Краниография.В системе диагностики неотложных состояний данный метод информативен прежде всего для выявления травматических повреждений костей черепа, а также воспалительных процессов в придаточных полостях носа, височной кости, сосцевидном отростке, могущих являться причиной менингита, менингоэнцефалита и абсцесса мозга. Обнаруживаемое иногда смещение внутричерепных обызвествленных образований (серповидный отросток, шишковидная железа) свидетельствует о массивных внутримозговых кровоизлияниях или опухолях и абсцессах. Частота таких обызвествлений в популяции составляет 14—16%.

Исчерпывающее представление о состоянии структур черепа может быть получено в результате комплексного краниографического исследования, включающего обзорные краниограммы в прямой передней и задней проекциях; в боковой проекции; в задней полуаксиальной проекции, отражающей состояние структур затылочной кости; в аксиальной проекции, отражающей состояние структур основания черепа; краниограммы височной кости по Майеру, Стенверсу и Шюллеру, отражающие состояние среднего уха, сосцевидных отростков и внутренних слуховых проходов.

Обнаруженные усиление «пальцевых вдавлений», истончение и отклонение кзади спинки турецкого седла, остеопороз в области дна турецкого седла являются следствием давнего, длительно существующего повышения внутричерепного давления и, следовательно, не могут расцениваться как признаки остро возникшего патологического процесса.

Краниография должна проводиться всем больным с измененным или угнетенным сознанием, а также при наличии сведений о черепно-мозговой травме. Обнаружение на обзорных краниограммах «свежих» переломов костей черепа является убедительным доказательством травматического генеза неотложного состояния. Нельзя, однако, основываясь только на наличии повреждений костей черепа, сразу исключить возможность сочетания травмы мозга с другой острой церебральной патологией (инсульт, острая интоксикация) и прекращать дальнейшее обследование. Осторожность в этом отношении диктуется тем, что травмы черепа часто носят вторичный характер — из-за падения после потери сознания в результате острого нарушения мозгового кровообращения или падения в состоянии измененного сознания вследствие интоксикации (чаще всего алкогольной, реже — большими дозами барбитуратов, небарбитуровых снотворных и транквилизаторов).

Отсутствие признаков травмы на обзорных краниограммах не исключает возможности перелома костей основания черепа. Поэтому при малейших подозрениях на травму черепа (наличие кожных повреждений, кровотечения из ушей или из носа; анамнестические сведения, прямо или косвенно указывающие на падение, удары по затылку) необходимы прицельные рентгенограммы чешуи затылочной кости, большого затылочного отверстия, костных структур основания черепа, а также около-носовых пазух. Трещины основания черепа бывает трудно выявить, поэтому необходимо обращать внимание на наличие и уровень жидкости (крови) в пазухах (особенно решетчатой кости и клиновидной), а также скопление воздуха в полости черепа — признаки, указывающие на перелом основания черепа. В таком же объеме должно проводиться краниографическое исследование всех лиц с неизвестными обстоятельствами развития неотложных состояний.

Крайней настороженности требуют случаи, когда из-за тяжести состояния (психомоторное возбуждение, препятствующее осуществлению качественных краниограмм) не представляется возможным однозначно оценить рентгенологические данные, а клинико-анамнестические сведения и повреждения не позволяют исключить возможность черепно-мозговой травмы. В подобных ситуациях следует ориентироваться на клинико-анамнестические данные.

Спондилография шейногоотдела должна обязательно проводиться всем больным с тетрапарезом (тетраплегией), с подозрением на повреждение шейного отдела позвоночника. Следует учитывать, что при транспортных травмах часто происходит внезапное резчайшее перезагибание или сгибание головы. Наиболее опасна гиперэкстензионная травма (так называемый «синдром хлыста»); при ней могут возникать как переломы шейных позвонков с поражением спинного мозга, так и различные синдромы, обусловленные компрессией позвоночных артерий. Клинические проявления при этом могут возникать не сразу, а спустя различное время после травмы.

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника, а также при резкой ригидности шейной мускулатуры неясного характера повороты головы во время рентгенологического исследования производить не следует!

