Примечания:

*1 В первые 10-30 с нанести прекардиальный удар, а затем, если нет эффекта, подряд 3 разряда дефибриллятора, если они могут быть быстро проведены. Если между разрядами интервалы увеличиваются > 15 с вследствие: а) конструктивных особенностей дефибриллятора или б) необходимости подтверждения, что ФЖ продолжается, то между разрядами проводят 2 цикла 5:1 (массаж/вентиляция).

*2 При зарегестрированной ЖТ дозы энергии можно уменьшить в 2 раза.

*3 Адреналин вводят в/в: 1 мг и затем каждые 2-5 мин, увеличивая дозу до 5 мг (максимально 0,1 мг/кг каждые 3-5 мин). При эндотрахеальном введении дозу увеличивают в 2-2,5 раза и разводят в 10 мл 0,9% раствора NaCI.

*4 Лидокаин 1-1,5 мг/кг каждые 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг, затем можно вводить новокаинамид по 30 мг/мин до максимальной дозы 17 мг/кг (Европейский комитет считает введение антиаритмических препаратов необязательным). Для профилактики рецидивов ФЖ лидокаин рекомендуется вводить по 0,5 мг/кг до общей дозы 2 мг/кг, затем поддерживающая инфузия 2-4 мг/мин. При низком сердечном выбросе, печеночной недостаточности и возрасте старше 70 лет дозы лидокаина уменьшают в 2 раза.

*5 Na гидрокарбонат рекомендуется вводить после 10-й минуты реанимации или если остановка кровообращения до начала СЛР продолжалась более 3-5 мин; вводят 50 мэкв и затем эту дозу можно повторять через 10 мин 1-2 раза. Na гидрокарбонат вводят также, если до остановки кровообращения имела место гиперкалиемия или метаболический ацидоз; после восстановления сердечной деятельности, если остановка кровообращения была длительной.

*6 Мд сульфат 1-2 г при: а) полиморфной ЖТ; б) подозреваемой гипомагниемии; в) затянувшейся рефрактерной/рецидивирующей ФЖ.

*7 Калия хлорид по 10 мэкв каждые 30 мин при исходной гипокалиемии.

*8 Орнид 5 мг/кг, повторно через 5 мин с увеличением дозы до 10 мг/кг 2 раза.

*9 Атропин по 1 мг до 2 раз, если рецидиву ФЖ предшествует брадикардия, асистолия.

*10 бета-Адреноблокаторы (анаприлин от 1 до 5 мг с интервалами 5 мин), если рецидиву ФЖ предшествует тахикардия — аритмия.

*11 Препараты кальция применяют ограниченно, только по точно установленным указаниям — гиперкалиемия, гипокальциемия или интоксикация антагонистами кальция.

*12 Внутривенное введение большого объема жидкости при остановке кровообращения не имеет смысла без специальных показаний.

Таблица 3 Алгоритм мероприятий восстановления сердечных сокращений

при электромеханической диссоциации (отсутствие пульса при сохранении электрической активности)Таблица 4 Алгоритм лечебных и диагностических мероприятий при асистолии

Примечания:

*1Диагноз асистолии должен быть подтвержден на ЭКГ в 2 отведениях. Если диагноз вызывает сомнения и нельзя исключить ФЖ, следует провести слепую дефибрилляцию (до 3 разрядов).

*2 См. соответствующую терапию в примечаниях к табл. 2.

*3 Кардиостимуляцию следует применять как можно раньше (при еще сохраняющихся на ЭКГ предсердных и/или желудочковых комплексах, т. е. когда она еще может быть эффективной), одновременно с введением атропина и адреналина. Наружная кардиостимуляция предпочтительна во время развития асистолии и для ее профилактики при брадисистолической остановке сердца, приступах Морганьи-Адамса-Стокса, гиперпарасимпатикотонии. В остальных случаях наружная стимуляция малоэффективна.

*4 Натрия гидрокарбонат (0,5-1 мэкв/кг) рекомендуется при гипоксическом лактатцидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гиперкалиемии (см. примечание к табл. 2).

Таблица 5

Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при брадикардии (сохранена механическая активность сердца)

Примечания:

*1 Оценить проходимость дыхательных путей, адекватность дыхания и кровообращения; обеспечить ингаляцию Ог, ЭКГ-мониторинг, ЭКГ в 12 стандартных отведениях, пульсоксимерию, внутривенный доступ, консультацию специалиста.

*2 Связанные с брадикардией загрудинные боли, одышка, нарушение сознания, гипотензия развиваются также вследствие острого инфаркта миокарда, шока; для адекватной терапии необходимо установить причинно-следственные связи.

