Ультразвуковые методы исследования информативны только при ишемическом инсульте и субарахноидальном кровоизлиянии. Они не позволяют дифференцировать эти формы инсульта от кровоизлияния в мозг. Эти методы используются в двух вариантах:

• допплерографическое исследование магистральных артерий головы и артериальной системы мозга с целью ранней диагностики эмболических инсультов, оценки состояния церебральной гемодинамики, выявления источника артерио-артериальных эмболии и определения риска повторной эмболизации артерии мозга, а также для детекции ангиоспазма при субарахноидальных кровоизлияниях;

• эхо-ЭКГ длявыявления потенциальных кардиальных источников эмболии артерий мозга.

Допплерографическое исследование проводится с целью ранней диагностики эмболических инсультов. Ранняя — в течение первых 3 ч с момента заболевания — диагностика эмболической природы ишемического инсульта является основанием для назначения тромболизиса. Кроме того, транскраниальный допплеровский мониторинг позволяет выявить повторную эмболизацию артерий мозга и соответственно интенсифицировать терапию. Транскраниальная допплерография с применением метода эхо-контрастной эмболизации дает возможность выявлять парадоксальную кардиоэмболию при незаращении овального отверстия (право-левый сердечный шунт).

Дуплексное сканирование — метод определения состояния церебральной гемодинамики, особенно при «прогрессирующем» инсульте. Специфические допплерографические признаки стеноза или тромбоза в бассейне поврежденного сосуда характеризуют причины резкого снижения перфузионного давления. Этими причинами могут быть различные поражения стенок сосудов (атероматоз; резкие изменения эндотелия, приводящие к формированию стеноза или окклюзии) или критическое снижение системного АД (гипотонический криз, острая сосудистая недостаточность), аномалии строения артериального русла, суженный диапазон цереброваскулярной реактивности.

Динамический доплерографический контроль дает возможность определять диапазон цереброваскулярной реактивности, являющейся прогностическим показателем. В острейшем периоде он близок к нулю, а в некоторых случаях реактивность на проводимые пробы может носить инвертированный характер. Как правило, спустя 6—24 ч с момента развития инсульта наступает период реперфузии или гиперперфузии (роскошной перфузии) в пораженном сосудистом бассейне за счет включения механизмов компенсации, частичной или полной реканализации тромбов. Гиперперфузия в половине случаев сопровождается значительным (в 1,5—2 раза) возрастанием систолической скорости потока крови с резко сниженным систолодиастолическим соотношением, уменьшенным периферическим сопротивлением и отсутствием реакций на функциональные пробы. Гиперперфузия может наблюдаться несколько суток, постепенно уменьшаясь при благоприятном течении инсульта. При окончании гиперперфузии в пораженном бассейне формируется новый кровоток, часто реорганизованный по направлению, с уменьшенной линейной скоростью кровотока, соответствующей объему кровоснабжаемой области. В дальнейшем отмечается постепенное восстановление реактивности мозговых сосудов с новым диапазоном, измененными показателями периферического сопротивления и тонуса. Интенсивность и количественная характеристика этих процессов во многом зависят от темпа включения коллатерального кровообращения. Результаты транскраниальной допплерографии позволяют судить о включении коллатерального кровотока, возникновении феномена «обкрадывания», «нищей перфузии», и гиперперфузионного синдрома.

Проведение транскраниальной допплерографии перед назначением терапии позволяет избежать ошибочного использования вазодилататоров, определить сроки необходимого проведения инфузионной терапии и оценить ее адекватность.

Транскраниальная допплерография чрезвычайно важна для диагностики ангиоспазма, осложняющего субарахноидальные кровоизлияния, определения его динамики и проведения адекватной терапии. Установлена тесная корреляция между степенью ангиоспазма и абсолютными значениями линейной скорости кровотока. Принято выделять три степени выраженности церебрального ангиоспазма: легкая степень (до 120 см/с); средняя степень (120-200 см/с); тяжелая степень (свыше 200 см/с). По мере нарастания степени спазма меняется соотношение скоростей кровотока в средней мозговой и внутренней сонной артериях. Соотношение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии и линейной скорости кровотока во внутренней сонной артерии в норме равно 1,2—2,5. По величине этого индекса можно судить о выраженности ангиоспазма в средней мозговой артерии: легкая степень (2,6-3,0); средняя степень (3,1-6,0); тяжелая степень (6,1-6,9). Вазоспазм основной артерии также может сопровождаться ускорением кровотока (до 100-130 см/с). Однако соответствие между ангиографически подтвержденным сужением просвета основной артерии и возрастанием линейной скорости кровотока в ней меньше, чем при локации средней мозговой артерии. По данным разных авторов, высокие значения скорости кровотока в основной артерии встречаются в 30-50% наблюдений.

Допплерографическое исследование магистральных артерий головы позволяет диагностировать локализацию, протяженность и степень стенозов, а также структуру атероматозных бляшек. Эти изменения могут свидетельствовать об артерио-артериальном характере развившегося инсульта, а также являются серьезным фактором риска повторной острой артерио-артериальной церебральной эмболии.