Спондилография нижележащихотделов проводится при остро возникающих поражениях спинного мозга с целью выявления травматических повреждений и пролабирования межпозвонковых дисков в спинномозговой канал. Иногда наблюдается несоответствие между уровнем изменений, обнаруживаемых на спондилограммах, и локализацией очага в спинном мозге, выявляемой по результатам исследования неврологического статуса. Такие расхождения клинико-рентгенологических данных обычно связаны с особенностями васкуляризации спинного мозга. При окончательном заключении об уровне поражения следует ориентироваться на структуру клинического синдрома (уровень нарушений чувствительности и граница, с которой определяются двигательные нарушения).

Исследование субарахноидального пространства спинного мозга — пневмомиелография и миелография — для экстренной диагностики остро возникающих поражений спинного мозга производится нечасто. Показания к ним устанавливаются неврологами совместно с нейрохирургами при решении вопроса об операции.

Рентгенологическое исследование органов грудной клеткиможет быть экстренной диагностической процедурой для исключения перелома ребер, травматического или спонтанного пневмоторакса или гемоторакса, других поражений органов грудной клетки как причины резкого нарушения дыхания. Рентгенологическое исследование иногда выявляет абсцессы и опухоли легких; таким образом, может быть выяснена причина остро возникающей неврологической патологии, обусловленной метастазированием указанных процессов в мозг. Наличие пневмонии может иногда объяснять причину тяжести состояния или помочь установить причину менингита (пневмококк).

Эхоэнцефалоскопия

Эхоэнцефалоскопия — простой метод ультразвуковой диагностики, позволяющий определять положение срединных структур головного мозга и обнаружить объемные процессы в полушариях (эпидуральные или субдуральные гематомы, абсцесс, опухоль, внутриполушарные кровоизлияния). Существенным преимуществом эхоэнцефалоскопии является возможность регистрировать динамику дислокационных феноменов.

Определяющим параметром для выявления остро возникающих внутричерепных патологических процессов является смещение М-эха (срединного М-эха) от срединной плоскости. В норме М-эхо расширено по средней линии. Смещение М-эха измеряется по формуле:

D = (L1-L₂)/2,

где D — отклонение М-эха от срединной плоскости в мм; L1 — большее расстояние от М-эха; L₂ — меньшее расстояние до М-эха.

Смещение М-эха более чем на 4 мм свидетельствует о наличии объемного патологического очага, смещающего срединные структуры мозга в сторону меньшего показателя (L₂), и отражает степень дислокации. Характер патологического очага по результатам эхоэнцефалоскопии определить невозможно. Диагностические заключения могут быть сделаны только в сочетании с анамнестическими и клиническими данными.

Если подозревается травматическая внутричерепная гематома и М-эхо смещено на 4 мм и более, необходимо безотлагательно провести ангиографию или компьютерную томографию, а при отсутствии такой возможности — наложение диагностических фрезевых отверстий.

Метод малоинформативен на ранних стадиях развития инсульта, особенно ишемического. Смещение М-эха появляется по мере формирования крупных очагов кровоизлияний или обширного отека вокруг зоны инфаркта. Такие изменения возникают обычно не ранее 24—48 ч с момента развития инсульта. При субарахноидальных кровоизлияниях и менингитах смещения М-эха не происходит.

Недостаток метода — невозможность выявлять патологические очаги в задней черепной ямке, но несмотря на это, эхоэнцефалоскопия является ценным ориентировочным методом диагностики неотложных состояний, может использоваться для раннего распознавания объемных поражений мозга на догоспитальном этапе и позволяет выделить категорию больных, нуждающихся в направлении в нейрохирургический стационар. Многоосевая эхоэнцефалоскопия значительно расширяет возможности метода. Она не заменяет ангиографии и компьютерной томографии, но уточняет данные, получаемые путем стандартной эхоэнцефалоскопии.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) — послойное сканирование черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга тонким пучком рентгеновского излучения, которое регистрируется специальными детекторами. Полученные изображения (томограммы) с помощью компьютера формируются в изображения на мониторе и переносятся на пленку.