*3а. Атропин следует применять осторожно при дистальной A-V-блокаде, так как он может ее усиливать; противопоказан при A-V-блокаде III степени на фоне острого инфаркта миокарда передней стенки.

б. Нельзя применять лидокаин, если регистрируется A-V-блокада III степени с «выскакивающими» желудочковыми комплексами, которые можно ошибочно принять за экстрасистолы или медленную тахикардию.

*4 В случаях тяжелой брадикардии можно к атропину добавить дофамин или сразу начинать терапию с адреналина или наружной стимуляции; при сочетании выраженной брадикардии и гипотензии рекомендуется одновременно использовать наружную стимуляцию сердца и введение адреналина (для уменьшения болевых ощущений применяют анальгетики и/или седативные препараты короткого действия); изадрин применяется только опытными врачами.

Таблица 6 Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при тахикардии

Примечания:

*1 Новокаинамид, хинидин и другие препараты 1-го класса используются при мерцании — трепетании предсердий, только когда ЧСС<100 в минуту (могут вызвать парадоксальное увеличение ЧСС).

*2 Если у больного тахикардия с широким QRS-комплексом, т. е. не установлена локализация ее источника, лечить, как желудочковую тахикардию.

*3 Верапамил опасно вводить при желудочковых тахикардиях.

*4 Вместо аденозина можно вводить АТФ 10 мг за 1 с, через 2-3 мин 20 мг.

*5 Если концентрация калия в плазме менее 3,6 ммоль/л, рекомендуется начинать инфузию KCL в сочетании с MgSO₄.

*6 В рефрактерных случаях, когда состояние стабильное, можно назначать: а) амиодарон 300 мг за 5-15 мин и затем до 600 мг за 1 ч (препарат резерва); б) рассматривается электрическая стимуляция, если возможна.

Коррекция артериального давления.Оснащение отделений реанимации позволяет мониторировать АД, ЭКГ, минутный объем кровообращения (МОК), линейную скорость кровотока в центральных артериях (ЛСК), объем циркулирующей крови (ОЦК). Таким образом, коррекция артериальной гипертензии должна проводиться с учетом трех основных факторов:

1) поддержание оптимального уровня сердечного выброса, определяемого по показателю МОК;

2) поддержание объема циркулируемой крови (ОЦК);

3) поддержание на должном уровне ЛСК.

С этих позиций следует избегать назначения препаратов, снижающих АД. Таковыми являются:

• Бета-блокаторы: анаприлин (синоним — обзидан), оксипренолол (синоним — тразикор), пиндолол (синоним — вискалдикс); атенолол. Гипотензивный эффект перечисленных препаратов сопровождается уменьшением сердечного выброса — феноменом, крайне нежелательным, особенно у больных с нарушениями сердечного ритма, сердечной недостаточностью, диабетом (опасность гипогликемии), атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

• Антигипертензивные препараты, применяемые на догоспитальном этапе. Дибазол и клофелин (гемитон) значительно снижают сердечный выброс. Пентамин очень быстро и резко снижает АД и требует строгого контроля за его действием.

При острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) в зависимости от типа инсульта (ишемический, кровооизлияние в мозг, субарахноидальные кровоизлияния) уровни, до которых следует снижать АД, различны (см. разделы 11.8.2.1.1, 11.8.2.2.1, 11.8.2.3.1).

В любом случае из-за отрицательного воздействия на центральную гемодинамику противопоказаныдиазоксид (вследствие отчетливого гипергликемического действия), гидрализин (из-за резкого вазодилататорного эффекта на уровне артериол, в частности интрацеребральных), нитраты, назначаемые в больших дозах (из-за резкого вазодилататорного действия в системе мозгового кровообращения). Снижение АД при назначении этих препаратов обусловлено не только уменьшением объема циркулируемой крови, но также уменьшением МОК, увеличением осмоляльности плазмы и нарушениями микроциркуляции из-за резкого сдвига реологических характеристик крови.

Препаратами выбора являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, коринфар, адалат, кордафен, прокардин) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, капотен, алопрессин, доприл, тензиомин). Эти препараты практически не обладают побочными действиями. Адреноблокатор лабеталол — также эффективное гипотензивное средство, однако может вызывать иногда брадикардию. Спазмолитик натрия нитропруссид и ганглиоблокатор арфонад практически не обладают побочными действиями.

Артериальная гипотензия корригируется средствами, указанными в разделе 5.2.2, а при необходимости введением растворов, восполняющих ОЦК.

Результаты мониторинга параметров внешнего дыхания, центральной и церебральной гемодинамики, характеристик состояния гомеостаза позволяют оценить в динамике степень эффективности реанимационных мероприятий и корригировать проводимую терапию.

Существенное значение имеет при этом сопоставление с нормальными показателями (табл. 23).

Таблица 23