Исследование спинномозговой жидкости имеет существенное значение для дифференциальной диагностики типа инсульта.

Ишемический инсульт.В первые часы с момента его развития ликвор в большинстве случаев не изменен — он бесцветен, прозрачен; содержание белка и цитоз не превышают нормальных показателей. В последующие дни содержание белка может увеличиваться. Особенно значительное повышение содержания белка обнаруживается, как правило, на 3—5-й день при обширных инфарктах, локализующихся вблизи ликворопроводящих путей. Цитоз при этом увеличивается в меньшей степени — до 30—50- 10⁹/л. Следует иметь в виду, что, по данным разных авторов, в 8—14% случаев бесцветный, прозрачный ликвор обнаруживается у больных с ограниченными (лобарными) гематомами, не сопровождающимися проникновением крови в желудочковую систему и субарахноидальное пространство. В случаях возникновения сомнений о достаточной достоверности результатов исследования ликвора рекомендуется использование люминесцентных проб и спектрофотометрии ликвора. Их результаты свидетельствуют об отсутствии при ишемическом инсульте кровяных пигментов в ликворе или о наличии различных количеств билирубина, окси- и метгемоглобина при ограниченных внутримозговых гематомах.

Признаки, отличающие «путевую» кровь при неудачно проведенной люмбальной пункции от примеси крови к ликвору, характеризуются наличием при геморрагиях (субарахноидальных и паренхиматозно-субарахноидальных) одинаковой равномерной окраски ликвора во всех порциях, обнаружением в осадке свежих или выщелочных эритроцитов, сочетанием наличия эритроцитов с гиперальбуминозом. При «путевом» характере крови последующие порции ликвора менее резко окрашены кровью, чем первые; отсутствуют ксантохромия, эритроциты и гиперальбуминоз.

Потребность в повторном исследовании ликвора при ишемическом инсульте чаше всего возникает в случаях ухудшения состояния (нарастание неврологического дефицита, возникновение или углубление угнетения сознания), наступающего после периода стабилизации или регресса возникших вначале симптомов. Обнаружение примеси крови к ликвору в таких случаях подтверждает геморрагическую трансформацию инфаркта мозга.

Кровоизлияние в мозг. Обнаружение примеси крови к ликвору в значительной мере связано с локализацией гематомы по отношению к ликворопроводящим путям, т. е. наличием или отсутствием прорыва гематомы в субарахноидальное пространство или желудочковую систему. При ограниченных, небольшого объема лобарных гематомах, локализующихся на отдалении от ликворных коммуникаций, примесь крови к ликвору обнаруживается в минимальных количествах только спустя 2—3 сут с момента развития кровоизлияния. Число клеток достигает 0,2-10⁹/л; содержание белка — 4000—8000 мг/л. Если при этом состояние больных остается относительно удовлетворительным, могут возникать дифференциально-диагностические трудности, т. е. подозрение на наличие смешанного инсульта или геморрагического инфаркта. Окончательную ясность относительно характера патологического процесса в подобных случаях вносят результаты КТ и МРТ-исследований. При прорыве гематом в желудочковую систему или субарахноидальное пространство обнаруживается кровянистый ликвор.

Субарахноидальное кровоизлияние. Примесь крови в ликворе имеет решающее значение для подтверждения диагноза. Иногда в самые ближайшие сроки с момента заболевания (1-5 ч) при люмбальной пункции примесь крови еще не обнаруживается. Если в таких случаях клиническая картина типична для субарахноидального кровоизлияния, пункцию следует повторить через 4-6 ч. Число клеток может достигать 0,5-0,7 • 10⁹/л; содержание белка повышается незначительно. Обнаружение примеси крови к ликвору не позволяет судить ни об этиологии субарахноидального кровоизлияния, ни о локализации источника.

Известно, что иногда больные стационируются спустя 6-8, а подчас 10—14 дней с момента развития субарахноидального кровоизлияния. В таких случаях о давности субарахноидального кровоизлияния можно с определенной степенью точности судить по числу эритроцитов и по степени ксантохромии (желтое окрашивание). Ксантохромия ликвора обусловлена распадом в нем гемоглобина эритроцитов. Его интенсивность нарастает на 2—4-е сутки, а затем постепенно уменьшается. Ксантохромия ликвидируется при аневризматических кровоизлияниях к 12-18-му дню, а при геморрагиях иной этиологии — в более ранние сроки. Содержание белка в ликворе в ранние сроки с момента заболевания варьирует в широких пределах — от 8000 до 2400 мг/л. Оно наименее значительно при аневризматических кровоизлияниях у больных пожилого и старческого возраста; более высокое содержание белка обнаруживается при субарахноидальных геморрагиях иной этиологии. Плеоцитоз различен — от 0,1 • 10⁹/л до 0,3 • 10⁹/л и в значительной мере коррелирует с объемом излившейся крови. Он обусловлен преимущественно реакцией мозговых оболочек на излившуюся кровь.

Особого внимания требует вопрос о сопряженных с люмбальной пункцией опасностях. Они возникают при тяжело протекающих обширных кровоизлияниях в мозг и инфарктах с быстрым развитием перифокального отека, нередко распространяющегося на непосредственно непораженные зоны мозга, с одновременным ухудшением ликвороциркуляции и венозного оттока, увеличивающими объем внутричерепного содержимого. В этом случае создаются условия, при которых даже незначительные вмешательства в виде люмбальной пункции часто влекут за собой дислокацию мозговых структур и последующее развитие синдромов «верхнего» и «нижнего» вклинения. Клиническим критерием в подобных случаях является быстрое развитие комы.

В таких ситуациях к люмбальной пункции приходится обращаться при крайней необходимости. Верхняя половина туловища должна быть опущена. Игла извлекается из мандрена неполностью. Количество выводимого ликвора не должно превышать 3 мл.

Приведенные данные о динамике изменений ликвора в сочетании с клиническими характеристиками состояния больных позволяют ориентироваться в степени интенсивности и продолжительности терапевтических мероприятий.

В заключение следует подчеркнуть, что при наличии в лечебных учреждениях КТ и МРТ у больных с ОНМК в подавляющем большинстве случаев можно избежать проведения люмбальных пункций.

Электроэнцефалография

Этот метод малоэффективен для диагностики ишемического и геморрагических форм инсульта, а также для дифференциации от других очаговых поражений мозга. При массивных инфарктах, обширных кровоизлияниях в паренхиму мозга и субарахноидальное пространство могут обнаруживаться изменения ЭЭГ, свидетельствующие об их локализации. В ранние сроки заболевания ЭЭГ может быть неизмененной или выявляются паттерны, неспецифичные для инсульта.