Ультразвуковые методы исследования сердца и сосудов широко используются в ангионеврологии. Цели исследования:

• ранняя диагностика эмболической природы ишемического инсульта;

• оценка состояния церебральной гемодинамики, изменений артериальной системы, выявление источника артерио-артериальной эмболии и определение риска повторной эмболизации артерий мозга;

• выявление потенциальных кардиальных источников эмболии;

• детекция ангиоспазма и обнаружение артерио-венозных мальформаций.

Ранняя диагностика эмболической природы ишемического инсультачрезвычайно важна, так как транскраниальный доплеровский мониторинг с детекцией микроэмболии, в том числе с использованием внутривенных эхоконтрастов, позволяет уточнить эмболический характер инсульта. В этих условиях в период «терапевтического окна» (первые 3 часа с момента развития инсульта) представляется возможным провести внутривенный или внутриартериальный тромболизис. Кроме того, в ближайшие сроки с момента заболевания при соответствующих показаниях используются инвазивные методы восстановления кровотока в церебральных артериях — тромбэктомия, каротидная эндартерэктомия, ангиопластика. Для определения показаний к выполнению таких операций должен быть выполнен дополнительный комплекс ультразвуковых исследований магистральных артерий головного мозга (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование с цветным доплеровским картированием), а при необходимости церебральная ангиография. В дальнейшем ультразвуковые методы исследования используются для оценки эффективности проводимого лечения.

Оценка состояния церебральной гемодинамики, изменений артериальной системы, выявление источника артерио-артериальной эмболии и определение риска повторной эмболизации артерий мозга.Информация для решения этих задач может быть получена путем ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головного мозга, транскраниального доплеровского мониторинга с детекцией микроэмболий и дуплексного сканирования.

Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головного мозга. В клиническую практику экстракраниальная допплерография вошла в 60-е годы XX века, а транскраниальное исследование в 1982 году. В основе метода лежит эффект Допплера, который заключается в изменении частоты ультразвукового сигнала при отражении от движущегося объекта, в данном случае — от форменных элементов крови, главным образом, эритроцитов. Величина изменения частоты пропорциональна линейной скорости кровотока. Таким образом, ультразвуковая допплерография дает возможность получить непосредственную информацию о линейной скорости кровотока. Кроме того, целый ряд качественных аудиовизуальных и вторичных количественных параметров позволяет получить информацию о состоянии мозгового кровообращения.

Кроме того, этим методом осуществляется экспресс-диагностика стеноокклюзирующих поражений магистральных артерий головного мозга. Чувствительность и специфичность диагностики резких стенозов и окклюзии экстракраниальных артерий (кроме позвоночной артерии) близки к 100%. В то же время при стенозе менее 50% просвета артерии локальные признаки стеноза могут быть не обнаружены. Ультразвуковая допплерография позволяет лишь приблизительно оценить степень стенозирования артерии. Как правило, при обнаружении признаков стеноза требуется выполнение дуплексного сканирования (см. ниже).

Уникальными возможностями транскраниальной допплерографии являются определение гемодинамической значимости стеноокклюзирующего поражения путем оценки скорости кровотока и цереброваскулярной реактивности в дистальных артериях пораженного сосудистого бассейна, а также оценка путей коллатерального кровотока, прежде всего — соединительных артерий виллизиева круга.

Диагностика окклюзии артерий основания мозга недостаточно достоверна. Однако динамическое наблюдение позволяет выявить феномен реканализации, часто сопровождающийся постишемической гиперперфузией в пораженной артерии. Для более точной оценки кровотока в артериях основания мозга целесообразно использовать метод транскраниального дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием (см. ниже).