Эхокардиографияв трансторакальном варианте исследования выявляет у 10—15% больных кардиальные источники церебральной эмболии. Посредством трансэзофагеальной эхокардиографии кардиальные источники церебральной эмболии выявляются у 40—50% больных. Прямыми источниками кардиоэмболии, при которых причинно-следственная связь имеет высокую вероятность, являются внутрисердечные тромбы и опухоли, клапанные вегетации, атерома дуги аорты. Непрямыми источниками, т. е. предположительными причинами кардио-церебральной эмболии, считаются аневризма меж предсердной перегородки, открытое овальное окно, пролапс митрального клапана, клапанные трабекулы, искусственные клапаны сердца. Тромболизис более перспективен при эмболизации артериальной системы мозга внутрисердечными тромбами.

Церебральная ангиография

Впоследние десятилетия стандартная инвазивная церебральная ангиография используется только в случаях, когда нет возможности проводитьKT с контрастным усилением или МР-ангиографию.

Имеются различные технические модификации инвазивной ангиографии:

• тотальная ангиография по Селинджеру, выявляющая состояние всех сосудистых бассейнов;

• селективная ангиография, контрастирующая отдельные сосудистые бассейны;

• суперселективная ангиография, контрастирующая артерии малого калибра;

• ангиография в косых, аксиальных и полуаксиальных проекциях, уточняющая локализацию аневризм и источники ее кровоснабжения;

• томоангиография, характеризующая пространственные взаимоотношения аневризм и окружающих сосудов и мозговых структур;

• дигитальная (числовая) субстракционная ангиография — компьютерная обработка данных о состоянии артериального русла после введения контрастирующего вещества в левый желудочек сердца (путем катетеризации) или в артериальную систему;

• субстракционная ангиография, при которой лучшая визуализация сосудов достигается «смыванием» изображения костных структур черепа.

Ангиография является методом диагностики при подозрениях на субарахноидальные кровоизлияния. Она дает возможность выявить или исключить наличие артериальных аневризм и артерио-венозных мальформаций, установить их форму и локализацию, а также обнаружить ангиоспазм, его распространенность и оценить способности мозгового кровотока. Кроме того, ангиография позволяет диагностировать одновременные поражения вещества мозга — субарахноидально-паренхиматозные кровоизлияния. При артерио-венозных мальформациях выявляются источники их кровоснабжения, что важно для выбора хирургической тактики.

Разрывы артериальных аневризм и артерио-венозных мальформаций в качестве причин субарахноидальных кровоизлияний диагностируются в 92—97% случаев. Негативные результаты ангиографии могут быть обусловлены малым диаметром аневризм (менее 2 мм), сопутствующим ангиоспазмом, быстрым тромбированием аневризм незначительного объема, погрешностями технического выполнения исследования. Развитие ангиоспазма обнаруживается в 90—94% случаев, причем часто еще до появления клинических симптомов. Посредством повторного проведения ангиографии представляется возможным определять эффективность тромболизиса.

Противопоказаниямик проведению ангиографии являются наиболее тяжело протекающие формы субарахноидальных кровоизлияний и индивидуальная непереносимость контрастирующих веществ, могущая привести к выраженным аллергическим реакциям, а иногда к резким нарушениям жизненно важных функций. В связи с этим во всех случаях перед ангиографией должна быть проведена проба на чувствительность к . контрастирующим веществам.

Осложнения ангиографии наблюдаются в 0,2-1,5% случаев. Они проявляются возникновением очаговых симптомов различной выраженности и продолжительности, прежде всего из-за ангиоспазма, возникшего или усилившегося в результате введения контрастирующего вещества. Могут наблюдаться эпилептические припадки. Крайне редки инфаркт миокарда, внезапная остановка сердца и дыхания.

Результаты ангиографии в сочетании с характеристикой состояния больных являются определяющим ориентиром для решения вопроса о хирургическом лечении субарахноидальных кровоизлияний, обусловленных разрывом артериальных аневризм и артерио-венозных мальформаций, а также для выбора методов оперативных вмешательств.

В случаях, когда операции не могут быть проведены из-за резкой тяжести состояния больных, ангиографию проводить не следует.

Эхоэнцефалоскопия

Ишемический инсульт.В самые ранние сроки с момента его развития результаты исследований негативны. Спустя 6—12 ч по мере формирования инфаркта могут выявляться дополнительные сигналы. При быстром формировании массивных инфарктов отчетливые эхоэнцефалоскопические признаки смещения срединных структур появляются только на 1—2-е сутки с момента заболевания, и они обусловлены преимущественно обширным перифокальным отеком.

Кровоизлияние в мозг.При обширных супратенториальных гематомах в ближайшие часы в подавляющем большинстве случаев выявляются признаки, свидетельствующие о смещении срединных структур в сторону, противоположную пораженному полушарию. Этот феномен непосредственно обусловлен увеличением массы соответствующей гемисферы за счет излившейся крови. Наиболее резкое смещение М-эха возникает при кровоизлияниях в парамедианные структуры. При геморрагиях с прорывом в желудочки и их тампонадой регистрируются дополнительные сигналы, свидетельствующие о расширении III желудочка.

Субарахноидальное кровоизлияние. В случаях, когда не происходит проникновения крови в паренхиму мозга, этот метод малоинформативен. Однако при субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияниях, особенно массивных, при эхоэнцефалоскопии определяются дополнительные сигналы, позволяющие судить о стороне локализации сосудистого очага.