В зависимости от этиологии и локализации гематом отмечаются их клинические различия, которые влияют на терапевтическую тактику. Сведения по этому поводу приобретают особенно важное значение, так как в последнее время стали широко применяться хирургические методы лечения кровоизлияний — эвакуация гематом открытым или стереотаксическим методами, дренирование желудочковой системы и некоторые другие способы.

Кровоизлияния в области базальных ядер почти всегда развиваются у больных с выраженной артериальной гипертензией и преимущественно днем. Часто 'они возникают при резком физическом напряжении или стрессе. Изредка им могут предшествовать продромальные явления в форме нерезких, преходящих парезов, кратковременных эпизодов угнетения сознания, приступов головной боли или головокружения. Симптомы развиваются, как правило, внезапно и достигают максимальной выраженности за несколько секунд. Больные сразу падают, и наступает кома. Поскольку гематома локализуется в непосредственной близости от внутренней капсулы, сразу же выявляется паралич или выраженный вялый парез на стороне, противоположной развившейся гематоме; обнаруживаются патологические стопные симптомы. Характерны уклонение взора в сторону пораженного полушария, а также различные формы нарушения дыхания, гипертермия, рвота, брадикардия. Артериальное давление чаще повышено. По мере увеличения объема гематомы и вследствие быстрого развития перифокального отека нарастает внутричерепное давление, рано выявляются симптомы верхнего, а затем нижнего вклинения. В таких случаях рано предпринимаемые хирургические вмешательства могут предотвратить летальный исход.

При прорыве массивных глубинно расположенных гематом в боковой желудочек внезапно наступает еще более резкое ухудшение состояния. Углубляется кома, угасают сухожильные рефлексы, не вызываются стопные патологические симптомы. Нарушение стволовых функций проявляется резкими изменениями дыхания, брадикардией, сменяющейся вскоре тахикардией и грубыми изменениями сердечного ритма, а также гипертермией и гипергликемией. Кровоизлияния в зрительный бугор также часто сопровождаются прорывом крови в III желудочек. Клиническая картина аналогична охарактеризованной выше при прорывах крови в боковой желудочек. Кровоизлияния малого объема проявляются контралатеральной гомонимной гемианопсией, контралатеральным гемипарезом, гемианестезией и «таламической рукой» — сгибанием в лучезапястном и пястно-фаланговых суставах при одновременном разгибании в межфаланговых суставах. Иногда на стороне поражения возникает хорео-атетотический гиперкинез. Прорыв в желудочковую систему обширных гематом, объемом более 30 см³, локализующихся в парасагиттальных отделах полушарий, наблюдается, по данным разных авторов, в 48-85% случаев.

В настоящее время накоплен опыт успешных, рано предпринимаемых нейрохирургических вмешательств при прорыве крови в желудочковую систему мозга — дренирование и эвакуация крови. Медикаментозная терапия предотвращает летальный исход очень редко.

Массивные геморрагии, особенно локализующиеся в непосредственной близости от ликворопроводящей системы, часто уже в ранние сроки с момента заболевания осложняются острой окклюзионной гидроцефалией. Кровоизлияния в области зрительного бугра и базальных ядер блокируют ликворные коммуникации на уровне III желудочка и бокового желудочка на одноименной стороне. Резкое нарушение циркуляции лик-вора способствует дислокации полушарных структур и развитию верхнего вклинения. Кровоизлияния субтенториальной локализации приводят к компрессии Сильвиева водопровода или к заполнению кровью III и IV желудочков с последующим увеличением их объема и быстрым формированием острой окклюзионной гидроцефалии, приводящей к нижнему вклинению. В настоящее время в таких случаях с успехом проводятся хирургические вмешательства, в частности, наложение внутрикулярного шунта или шунта, способствующего интенсивному оттоку ликвора из полости черепа в субарахноидальное пространство позвоночного канала.

