Острая субдуральная гематома— наиболее частая форма посттравматических внутричерепных гематом. Формируется из-за скопления крови в пространстве, ограниченном твердой мозговой оболочкой и паутинной. Скорость формирования субдуральных гематом зависит от типа поврежденного сосуда (артерия или вена мелкого калибра) и возраста пострадавшего. Разрывы мелких вен сопровождаются более медленным скоплением масс крови в субдуральном пространстве, а разрывы артерий — более быстрым накоплением. У людей пожилого и старческого возраста вследствие атрофии массы мозга и соответственно увеличения объема подпаутинного пространства симптомы субдуральных гематом проявляются медленнее, чем улиц молодого возраста. Субдуральные гематомы обычно имеют «плащеобразную» форму, отличаясь этим от эпидуральных гематом, напоминающих по форме головку гриба.

Клиническая картина. Вследствие быстрого нарастания компрессии и дислокации пораженного полушария остро развиваются изменения сознания (дезориентировка, делирий), психомоторное возбуждение, вскоре сменяющиеся прогрессирующим угнетением сознания и рвотой. Одновременно выявляются и постепенно становятся более выраженными очаговые симптомы на стороне, противоположной локализации гематомы. Вследствие повышения внутричерепного давления могут наблюдаться судорожные припадки. Наиболее грозным симптомом является расширение зрачка на стороне гематомы и угнетение его реакции на свет. Возникновение этого симптома свидетельствует о начинающемся транстенториальном (верхнем) вклинении — ущемлении полюса височной доли в вырезке мозжечкового намета.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Распознавание субдуральной гематомы облегчается в случаях, когда имеются сведения о недавно перенесенной закрытой черепно-мозговой травме. Однако часто при быстро прогрессирующем развитии общемозговых и очаговых симптомов при отсутствии указаний на предшествовавшую черепно-мозговую травму возникает необходимость дифференцировать острое травматическое повреждение мозга (субдуральную, эпидуральную, внутримозговую гематомы) от ишемического инсульта, кровоизлияния в мозг, остро манифестирующих опухолей и абсцессов мозга.

При невозможности проведения инструментальных обследований или для предварительной ориентации в характере патологического процесса может использоваться оценка топической характеристики возникших очаговых симптомов. С помощью такого приема представляется возможным отличить ишемический инсульт — наиболее частый клинический вариант острых нарушений мозгового кровообращения — от посттравматических внутримозговых гематом любой локализации (субдуральных, эпидуральных и внутримозговых), нетравматических внутримозговых гематом (кровоизлияний в мозг) и остро манифестирующих опухолей и абсцессов мозга. При ишемическом инсульте симптоматика соответствует определенному артериальному бассейну, а при вышеперечисленных патологических процессах — «масляному пятну». Этим термином обозначается клиническая ситуация, при которой вначале появляется какой-либо симптом, топически соответствующий поражению определенного участка мозга (извилина, часть доли), а в последующем выявляются симптомы, указывающие на поражение соседних территорий, васкуляризируемых из различных артериальных бассейнов.

Примером развития симптомов по типу «масляного пятна» может служить клиническая картина субдуральной гематомы, при которой вначале повреждается угловая извилина левой теменной доли у правшей, затем подвергается компрессии затылочная доля. В подобном случае первым патологическим феноменом оказывается синдром Герстмана (аграфия, акалькулия, апраксия, апатогнозия, нарушение право-левой ориентировки), обусловленный выпадением функции преимущественно теменной, а отчасти и височной доли — территорий, васкуляризируемых ветвями средней мозговой артерии. Постепенно к синдрому Герстмана присоединяются одноименная тотальная гемианопсия, зрительная агнозия, т. е. симптомы поражения затылочной доли, васкуляризируемой конечными ветвями артерий вертебрально-базилярного бассейна.

Краниография позволяет только подтвердить или исключить повреждение костей черепа. При энцефалоскопии наблюдаются смещение М-эха и появление отраженных сигналов (гематомное эхо) — признаков, подтверждающих наличие внутричерепного кровоизлияния. Дифференциация субдуральных, эпидуральных и внутримозговых гематом по результатам эхоэнцефалоскопии невозможна.

Определяющее диагностическое значение имеет КТ. В результате этого исследования выявляется зона гиперинтенсивности, соответствующая скоплению крови в субдуральном пространстве. Представляется возможным определить локализацию и протяженность эпидуральной гематомы, четко отдифференцировать ее от субдуральной и внутримозговой гематом, а также составить представление о состоянии желудочковой системы мозга. Ликвор часто не изменен.

Следует иметь в виду ситуацию, при которой не представляется возможным провести эхоэнцефалоскопию и КТ, например, в отдаленной от крупных городов маломощной районной больнице и невозможности транспортировать пострадавшего в многопрофильный стационар. В подобных случаях даже при подозрении на субдуральную гематому с диагностической целью необходимо наложение эксплоративных фрезевых отверстий.

