Примечание:«+» —наличие признака; «-» —отсутствие признака

Как показали результаты мета-анализа данных, обобщенных в современных руководствах по хирургии, терапии и неврологии, сформулированные выше различия клинико-анамнестических признаков являются достаточно надежной базой для дифференциальной диагностики. Неотложные состояния вследствие различных форм острой неврологической патологии ошибочно расцениваются как заболевания других органов (систем) или не распознаются врачами линейных бригад неотложной «скорой помощи» в 12% случаев. Следовательно, констатация острых поражений нервной системы в качестве причины неотложных состояний, как правило, не вызывает серьезных трудностей.

Вместе с тем определение характера неврологической патологии врачами, не имеющими специальной подготовки по этим вопросам, сопряжено с большими трудностями.

Литература

Внутренние болезни. Руководство для врачей в 3 томах / Под ред. Ф. И. Комарова. 3-е изд. М.. 1999.

Мейер У. Внутренние болезни / Пер. с англ. М., 1996.

Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю. В. Лобзина. СПб., 2000. РоескК. К., Наске W. Neurologie. 10-te Ausg. Springer, 1998. Patten Y. Neurological Differential Diagnosis. 2-nd ed Springer, 1996.

8.ПРИЗНАКИ, ОТЛИЧАЮЩИЕ ОБЪЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ОТ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ, ТОКСИЧЕСКИХ И ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

Экстренная дифференциация супратенториальных, субтенториальных и распространенных («диффузных») токсических, воспалительных или метаболических поражений — важнейшая задача при неотложных состояниях. Такой подход к диагностике обусловлен частотой ситуаций, при которых сразу не может быть определена причина неотложного состояния, но, вместе с тем, нужно быстро решать вопрос о характере необходимой терапии.

Выявляемые симптомы должны оцениваться с учетом трех положений:

• Анатомо-топографическая характеристика очагового, объемного процесса — супратенториальное поражение (полушария большого мозга и оральный отдел ствола мозга) или субтенториальное поражение (каудальный отдел ствола, мозжечок, продолговатый мозг).

• Выявление часто наблюдаемых при объемных поражениях синдромов вклинения (степень выраженности и уровень вклинения). Оба типа вклинения — верхнее (смещение, выпячивание гипокампальных извилин височной доли в вырезку мозжечкового намета) и нижнее (смешение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие) подробно охарактеризованы в разделе 4.4.4.

• Констатация распространенного («диффузного») поражения мозга, характерного для токсических инфекционных и дисметаболических процессов.

Совокупность этих данных является основой для определения лечебной тактики — экстренное хирургическое лечение или медикаментозная терапия.

Возможности дифференциации объемных поражений от воспалительных токсических и дисметаболических («диффузных») процессов зависят от технической оснащенности стационаров, в которые госпитализируется больной в неотложном состоянии. Могут иметь место два варианта:

1. Стационар располагает аппаратурой для КТ или МРТ, биохимической и токсикологической лабораториями.

2. Стационар не располагает такой аппаратурой и лабораториями.

Первый вариант. Посредством КТ или МРТ в ближайшие сроки с момента заболевания представляется возможным диагностировать по наличию зон измененной плотности, «масс-эффекта» и/или смещению срединных структур объемное поражение мозга, а в ряде случаев и выявить наличие перифокального отека. Этими же нейрорадиологическими методами при отсутствии зон измененной плотности и «масс-эффекта» удается констатировать «диффузное» токсическое, инфекционное или метаболическое поражение мозга. В более отдаленные сроки с момента заболевания могут быть выявлены характерные для энцефалитов различной этиологии, бешенства, ботулизма, столбняка, тяжелых токсических поражений, многоочаговые зоны демиелинизации, вакуолизации или воспаления. В результате проведения эхоэнцефалоскопии наличие объемных процессов в супратенториальных структурах диагностируется по смещению М-эхо от средней линии черепа. Отсутствие смещения М-эхо свидетельствует о «диффузном» поражении мозга.

В стационарах, оснащенных КТ или МРТ, биохимической и токсикологической лабораториями, в наиболее сложных ситуациях, при отсутствии сведений об обстоятельствах заболевания, может быть проведено комплексное обследование. Его результаты позволяют диагностировать посттравматические внутричерепные гематомы, три типа инсульта, интоксикационные, нейроинфекционные, метаболические инфекции мозга, остро манифестирующие опухоли и абсцессы мозга (см. раздел 6.8).

Второй вариант — диагностика, основанная на клинических, лабораторных данных и анамнезе.