Транскраниальный доплеровский мониторинг с детекцией микроэмболий является единственным методом прямой детекции продвижения эмболического материала по сосудам головного мозга, поскольку эмболы при своем распространении вызывают появление характерного высокоинтенсивного (микроэмболического) доплеровского сигнала. Этот феномен был впервые обнаружен во время операций с использованием искусственного кровообращения и каротидных эндартерэктомий. Затем микроэмболизация была мониторирована у больных с искусственными клапанами сердца, нестабильными каротидными атеросклеротическими бляшками и другими источниками эмболии. Число эмболов в минуту оказалось больше, чем ожидалось. Большинство неврологов и кардиологов полагало, что освобождение эмболического материала является очень редким событием с высоким коэффициентом поражения. Исследования с использованием транскраниальной допплерографии в разных ситуациях показали, что инокулят очень велик, часто составляя много частиц в минуту, и очень редко эмболы вызывают повреждение.

В настоящее время существуют различные системы для автоматической детекции микроэмболов. Уровень специфичности детекции определяется алгоритмом дифференцировки истинных микроэмболических сигналов и артефактов. Наиболее надежные результаты обеспечивают системы с многоглубинной локацией средней мозговой артерии. Ультразвуковая допплерография позволяет дифференцировать материальные эмбологенные субстраты (тромбы, агрегаты тромбоцитов, кальцинаты, атероматозные массы, частицы миксомы и т. д.) и воздушные микроэмболы (при операциях на сердце и сосудах головного мозга, декомпрессионной болезни и т. д.). Наиболее удачным является метод многочастотной локации. К сожалению, пока отсутствует возможность определения состава материальных частиц, а также размеров микроэмболов.

Возможна как спонтанная эмболизация, так и спровоцированная пальпацией атеросклеротически измененного сосуда. Спонтанная эмболизация наблюдается как при кардиальном, так и артериальном источнике эмболии. Для детекции спонтанной эмболизации, подсчета количества и мощности микроэмболических сигналов используется 30- или 60-минутный допплеровский мониторинг одной или обеих средних мозговых артерий. При каротидном источнике эмболии микроэмболические сигналы регистрируются в ипсилатеральной сонной артерии, а при кардиальном источнике — билатерально.

Микроэмболизация головного мозга сама по себе не всегда является клинически значимой, но обнаружение микроэмболических сигналов, особенно массивной микроэмболизации, является предиктором развития ишемического повреждения головного мозга. При хронической микроэмболизации нескольких сосудистых бассейнов головного мозга возможно постепенное развитие сосудистой деменции.

Детекция парадоксальной церебральной кардиоэмболии (право-левый сердечный шунт) возможна посредством метода эхоконтрастной эмболизации с использованием транскраниальной допплерографии (инъекция микрокавитационного контраста, генерируемого посредством «взбалтывания» смеси крови больного, физиологического раствора и воздуха, в антекубитальную вену при мониторировании кровотока в средней мозговой артерии).

Дуплексное сканирование. Начало использования данного метода в клинической практике относится к 70-м годам XX века. Исследование в Двухмерном режиме позволяет визуализировать сосуды головного мозга, а одновременное выполнение допплерографии — дополнительно оценить кровоток в лоцируемом сосуде. Существует несколько вариантов комбинирования результатов двухмерного сканирования и доплеровского исследования. Сначала серо-шкальное полутоновое изображение сосуда и спектрограмму кровотока по визуализируемому сосуду получали в разных окнах. Позже появилась возможность прокрашивания потока крови в просвете визуализируемого сосуда на основе эффекта Допплера (цветное доплеровское картирование). Одновременное формирование двухмерного изображения цветного доплеровского картирования и спектрограммы кровотока в зоне установленного лоцируемого объема носит название триплексного сканирования. Кроме того, в последние годы внедрен метод цветного доплеровского картирования по энергии, при котором кодируется не линейная скорость и направление кровотока, а мощность доплеровских сигналов.

