преследует цель подавить фибринолитическую активность, которая рефлекторно резко повышается на самых ранних стадиях развития кровоизлияния в зоне образующегося кровяного сгустка.

Режим назначения: вводится по 100-150 мл 5% раствора 1—2 раза в сутки в/в капельно за 60 мин в течение 5—7 дней. В последующем препарат назначается внутрь по 3 г через 6-8 ч. Общая продолжительность лечения до 3 нед.

Антагонисты протеолитических ферментов. К этой группе препаратов относятся контрикал (трасилол) и гордокс. Фармакологическое действие обоих препаратов аналогично. Они являются ингибиторами наиболее важных протеаз плазмы крови, клеточных элементов и тканей. Терапевтический эффект контрикала и гордокса обусловлен прежде всего подавлением протеолитического влияния плазмина и блокадой активации плазминогена. Благодаря широкому спектру ингибирующего действия эти препараты применяются в качестве антифибринолитиков — средств, подавляющих повышенную рефлекторную фибринолитическую активность, возникающую на начальных этапах церебральной геморрагии.

Контрикал назначается в первый день в зависимости от степени тяжести состояния больных в разовых дозах 20 000-30 000 ЕД на 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно за 90-120 мин. В последующие 5-10 дней вводится в/в капельно по 10 000 ЕД 2 раза в сутки в 200—300 мл изотонического раствора натрия хлорида. Назначение контрикала контролируется лабораторными методами: показатели содержания амилазы в крови и моче, а также трипсина в крови не должно выходить за пределы нормальных показателей.

Побочные явления — артериальная гипотензия и/или тахикардия, аллергические реакции. Контрикал несовместим с гепарином, кортикостероидными гормонами и большими дозировками антибиотиков.

Гордокс назначается в первый день в/в капельно в начальной дозе 500 000 ЕД, а затем по 100 000-300 000 ЕД каждые 2-3 ч.

Побочное явление — аллергические реакции. Перед введением препарата рекомендуется провести кожную пробу для оценки индивидуальной переносимости.

Применение гемостатических и антиферментных препаратов иногда, особенно у больных с выраженными атеросклеротическими поражениями, может способствовать тромбообразованию в периферических сосудах. С целью предупреждения подобных осложнений указанные препараты целесообразно сочетать с назначением гепарина — 2500-5000 ЕД под кожу передней стенки живота 2—3 раза в сутки. Лабораторный контроль за состоянием коагуляционных показателей крови в процессе назначения упомянутых лекарств осуществляется путем динамического исследования показателей свертываемости крови, в частности, с использованием тромбоэластографии. Процесс тромбообразования может верифицироваться результатами транскраниальной допплерографии.

Препараты кальция, рутин и викасол, как показали клинические и коагулографические исследования, неэффективны.

Предостережение. Имеющиеся в литературе рекомендации заменить охарактеризованные препараты антиагрегантами, индометацином, маннитолом, кортикостероидами и низкомолекулярными декстранами абсолютно необоснованы и чреваты опасными последствиями. Совершенно очевидно, что при кровоизлиянии в мозг категорически противопоказаны антиагреганты, аспирин, индометацин и кортикостероидные гормоны, в еще большей степени усиливающие кровоточивость при уже развившейся геморрагии. Резкая дегидратация, вызываемая маннитолом, уменьшая объем жидкости во внутричерепном пространстве, также способствует прогрессированию кровоизлияния в структуры мозга. Реополиглюкин усиливает кровотечение, за счет гиперволемии.

Безусловно, показано назначение ноотропов. Пока нет достоверных данных относительно степени их эффективности при кровоизлияниях I: различной тяжести, однако проводимые в этом направлении исследования позволяют сделать предварительное заключение относительно позитивного влияния ноотропов на течение и прогноз этой формы острых нарушений мозгового кровообращения.