Компьютерная томография черепа и головного мозга.Результативность сканирования характеризуется коэффициентами ослабления рентгеновского излучения в процессе прохождения пучка через кости черепа, мозг и ликворные пространства. Эти коэффициенты, именуемые денсометрическими, выражаются в относительных единицах Хаунсфилда (HU). По шкале Хаунсфилда, ноль — это коэффициент ослабления воды, т. е. СМЖ. Денсометрический показатель серого вещества в норме равен 30—35 HU, белого вещества — 25—29 HU, перивентрикулярных зон — 5—8 HU. KT головы проводится в трех уровнях:

1) нижний (базальный) характеризует состояние структур задней черепной ямки и базальных отделов конечного мозга;

2) средний, отражающий состояние базальных ядер и IIIжелудочка;

3) верхний, отражающий состояние коры и белого вещества полушарий.

Результаты КТ позволяют определять пространственные анатомо-топографические взаимоотношения структур мозга. Так, ширина борозд мозга в норме не превышает 2—4 мм, а при атрофии может достигать 9 и более мм. Вычисление индекса тел боковых желудочков по специальной формуле дает возможность судить о состоянии ликворопроводящей системы. В норме среднее значение ширины боковых желудочков на уровне их тел равно 1,3—1,5 см. КТ выявляет патологические процессы, деформирующие ликворные пространства и смещающие срединные структуры мозга и IIIжелудочек — «масс-эффект».

При патологических процессах соотношение плотностей всех структурных элементов ткани мозга изменяется. Увеличение содержания воды во внутри- и внеклеточном пространстве, т. е. отек, приводит к снижению плотности ткани мозга и к формированию ишемических очагов, что характеризуется при КТ гипотенсивностью (низкоплотностыо). Образование геморрагических очагов (кровоизлияние в мозг, геморрагическая трансформация инфарктов), абсцессов, опухоли характеризуется гипертенсивностью (гиперплотностью).

Используются модификации КТ — КТ-ангиография и спиральная КТ, позволяющие усилить контрастность получаемого изображения.

КТ-ангиография осуществляется путем в/в введения нетоксичных контрастных веществ (омнипак, ультравист) и последующего сканирования поврежденных зон мозга. Таким методом достигается отчетливое изображение пораженных участков, увеличивается число томографических срезов и сокращается время, затрачиваемое на исследование.

Спиральная КТ дает возможность анализировать срезы толщиной до 0,1 мм и проводить полное КТ-исследование за 20—30 с.

Показания к проведению КТ черепа и мозга при неотложных состояниях:

• подозрение на закрытую травму мозга;

• подозрение на остро манифестирующие абсцесс или опухоль головного мозга;

• дифференциация ишемического инсульта от геморрагического в ранние сроки заболевания;

• дифференциация очаговых поражений мозга от метаболических, инфекционных и токсических в ранние сроки с момента заболевания.

Диагностическая значимость изменений КТ, обнаруживаемых при отдельных формах неотложных состояний, охарактеризована в соответствующих разделах.

Компьютерная томография позвоночникапозволяет визуализировать костно-хрящевые структуры и связки позвоночника, а также содержимое позвоночного канала — очертания твердой мозговой оболочки и контуры спинного мозга. Изменения самого спинного мозга этим методом не выявляются. Таким образом, КТ дает возможность диагностировать только переломы позвонков и резкое пролабирование (грыжи) межпозвонковых дисков, могущие являться причиной острых компрессионных поражений спинного мозга, и дифференцировать эти патологические процессы от интрамедуллярных поражений.

6.7.4Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) базируется на регистрации электромагнитного излучения, поступающего от протонов (ядер атомов водорода) после их возбуждения радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле. Излучение энергии в виде разночастотных электромагнитных колебаний происходит параллельно с процессом релаксации — возвращением протонов в исходное состояние. Регистрация этих колебаний и перевод их в цифровые значения позволяет формировать послойное изображение объекта исследования и воспроизводить результаты на экране телемонитора, а затем фиксировать на пленке.