Кровоизлияния в Варолиев мост возникают обычно у больных с резкой гипертензией. Симптоматика и исходы зависят от локализации гематом. Обширные кровоизлияния с прорывом в IV желудочек или распространяющиеся рострально до зрительного бугра или каудально до продолговатого мозга очень быстро заканчиваются смертью. Мелкие геморрагии вызывают быстрое угнетение сознания и появление симптомов поражения Варолиева моста. Кровоизлияния в Варолиев мост обычно не ограничиваются односторонним поражением, и поэтому в большинстве случаев возникают двусторонние поражения черепных нервов и тетрапарез. Кровоизлияния в области Варолиева моста и среднего мозга могут быть проявлением вторичного стволового синдрома, возникающего при дислокации и каудальном перемещении супратенториальных структур вследствие массивных полушарных инфарктов и геморрагии, сопровождающихся отеком. Операции при этих формах геморрагии практически не используются ввиду их бесперспективности.

При гематомах в височной и теменной долях преобладает контралатеральный гемипарез (гемиплегия) с низким мышечным тонусом и угнетением или повышением сухожильных рефлексов, патологическими стопными симптомами. При поражении доминантного полушария выявляются афатические нарушения различной формы и степени выраженности. Гематомы в затылочной доле характеризуются гомонимной контралатеральной гемианопсией. Поражения пирамидной системы выражены, как правило, преимущественно только повышением сухожильных рефлексов. Гематомы в лобной доле доминантного полушария проявляются моторной афазией и также нерезко выраженной пирамидной симптоматикой. По мере прояснения сознания обнаруживаются нарушения психических функций. Прорыв крови в субарахноидальное пространство (паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние) и в желудочковую систему (паренхиматозно-желудочковое кровоизлияние) наблюдается редко, однако резко утяжеляет течение. В отдельных случаях операции способствуют благоприятному прогнозу.

При ограниченных (лобарных) гематомах показана их экстренная эвакуация. Тип хирургического вмешательства определяется нейрохирургами (стереотаксическая аспирация или краниотомия). Операции наиболее перспективны при объеме гематом не более 50—60 см³.

Прорыв поверхностно расположенных ограниченных гематом в субарахноидальное пространство происходит редко, а прорыв в желудочковую систему в единичных случаях. Клиническая картина в подобных случаях характеризуется крайней тяжестью состояния больных. Может предприниматься дренирование желудочковой системы и субарахноидального пространства с эвакуацией крови.

Кровоизлияния в мозжечок развиваются, как правило, у больных с резкой артериальной гипертензией. Течение и исход зависят от величины гематомы. Массивные гематомы прорываются в субарахноидальное пространство или желудочковую систему. Быстро развиваются кома, резкое угнетение дыхания и гемодинамики; летальный исход наступает в течение ближайших суток. Такой тип течения наблюдается в 20% случаев кровоизлияния в мозжечок. В большинстве случаев заболевание носит менее катастрофический характер. Вначале появляются резкая головная боль, преимущественно в затылочной части, головокружение, повторная рвота. Затем выявляются ригидность затылочных мышц и атаксия. Нередко наблюдается вынужденная поза головы — наклон кзади или в сторону. В дальнейшем быстро наступает угнетение сознания и обнаруживается характерная триада симптомов: миоз, периодическое дыхание и уклонение взора в сторону, противоположную очагу поражения. Нарастающее внутричерепное давление в субтенториальном пространстве и при таком подостром течении приводит к развитию нижнего вклинения. Летальный исход может быть предупрежден только экстренным хирургическим вмешательством.

В некоторых случаях кровоизлияния в мозжечок имеют хроническое течение. Начальная стадия характеризуется меньшей выраженностью общемозговых симптомов: более четко выявляются симптомы поражения мозжечка. Выбор врачебных мероприятий — медикаментозное лечение или операция — решается в результате наблюдения за динамикой состояния больных.

Суммарный показатель летальности при кровоизлиянии в мозг к концу месяца с момента заболевания составляет, по данным различных авторов, 30—60%. Летальность при кровоизлиянии в ствол — 100%, при кровоизлиянии в глубинные отделы мозга — 45—50%, при лобарных гематомах — 17-28%.