Лечение — только экстренная операция с целью эвакуации гематомы. Запоздалые операции при увеличивающемся объеме гематомы, развитии синдромов дислокации и вклинения обычно не предотвращают летальный исход.

Острая эпидуральная гематома возникает вследствие разрыва средней оболочечной артерии, ее ветвей или венозных резервуаров, расположенных в эпидуральном пространстве — между костью черепа и твердой мозговой оболочкой. Данная форма гематом развивается даже после относительно «легких» травм и часто без повреждения костей черепа. Преимущественная локализация — височная или височно-теменная области.

Клиническая картина. Вклассической форме формирование острых эпидуральных гематом характеризуется тремя стадиями. Первая — непостоянно возникающая или кратковременная утрата сознания; последующая достаточно полная компенсация состояния. Вторая стадия — «светлый промежуток», длительность которого зависит от объема и локализации гематомы (обычно 1—3 сут). В этот срок, однако, иногда могут наблюдаться легкое оглушение, заторможенность, при которых пострадавшие обычно не обращаются за медицинской помощью. Третья стадия — быстро нарастающее угнетение сознания и появление прогрессирующего контрлатерального по отношению к гематоме гемипареза и мидриаза, а при левосторонней локализации гематомы также афатических нарушений. В отдельных случаях указанные очаговые симптомы возникают на стороне гематомы — развитие по механизму «противоудара». Определение стороны поражения в ряде случаев затрудняется появлением двустороннего симптома Бабинского. Нередки судорожные припадки. Характерны артериальная гипертензия, брадикардия, аритмия. Прогрессирующая компрессия может приводить к дислокации и вклинению полюса височной доли в вырезку мозжечкового намета (верхнее вклинение) и формированию вторичного стволового синдрома.

Диагностика и дифференциальная диагностика осуществляются аналогично охарактеризованным выше приемам распознавания острых субдуральных гематом. Результаты КТ — самого надежного диагностического метода — позволяют выявлять зону гиперинтенсивности, соответствующую величине илокализации эпидуральных гематом, а также характер изменения желудочковой системы. Кроме того, использование этого метода нейровизуализации является основой для дифференциации субдуральных гематом от эпидуральных и внутримозговых, а также от ишемических очагов, остро манифестирующих опухолей иабсцессов мозга. В начальных стадиях формирования гематомы могут обнаруживаться смещение М-эха и появление отраженных сигналов (гематомное эхо).

Как и при подозрении на эпидуральную гематому, к наложению эксплоративных фрезевых отверстий приходится прибегать в случаях, когда нет возможностей провести инструментальные исследования. Исследование ликвора малоинформативно, так как он при эпидуральных гематомах может быть не изменен.

Лечение — только экстренная операция с целью эвакуации гематомы. Запоздалые операции при увеличивающемся объеме гематомы, развитии отека и синдромов дислокации и вклинения обычно не предотвращают летальный исход.

Острая внутримозговая гематома.Чаще повреждаются лобная и височная доли. «Светлый промежуток» короче, чем при субдуральных и эпидуральных гематомах, так как кровоизлияние в паренхиму мозга вскоре осложняется перифокальным отеком, синдромами дислокации и вклинения.

Клиническая картина. Развитие и течение внутримозговых гематом, в отличие от субдуральных и эпидуральных, характеризуется быстрым угнетением сознания — часто до степени комы — и одновременным появлением резко выраженной очаговой симптоматики, соответствующей по своей топической характеристике «масляному пятну». Наиболее грозный симптом — расширение зрачков и утрата их реакции на свет — признак резкой дислокации пораженного полушария и развития супратенториального (верхнего) вклинения.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Оценка клинических данных и результаты эхоэнцефалоскопии (смещение М-эха и появление отраженных сигналов — «гематомное эхо») могут указывать только на поражение определенного полушария, но не позволяют установить природу патологического процесса. Определяющее диагностическое значение имеют результаты КТ или МРТ, дающие возможность выявить наличие внутримозговой гематомы и тем самым отдифференцировать ее от эпидуральной и субдуральной гематом, обширного инфаркта мозга, остро манифестирующих опухолей и абсцессов мозга, а также оценить состояние мозговых структур (дислокация) и желудочковой системы (компрессия, деформация). Результаты КТ или МРТ позволяют также определить наличие и распространенность отека мозга. В совокупности все эти данные весьма существенны и для определения лечебной тактики.

Лечение.В зависимости от локализации гематомы и степени тяжести состояния пострадавших врачебная тактика различна. При обширных парасагиттально расположенных гематомах, не поддающихся удалению хирургическим путем, при прорыве крови в желудочковую систему, а также при тяжести состояния, соответствующей 4—5-й степеням по классификации Ханта и Хесса, проводится дренаж желудочковой системы мозга и назначается медикаментозная терапия с целью нормализации жизненно важных функций и основных параметров гомеостаза. При доступных удалению гематомах и тяжести состояния пострадавших, соответствующей 1—3-й степеням по классификации Ханта и Хесса, предпринимаются хирургические вмешательства с целью эвакуации гематом — открытым или стереогаксическим методами.