Контрастность изображения тканей на томограммах зависит от времени, необходимого для релаксации протонов. Результаты МРТ-исследования регистрируются в двух режимах:

• T l — время продольной релаксации (Т1-взвешенные изображения);

• Т 2 — время поперечной релаксации (Т2-взвешенные изображения).

МРТ черепаи головного мозга.При МРТ, в отличие от КТ, представляется возможным получать изображения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, что особенно важно для визуализации задней черепной ямки, в частности, ствола мозга.

Различия изображений мозговых структур, субарахноидального пространства и желудочковой системы представлены на рис. 2-4 (по А. А. Михайленко, 2001).

В последние годы внедрены в практику две модификации МРТ: контрастное усиление и МР-ангиография.

Контрастное усиление достигается внутривенным введением нетоксичных парамагнитных веществ (магневист, омнискан). Таким методом в режиме Т1 просматриваются интрацеребральные артерии, венозные синусы и гипофиз.

МР-ангиография основана на специальном режиме, при котором без применения контрастных средств усиливаются сигналы потока крови и одновременно не просматриваются стенки сосудов. МР-ангиография наиболее информативна для диагностики сосудистых мальформаций, смещения артериальной системы мозга опухолями, повреждений стенок артерий при внутримозговых кровоизлияниях, а также патологических процессов в оболочечных венах и синусах твердой мозговой оболочки.

МРТ не может проводиться больным с любыми магнитными предметами — искусственными водителями сердечного ритма, слуховыми аппаратами, зубами и другими протезами и др.

Показания к проведению МРТ черепа и мозга те оке, что и к КТ.

Диагностическая значимость изменений МРТ, выявленных при отдельных формах неотложных состояний, охарактеризована в соответствующих разделах.

Церебральная ангиография

Путем введения рентгеноконтрастного вещества в сосудистую систему мозга представляется возможным определить расположение мозговых артерий и вен, их смещение при объемных процессах, наличие патологических сосудистых образований, скорость циркуляции контрастного вещества по артериям и венам, состояние просвета и контуров сосудов. Снимки одновременно производятся в двух проекциях (боковая, передняя) с определенными интервалами: 3 снимка в течение 1 с после введения контрастного вещества, 2 снимка — в течение 2 с, остальные 3—5 снимков — с интервалами 1 с. В итоге 8—10 снимков в обеих проекциях дают возможность судить о мозговом кровотоке в артериальной, капиллярной и венозной фазах. При неотложных состояниях показаниями к ангиографии являются острые поражения мозга с быстро нарастающей очаговой симптоматикой.

Рис. 2. А, Б — Т1- и Т2-взвешенные томограммы головного мозга в норме в аксиальной плоскости на уровне базального отдела

1 — ретробульбарная клетчатка орбиты; 2 — глазное яблоко; 3 — стекловидное тело; 4 — зрительный нерв; 5 — мышцы глаза; 6 — базальные отделы височной доли; 7 — оральные отделы ствола мозга; 8 — полушария мозжечка; 9 — пирамида височной кости; 10 — IV желудочек; 11 — внутренняя сонная артерия; 12 — основная артерия

Рис. 3. А-Г— Т1- и Т2-взвешенные томограммы головного мозга в норме в аксиальной плоскости на уровне среднего отдела

7 — оральные отделы ствола мозга; 13 — лобная доля; 14 — передний рог бокового желудочка; 15 — прозрачная перегородка; 16 — внутренняя капсула; 17 — III желудочек; 18 — шишковидное тело; 19 — задний рог бокового желудочка; 20 — сильвиева щель; 21 — церебральные сосуды; 22 — тело бокового желудочка; 23 — продольная щель; 24 — теменная доля; 25 — затылочная доля

Рис. 4. А-Г— Т1- и Т2-взвешенные томограммы головного мозга в норме в аксиальной плоскости на уровне среднего отдела

Абсолютное показание — подозрение на внутричерепную гематому, особенно у лиц, недавно перенесших закрытую черепно-мозговую травму с нарастанием очаговой симптоматики.

