развиваются при резком снижении АД (коллапсе), острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточности, миоглобинурии, интоксикации некоторыми лекарственными препаратами и нефротоксическими агентами. Острая почечная недостаточность не вызывает отчетливой очаговой неврологической патологии за исключением резкого угнетения сознания, вплоть до уремической комы в терминальной стадии острой почечной дисфункции (см. раздел 15.2).

Острая почечная недостаточность проявляется анурией, олигурией, гиперазотемией, гиперкреатинемией, гипернатриемией и влечет за собой нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (КОС).

В норме оптимальный суточный диурез составляет с учетом перспирации 1000—1500 мл. В результате перспирации выделяется 400-600 мл/сут; через кожу — около 200 мл/сут. Олигурия — суточный диурез менее 400 мл; анурия — суточный диурез менее 50 мл.

Потребляемое в сутки количество жидкости может определяться только ее объемом, поддерживающим осмоляльность сыворотки крови в пределах 280-290 мосм/кг Н₂О (!).

Определение суточного количества мочи и восполнение организма указанным объемом жидкости чрезвычайно важно, так как при олигурии и анурии летальность достигает 80-90%.

Различают 3 типа олигурии (анурии): преренальную, ренальную и постренальную.

Преренальная олигурия развивается при уменьшении почечного кровотока вследствие уменьшения сердечного выброса или гипоперфузии в почках при резком снижении АД, острой сердечной недостаточности, резкой потере жидкости (обильная рвота или медикаментозная гипергидратация).

Ренальная олигурия — результат поражения паренхимы почек при воздействии различных токсических веществ и некоторых лекарств — особенно больших доз антибиотиков.

Постренальная олигурия обусловлена нарушением выделения мочи из почек из-за обструкции мочевыводящих путей различной локализации и выраженности.

В реанимационной практике для определения причин развития олигурии используются методы мониторинга гемодинамического статуса, характеризующие уровень системного кровотока — адекватность наполнения желудочков, сердечный выброс, АД.

При острой почечной недостаточности с недостаточным сердечнымвыбросом тактика определяется исходя из уровня АД. При нормальном АД в/в назначается добутамид из расчета 10—20 мкг/(кг • мин). При низком АД в/в назначается дофамин из расчета 5—15 мкг/(кг • мин). Добутамид стимулирует сердечный выброс, повышает АД, усиливает перфузию почек за счет расширения системы почечных артерий и стимулирует почечную фильтрацию.

При острой почечной недостаточности с нормальной гемодинамикой для стимуляции клубочково-канальцевых процессов мочеобразования назначаются в/в малые дозы дофамина из расчета 1 мкг/(кг • мин) ив/в фуросемид в начальной дозе 100 мг. Это быстро вызывает диуретический эффект за счет активизации канальцевых процессов мочеобразования. Более высокие дозы фуросемида вызывают вазоконстрикцию и могут обладать нефротоксическим действием. Комбинированное введение дофамина и фуросемида повышает эффективность последнего. Фуросемид можно вводить только после нормализации сердечного выброса (!). Диуретический эффект может поддерживаться повторным введением дофамина в течение 24-36 ч в указанной выше дозе при динамическом контроле АД. При значительном повышении АД доза дофамина уменьшается или он отменяется.

При анурии, если диурез не превышает 30—40 мл в сутки, показано назначение маннитола — в/в капельно по 50-100 мл 25% раствора за 90 мин. Инфузии можно повторять в дозе 100—150 мл такого же раствора за 60 мин.

Восполнение организма жидкостью. При анурии необходимо вводить в сутки 400—600 мл жидкости, т. е. объем жидкости, теряемый при перспирации. При олигурии к этому объему добавляется жидкость в количестве, равном объему выделяемой за сутки мочи, а при рвоте дополнительно в объеме рвотных масс.

При острой почечной недостаточности противопоказаны препараты, обладающие нефротоксическим действием — аминогликозиды (могут быть заменены азтреонамом) и амфотерацин.

Аллергический острый интерстициальный нефрит лекарственного происхожденияможет развиваться при многих тяжело протекающих неотложных состояниях. Он характеризуется триадой: «лихорадка, сыпь, эозинофилия». При этом патологическом процессе должны быть отменены: пенициллин, фуросемид, обладающий в этих случаях нефротоксическим действием (замена — буметанид в соотношении 1:40 к фуросемиду, т. е. по 1 мг вместо 40 мг фуросемида); магнийсодержащие антацидные средства; дигоксин (замена — верапамил или добутамид); натрия нитропруссид (замена — арфонад для снижения АД или амринон для увеличения сокращений миокарда).

Мероприятия по купированию острой почечной недостаточности и аллергического интерстициального нефрита проводятся при динамическом контроле параметров центральной гемодинамики, АД, показателей состояния водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия.

Печеночная недостаточностьвозникает при острых отравлениях бытовыми, промышленными ядами, а также лекарствами, обладающими гепатотоксическим действием (диуретики, барбитураты, дифенин, наркотики, некоторые антибиотики). В крови обнаруживается резкое повышение уровня трансаминаз и содержания билирубина, резкое снижение уровня протромбина. В моче повышается содержание креатина, креатинина и мочевины. Неврологическая симптоматика весьма полиморфна (см. раздел 15.3).

