Нарушения водно-солевого баланса наблюдаются при большинстве неотложных состояний, однако они не проявляются специфическими неврологическими симптомами. Этим объясняется чрезвычайно важная роль лабораторных исследований, используемых для диагностики и коррекции возникающих нарушений. Содержание электролитов в организме быстро нарушается при многих неотложных состояниях и влечет за собой изменения водного баланса, возбудимости миокарда и другие сдвиги.

Нормальное содержание электролитов отражено в табл. 27. Ежедневная потребность человека в натрии составляет около 140 ммоль (1,5—2,5 ммоль/кг), в калии — 60-100 ммоль (1 — 1,5 ммоль/кг), в хлоре — 120 ммоль (1,5-2 ммоль/кг). Строго сбалансированная коррекция электролитного состава осуществляется в отделениях интенсивной терапии при динамическом лабораторном контроле.

Концентрация электролитов в плазме (сыворотке) крови

Таблица 27

Неврологи, оказывающие помощь больным с неотложными состояниями, должны быть знакомы с основными принципами коррекции нарушений водно-солевого баланса. Исследование содержания электролитов должно быть осуществлено сразу после поступления больного в стационар.

Дефицит электролитов восполняется с использованием формулы: дефицит электролитов = масса тела (кг) • 0,2 (нормальная величина показателя минус содержание электролитов у больного).

Для восполнения дефицита целесообразнее всего использовать молярные растворы, т. е. содержащие в 1 дл 1 моль необходимого электролита. В наиболее экстренных ситуациях, при необходимости вводить большие количества неионизированных растворов без определения содержания электролитов, в каждые 500 мл раствора следует добавлять 40 ммоль натрия и не более 20 ммоль калия.

Гиперкалиемия (концентрация калия выше 5,5 ммоль/л) требует наиболее экстренной коррекции из-за опасности внезапной остановки сердца. Самыми частыми причинами быстро развивающейся гиперкалиемии являются острая сосудистая недостаточность, нарастающая почечная недостаточность, резкая дегидратация.

Для экстренного купирования гиперкалиемии необходимо внутривенное введение большого количества лазикса (60-100 мг/сут), обеспечивающего суточный диурез не менее 1 л мочи нормальной плотности, а также внутривенное введение 1000 мл 5% или 10% раствора глюкозы (одновременно подкожно вводится соответствующее количество инсулина) и 42 ммоль (3,5 г) натрия бикарбоната в 200 мл 5% раствора глюкозы.

Гипокалиемия (содержание калия в плазме ниже 3,5 ммоль/л) наблюдается при медикаментозной или вызванной диабетом дегидратации, а также после резких стрессовых воздействий, сопровождающихся «выбросом» адреналина. Может возникать в результате избыточного выведения калия с мочой при длительном ацидозе или алкалозе.

Для купирования гипокалиемии назначается в/в медленно 30—50 мл раствора КС1 в 500 мл 5% раствора глюкозы + п/к 3—8 ед инсулина (суточная доза калия — 60—120 ммоль).

Гипернатриемия (содержание натрия в плазме выше 150 ммоль/л) может развиваться вследствие двух основных причин:

• внеклеточная ионная гипертония из-за чрезмерного введения в организм солевых или белковых растворов без достаточного количества воды; диурез нормален или незначительно увеличен; может снижаться гематокрит;

• водное истощение — дегидратация вследствие быстро наступающей первичной потери воды, развивается при резких нарушениях дыхания, обильном потении из-за высокой лихорадки, при ограничении алиментарного поступления жидкости (нарушение глотания, резкое угнетение сознания); сопровождается нарастающей олигурией (диурез менее 25—30 мл/ч; 500 мл/сут), азотемией, сухостью кожи и слизистых оболочек, снижением тургора кожи, уменьшением массы тела. Повышаются гематокрит, осмоляльность плазмы, а также содержание калия и хлора в плазме. По содержанию натрия в плазме можно ориентировочно определить дефицит жидкости в организме — каждые 3 ммоль/л натрия в плазме сверх 145 ммоль/л соответствуют дефициту 1 л внеклеточной жидкости.