Ангиография позволяет диагностировать стенозирующие (окклюзирующие) поражения сонной артерии и внутримозговых артерий, эпидуральные и субдуральные травматические гематомы, травматические и спонтанные внутримозговые гематомы, аневризмы сосудов мозга, ангиомы, артерио-венозные мальформаций, крупные инфаркты мозга, возникающие вследствие тромбозов и эмболии, тромбофлебит мозговых вен. Ангиография позволяет косвенно судить об уровне внутричерепного давления. Могут быть получены также косвенные указания на наличие инкапсулированных абсцессов мозга, быстро развивающихся злокачественных опухолей мозга.

Каротидная ангиография дает возможность диагностировать только патологические процессы супратенториальной локализации. Поражения в задней черепной ямке поддаются распознаванию при вертебральной ангиографии.

Результаты ангиографического исследования должны оцениваться с учетом ряда особенностей метода:

• При эпидуральных и субдуральных гематомах выявляется отчетливое смешение к средней линии артериальных и венозных сосудов, а области в непосредственной близости от костей свода черепа остаются незаполненными контрастным веществом.

• Ангиографические признаки при острой сосудистой патологии мозга зависят от характера поражения. При разрывах артериальных аневризм и крупных диапедезных кровоизлияниях может обнаруживаться выход контрастного вещества за пределы артериального русла. Обширные субарахноидальные кровоизлияния часто сопровождаются выраженным ангиоспазмом дистальнее геморрагического очага. Инфаркты вследствие эмболии или тромбоза артерий характеризуются «обрывом» изображения контрастного вещества дистальнее зоны с нарушенной васкуляризацией.

• Зоны нетромботических инфарктов и инкапсулированные абсцессы характеризуются незаполнением контрастным веществом.

•В области злокачественных, быстро увеличивающихся в объеме опухолей может обнаруживаться их собственная сосудистая сеть и наблюдаться резкое укорочение артериальной фазы и быстрое заполнение отводящих венозных сосудов.

• Объемные процессы вызывают смещение сосудов в зоне локализации патологического очага. Изменения обычного расположения ветвей передней, средней, задней мозговых артерий и переднелатеральных центральных артерий дают возможность ориентироваться в месте расположения патологического очага и его протяженности. В области опухолей нередко различимы расширение подводящих артерий и отводящих вен, а также формирование необычных капиллярных образований.

• Септический тромбофлебит сагиттального синуса может быть распознан по незаполнению последнего контрастным веществом в конце венозной фазы.

• Оценить уровень внутричерепного давления и, следовательно, косвенным образом определить степень выраженности отека мозга можно по времени циркуляции контрастного вещества в сосудистом русле мозга. В норме время с момента инъекции контрастного вещества в общую сонную артерию до начала заполнения теменных вен равно 4,2 ± 0,5 с. Увеличение этого показателя указывает на повышение внутричерепного давления. При этом следует учитывать, что увеличение длительности циркуляции крови на указанном отрезке сосудистого русла до 8 с и более свидетельствует о необратимом отеке мозга (критический уровень, угрожающий летальным исходом). Косвенным указанием на резкое повышение внутричерепного давления является удлинение венозной фазы циркуляции контрастного вещества.

При неотложных состояниях контрастное вещество обычно вводят в общую сонную артерию на стороне патологического очага. Инъекция проводится под местной анестезией.

Каротидная ангиография противопоказана при крайней степени тяжести состояния больного, исключающей возможность последующей краниотомии. При не вызывающем сомнений диагнозе острого нарушения мозгового кровообращения ангиография только для дифференциации геморрагического или ишемического инсульта нецелесообразна. Частота смертельных осложнений ангиографии в острой стадии инсульта составляет 2%; столь же часто возникает ухудшение состояния. При неотложных состояниях не вводят контрастные вещества в плечевую и бедренную артерии. Эти процедуры проводятся под наркозом, что исключено при крайней тяжести состояния, обусловленной острой неврологической патологией.

В последнее время в связи с оснащением многих стационаров КТ и МРТ стали реже прибегать к ангиографии.

Наиболее современные методы нейровизуализации — КТ-ангиография, МРТ с контрастным усилением и, особенно МР-ангиография, не требующие введения контрастных средств, являются более информативными, чем обычная ангиография.