Ультразвуковое сканирование обеспечивает быструю и точную диагностику стенозирующих поражений экстракраниальных отделов сонных артерий любой степени. Имеется возможность точного определения расположения и протяженности атеросклеротической бляшки, величины стеноза, а также структуры бляшки, ее поверхности и наличия осложнений (изъязвление, кровоизлияние). Бляшки могут быть гипо- и гиперэхогенными, гомо- и гетерогенными (с преобладанием гипо- или гиперэхогенных зон). К морфологически нестабильным бляшкам, т. е. способным продуцировать артерио-артериальную эмболию, относят гипоэхогенные и гетерогенные бляшки, а также бляшки с неровной поверхностью и изъявлением. Следует подчеркнуть, что для качественной диагностики гипоэхогенных бляшек и внутрипросветных тромбов необходимо использование режима цветного допплеровского картирования. Обнаружение тромба без подлежащей атеромы указывает на его кардиогенную природу. Существенным преимуществом ультразвукового сканирования перед доплерографией является возможность диагностики диссекции, ангиита, деформаций и аномалий сосудов.

Если ультразвуковое сканирование сонных артерий по своей чувствительности сопоставимо с ангиографией и является лучшим экспресс-методом для обследования бифуркации общей сонной артерии, то чувствительность и специфичность диагностики стеноокклюзирующих поражений позвоночных артерий существенно ниже. В этих случаях, как правило, требуется выполнение магнитно-резонансной или контрастной ангиографии. Кроме того, ультразвуковое сканирование плохо детектирует выраженные стенозы и окклюзии.

Транскраниальное ультразвуковое сканирование в режиме цветного _/ допплеровского картирования позволяет визуализировать артерии основания мозга. Облегчается их дифференцировка по сравнению с транскраниальной допплерографией, повышается точность измерения скорости кровотока. С большей достоверностью можно судить об окклюзии и наблюдать реканализацию.

Выявление потенциальных кардиальных источников эмболии.С этой целью используется эхокардиография. Этот метод применяется для оценки состояния больных с церебральной ишемией без явного заболевания сердца с целью обнаружения скрытых кардиальных источников эмболии и для анатомической верификации источников эмболии у лиц с диагностированным заболеванием сердца. Вид источника эмболии определяет лечебную тактику.

Существует два основных вида эхокардиографии — трансторакальная и трансэзофагеальная — в зависимости от вида и расположения датчика. Трансторакальная эхокардиография позволяет обнаружить потенциальный кардиальный источник церебральной эмболии у 10%—15% больных ишемическим инсультом и только у 1,5% лиц без клинических признаков заболевания сердца. Трансэзофагеальная эхокардиография значительно более информативна, особенно при бессимптомных формах болезней сердца. По данным ряда исследователей, она выявляет такой источник более чем у 40—50% больных ишемическим инсультом. У 30% этой категории больных клинически не обнаруживалось поражений сердца. Трансэзофагеальное исследование позволяет лучше визуализировать левое предсердие и дугу аорты, выявить аневризму меж предсердной перегородки или открытое овальное окно. Трансторакальная эхокардиография может не выявить внутрисердечный тромб (особенно — в ушке предсердия) или вегетацию на клапанах сердца даже при клинически очевидном инфекционном эндокардите.

Потенциальные кардиальные источники эмболии, детектируемые при эхокардиографии, делят на прямые, когда причинно-следственная связь имеет высокую вероятность (внутрисердечный — левожелудочковый или левопредсердный тромб; внутрисердечная опухоль, клапанные вегетации, атерома дуги аорты), и непрямые, когда обнаруженный источник является предположительной причиной эмболии (левопредсердный спонтанный эхо-контраст, аневризма меж предсердной перегородки, открытое овальное окно, пролапс митрального клапана). К прочим источникам относят: искусственные клапаны сердца, кальцификацию митральной локализации, клапанные трабекулы. У больных молодого возраста целесообразно выполнять трансторакальную эхокардиографию с внутривенным введением эхо-контраста для выявления дефектов перегородок сердца.

Обнаружение кардиального источника эмболии является показанием к ранней профилактической антикоагулянтной терапии.