Для купирования гипернатриемии в/в вводится 5% раствор глюкозы у до снижения концентрации натрия в плазме до 140 ммоль/л, восстановления нормального гематокрита (у мужчин — 40-54%, у женщин — 37—47%) и увеличения диуреза. Больным по возможности назначается обильное питье.

Больные с острой дегидратацией из-за быстрой потери внеклеточной жидкости в результате различных поражений желудочно-кишечного тракта (обильная рвота, понос, непроходимость кишечника) крайне редко поступают под наблюдение невролога.

Гипонатриемия (содержание натрия в плазме ниже 130 ммоль/л) возникает чаще всего при водной интоксикации вследствие введения в организм больших количеств воды больным с почечной недостаточностью и введения в организм больших количеств неионизированных растворов без одновременного контроля за диурезом и состоянием водно-солевого баланса, т. е. является результатом неправильной врачебной тактики. Избыток воды во внеклеточном пространстве (о чем свидетельствуют резкая гипонатриемия и снижение осмоляльности плазмы) сопровождается олигурией. В этих условиях из гипотоничной внеклеточной среды в клетки мозга поступает избыточное количество воды и быстро развивается отек мозга, проявляющийся резким угнетением сознания (гипоосмолярная кома).

Лечение начинается с прекращения введения воды в организм; затем проводится форсированный диурез под строгим контролем содержания натрия в плазме. Иногда гипонатриемия является проявлением хронической дегидратации организма; олигурия умеренно выражена. Дефицит натрия сопровождается снижением содержания других электролитов, а иногда также азотемией. В практике неотложной неврологии этот вариант гипонатриемии встречается редко.

Гипокальциемия (содержание кальция в плазме менее 2,2 ммоль/л) является чаще всего следствием острого панкреатита, почечной недостаточности (острой или хронической), а также гипоальбуминемии.

Для купирования гипокальциемии назначается в/в кальция хлорид по 5—10 мл 10% раствора 2—3 раза в сутки или кальция глюконат в/м или в/в по 5—10 мл 3—4 раза в сутки до нормализации содержания кальция в крови.

Гиперкальциемия (содержание кальция более 2,7 ммоль/л) вызывается гиперфункцией паращитовидных желез и хроническими поражениями кроветворной системы; в практике неотложной неврологии встречается редко.

Гипохлоремия (содержание хлора в плазме ниже 98 ммоль/л) обычно сопровождает гипонатриемию и задержку в организме больших количеств воды.

Гиперхлоремия(содержание хлора в плазме крови выше ПО ммоль/л) развивается при дегидратации, сочетается с гипернатриемией. Нарушения баланса хлора редко имеют самостоятельное значение и не играют определяющей роли в клиническом течении неотложных состояний.

В отличие от нарушений содержания электролитов в организме изменения осмоляльности плазмы (сыворотки крови) проявляются рядом симптомов, резко ухудшающих состояние больных.

Следует рассматривать два варианта изменений осмоляльности — гиперосмию, возникающую вследствие обезвоживания организма и гипоосмию, возникающую из-за избыточного накопления в организме жидкости.

Гиперосмия является результатом обезвоживания. Осмоляльность плазмы резко превышает нормальный показатель (280-295 мосм/кг Н2О); содержание ионов натрия повышается по сравнению с нормальным показателем незначительно; также незначительно повышается содержание калия.

Обезвоживание развивается при неотложных состояниях у больных с угнетением сознания, нарушением глотания, снижением чувства жажды и вследствие рвоты в течение ближайших 1—2 сут с момента заболевания и быстро нарастает в случаях, когда несвоевременно принимаются меры по регидратации.

Обезвоживание проявляется сниженным тургором кожи, недостаточным наполнением вен, сухостью слизистых оболочек, уменьшением объема циркулирующей крови, снижением АД, олигурией.

Наряду с отмеченными выше резким нарастанием осмоляльности плазмы и незначительной гипернатриемией и гиперкалиемией, осмоляльность ликвора и содержание в нем ионов натрия сохраняются в норме. Этот феномен свидетельствует об очень высокой автономности системы ликворопродукции, обеспечивающей стабильность ионного состава лик-вора.