Терапевтические мероприятия — отмена лекарств, обладающих гепатотоксическим действием; парентеральное (!) введение белков; промывание кишечника; очистительные клизмы. Для подавления кишечной флоры — ее интолерантности к ряду веществ, адсорбированных из кишечника — назначают ампициллин — по 0,5—1,0 г 4—6 раз в сутки. Одновременно проводится лечение заболевания, вызвавшего неотложное состояние.

Адекватное питание

Поддержание энергетического баланса в организме играет при неотложных состояниях чрезвычайно важную роль. Питание может осуществляться в зависимости от степени тяжести состояния больных в трех вариантах: самостоятельное, зондовое и парентеральное.

Самостоятельное питаниеназначается больным без угнетения сознания и нарушений глотания. Преимущество этого варианта заключается в том, что он предотвращает атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и последующее нарушение абсорбции питательных веществ.

Зондовое питаниедолжно назначаться не позднее 2-х суток с момента заболевания больным, не могущим питаться самостоятельно, с целью предупреждения атрофии и дегенерации слизистой оболочки желудка и кишечника. Быстро развивающиеся из-за отсутствия энтерального питания повреждения слизистой оболочки кишечника способствуют инвазии патогенной флоры из кишечника в сосудистую систему и могут быть причиной скрытого сепсиса. Несвоевременное назначение зондового питания ведет к последующему нарушению адсорбции питательных веществ после возобновления самостоятельного питания. Необходимость зондового питания обусловлена тем, что питательные смеси уменьшают концентрацию желудочного сока и тем самым снижают риск развития стресс-язв и появления диареи. Кроме того, растяжение желудка питательной смесью стимулирует выделение желчи и иммуноглобулина А, способствующих сохранению целостности слизистой оболочки желудка и кишечника.

Используются 2 метода зондового питания:

• «желудочное питание» — введение зонда в желудок;

•«дуоденальное питание» — введение зонда в двенадцатиперстную кишку.

Недостаток «желудочного питания» — возможность регургитации и аспирации питательной смеси. Недостаток «дуоденального питания» — трудности введения зонда через привратник в двенадцатиперстную кишку и возможность появления диареи. Диарея в таких случаях не является поводом к прекращению зондового питания, но требует назначения препаратов, уменьшающих перистальтику; и гипертонических растворов. Выбор метода зондового питания определяется в каждом конкретном случае реаниматологом.

Для энтерального питания используются назогастральные зонды, фиксируемые у крыла носа. Зонд оставляют на двое суток; к концу вторых суток зонд удаляют, а утром следующего дня вводят в другой носовой ход. Введение зонда и контроль за его правильным положением осуществляется специально обученным средним медицинским персоналом. Для введения питательных смесей используется шприц Жане.

Показания к зондовому питанию:

невозможность самостоятельного питания из-за угнетения сознания или нарушения глотания. Противопоказания к зондовому питанию:

• шок;

• ишемия кишечника;

• кишечная непроходимость;

• неукротимая рвота.

Длительное зондовое питание может вызывать диарею.

Общая энергетическая ценность питательных смесей должна составлять 1800-2400 ккал/сут. Для зондового питания используются специальные смеси, содержащие сбалансированные дозировки белков, жиров, углеводов и электролитов. Необходимое суточное количество белка — 1,5 г/кг; жиров — 1 г/кг; углеводов — 2-3 г/кг; воды — 35 мл/кг (суточное количество жидкости — 2000-2200 мл).

Парентеральное питание. Показаниями к этой процедуре являются заболевания и патологические процессы с органической или функциональной недостаточностью желудочно-кишечного тракта — чаще всего непроходимость или ишемия кишечника. Наличие этих патологических процессов диагностируется хирургами и гастроэнтерологами.

Питательные вещества, используемые для парентерального питания (глюкоза, растворы аминокислот, жировые эмульсии), вводят через катетер в большие центральные вены.

Суточная энергетическая потребность (ккал) = 25 ккал/кг • масса тела (кг).

Суточная потребность в белке (г) = 1,4 г/кг • масса тела (кг).

Указанные параметры суточной потребности достигаются следующими мероприятиями:

• в/в введение 500 мл 50% раствора глюкозы под контролем ее содержания в крови; если этот показатель выше 10 ммоль/л, то к глюкозе добавляют необходимые дозы инсулина;

• в/в введение 500 мл растворов аминокислот — 8% раствора гепатамйна или 10% раствора аминоплазмаля Гепи;

• в/в введение 250—500 мл 10% раствора интралипида или 20% раствора липофундина со скоростью 20 кап/мин в течение первых 10-15 мин, а затем со скоростью 30-60 кап/мин.

Контролируется и стабилизируется на нормальном уровне содержание электролитов и осмоляльность сыворотки крови, а также водный баланс. Такими приемами удается предотвратить возможные осложнения — гиперосмоляльный статус, перегрузку жидкостью, гипергликемию и глюкозурию, задержку СО2 в крови, атрофию кишечника; тромбоз катетера. Частота осложнений, поданным, публикуемым реаниматологами, варьирует от 12% до 50%, причем чем дольше приходится прибегать к парентеральному питанию, тем чаще развиваются осложнения.

Более подробные сведения относительно адекватного питания приведены в разделе 40 руководства «Интенсивная терапия» (см. список литературы в конце данного раздела).