Детекция вазоспазма и обнаружение артерио-венозных мальформаций.Посредством транскраниальной допплерографии представляется возможным обнаружить даже на ранних стадиях ангиоспазм, осложняющий субарахноидальные кровоизлияния травматической природы, или вследствие разрыва аневризм, а в дальнейшем наблюдать за его динамикой в процессе терапии. Следует подчеркнуть, что допплерографические признаки в ряде случаев выявляются раньше клинических. Таким образом, представляется возможным рано назначать терапию, предупреждающую формирование отсроченных инфарктов мозга (раздел 11.2.1).

Обнаружение артерио-венозных мальформаций определяет характер необходимых, как правило, нейрохирургических мероприятий.

Электроэнцефалография

Электроэнцефалография (ЭЭГ) при неотложных состояниях информативна при оценке степени выраженности и динамики угнетения сознания, для выявления «судорожной готовности» перед назначением некоторых лекарств, в процессе контроля за состоянием больных во время проведения гипербарической оксигенации, а также для констатации смерти мозга.

Динамическая или постоянная регистрация ЭЭГ наряду с клиническими признаками позволяет судить о степени угнетения сознания — углублении комы или ее регрессе. Прогрессирование угнетения сознания проявляется доминированием медленных ритмов, появлением «острых» волн, дельта- и тэта-волн, «пиковых» потенциалов, распадом непрерывной активности на группы патологических ритмов, разделенных интервалами «электрического молчания». Уменьшение выраженности комы характеризуется постепенной сменой отдельных комплексов дельта- и тэта-волн и «пиковых» потенциалов признаками «обогащения ЭЭГ» — колебаниями альфа- и бета-диапазонов, т. е. нормализацией биоэлектрической активности мозга. Следует, однако, иметь в виду, что при глубокой коме на ЭЭГ иногда регистрируется не медленная активность, а колебания альфа-диапазона. Такая клинико-биоэлектрическая диссоциация именуется альфа-комой.

В случаях, когда предполагается назначать лекарства, могущие, как указано в соответствующих аннотациях, иногда вызывать эпилептические признаки, целесообразно предварительно провести ЭЭГ и при обнаружении патологической импульсации отказаться от применения таких препаратов. Регистрация ЭЭГ во время сеанса гипербарической оксигенации может предупредить появление у больного признаков эпилептической активности, т. е. предупредить серьезное осложнение — судорожные припадки во время пребывания больного в барокамере. «Биоэлектрическое молчание», т. е. появление изолинии на электроэнцефалограмме, является одним из признаков, свидетельствующих о смерти мозга.

В диагностическом отношении ЭЭГ имеет весьма ограниченное значение. Только при отравлении барбитуратами обнаруживаются специфические изменения ЭЭГ, позволяющие судить о его тяжести. При остальных формах острой неврологической патологии не выявляется корреляции между характером, выраженностью изменений ЭЭГ и степенью нарушения сознания, а тем более с нозологическими особенностями патологического процесса.

Отсутствие специфических для различных неотложных состояний изменений ЭЭГ объясняется, в частности, тем, что иногда появляющиеся фокальные патологические ЭЭГ-признаки («острые» волны, дельта-волны, тэта-волны, «пиковые» потенциалы), соответствующие локализации патологических очагов, перекрываются диффузными, генерализованными нарушениями и выраженной межполушарной ассиметрией биопотенциалов. С наибольшей демонстративностью чрезвычайно ограниченная диагностическая значимость ЭЭГ иллюстрируется данными, относящимися к посттравматическим внутричерепным гематомам. Сторона поражения при субдуральных гематомах определяется с помощью ЭЭГ только в 50% случаев, а у 20% общего числа больных с внутричерепными объемными процессами различного характера основные характеристики ЭЭГ не отличаются от нормы.

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) обязательно проводится всем больным с неотложными состояниями — желательно уже на догоспитальном этапе. Посредством ЭКГ могут быть выявлены частота сердечных сокращений и различные формы нарушений сердечного ритма на различных этапах прогрессирования и регресса острой неврологической патологии. ЭКГ является индикатором эффективности терапии ряда неотложных состояний. Данные по этому поводу приведены в соответствующих разделах книги.