Определяющим фактором, характеризующим жизнеопасность обезвоживания, является высокая степень корреляции между длительностью и тяжестью состояния больных и нарастанием осмоляльности сыворотки крови. Осмоляльность сыворотки, достигающая 350 мосм/кг Н₂О, является критической для функционирования клеток мозга и других жизненно важных органов. Развитие столь резкой гиперосмии приводит к развитию гиперосмолярной комы и приближает летальный исход.

В связи с этим совершенно не оправдано широко практикуемое врачами «скорой помощи» и неврологами в стационарах неконтролируемое показателями осмоляльности сыворотки крови назначение больших доз дегидратирующих препаратов (лазикс) в первые часы после развития тяжело протекающих неотложных состояний.

Результатом такой ошибочной тактики является еще более значительное обезвоживание и ухудшение состояния больных. Представление о том, что столь раннее назначение дегидратирующих препаратов предотвращает развитие отека мозга, ошибочно, так как отек мозга развивается обычно не в первые часы после развития инсульта, а позднее.

Лечебные мероприятия для купирования обезвоживания. Оптимальной мерой регидратации является внутривенное капельное введение изотонического (5%) раствора глюкозы по 500—700 мл в сутки для поддержания осмоляльности сыворотки крови на верхней границе нормы (не выше 295-298 мосм/кг Н₂О).

Выбор этого параметра диктуется необходимостью стабилизировать осмоляльность сыворотки крови несколько выше осмоляльности ликвора (295+2,09 мосм/кг Н₂О) для предупреждения условий, которые могли бы спровоцировать развитие отека мозга. Инфузия проводится в условиях динамического контроля показателя осмоляльности и содержания глюкозы в крови. Содержание ионов натрия в сыворотке крови при регидратации подвергается значительно меньшим колебаниям, чем показатели осмоляльности, поэтому в процессе инфузии изотонического раствора глюкозы достаточно ориентироваться на показатели осмоляльности. Длительность регидратации путем введения изотонического раствора глюкозы определяется сроком, за который осмоляльность сыворотки крови стабилизируется на указанном выше уровне. Наиболее надежным методом определения осмоляльности является использование осмометров.

Выбор изотонического раствора глюкозы в качестве оптимальной меры, обеспечивающей регидратацию, обусловлен тем, что в процессе энергетического обмена и при синтезе гликогена глюкоза постепенно удаляется из кровяного русла и в результате в организме остается осмотически свободная вода. Помимо регидратации нейрональных структур нормализуются гематокрит и содержание белков в плазме крови.

Изотонический раствор (0,9% раствор натрия хлорида), раствор натрия бикарбоната, низкомолекулярные декстраны не пригодны для нормализации водно-солевого баланса, так как они не обладают такими свойствами и не купируют гиперосмии. Не оправдано также энтеральное (через назогастральный зонд) введение воды.

Гипоосмиявозникает при гипергидратации — резком накоплении жидкости в организме у больных с выраженной сердечной и почечной недостаточностью. Осмоляльность плазмы значительно ниже нормального показателя (280-295 мосм/кг Н₂О); содержание натрия также значительно ниже нормального показателя (151+2,1 ммоль/л). Гиперосмия встречается в практике неотложной неврологии очень редко. Лечебные мероприятия — диуретики или салуретики и сердечные гликозиды.

В заключение необходимо подчеркнуть, что стабилизация водно-солевого баланса необходима еще и потому, что в процессе парентерального введения различных растворов, необходимых при различных формах неотложных состояний, содержание воды и электролитов претерпевает существенные изменения. Помимо динамического определения осмоляльности плазмы должен контролироваться диурез — основной показатель баланса жидкости в организме. Оптимальным для выведения шлаков и продуктов распада вводимых лекарств считается диурез, равный 60 мл/ч (1500 + 500 мл в сутки). Олигурия — диурез меньше 25-30 мл/час (500 мл в сутки). В отделениях реанимации диурез контролируется, как правило, каждые 6—8 ч.