Противопоказания к извлечению спинномозговой жидкости (ликвора — liquor cerebrospinalis) путем люмбальной пункции охарактеризованы в разделе 4.5.3.

К люмбальной пункции приходится прибегать с целью дифференциальной диагностики субарахноидального кровоизлияния и менингита, исключения этих неотложных состояний и в случаях, когда диагноз не может быть установлен другими методами, в частности посредством проведения КТ или МРТ.

В результате измерения ликворного давления, макроскопической оценки ликвора, определения содержания белка, сахара, исследования морфологии* клеточных элементов, использования методов бактериологического (посев ликвора и крови) и иммунологического исследований может быть получена весьма ценная диагностическая информация.

Ликворное давление(в положении больного лежа на боку) в норме равно 150-200 мм вод. ст., или 11,0-14,7 мм рт. ст. (1,5—1,9 кПа).

Ликворная гипертензия выявляется при многих неотложных состояниях. Сам по себе данный признак не имеет диагностического значения и должен оцениваться в комплексе с результатами перечисленных ниже исследований ликвора и клиническими данными. Повышение ликворного давления свыше 250 мм вод. ст. (2,5 кПа) является показанием к назначению дегидратационной терапии. Низкие цифры ликворного давления (80—100 мм вод. ст., или 0,8—1,0 кПа) могут быть проявлением либо резкого отека мозга, препятствующего нормальному поступлению ликвора в процессе циркуляции из субарахноидального пространства полости черепа в нижележащие отделы, либо следствием блокады ликворных путей в позвоночном канале выше места пункции (в этих случаях обычно наблюдается ксантохромия или опалесценция ликвора; содержание белка резко повышено). Иногда низкие цифры ликворного давления обусловлены гипопродукцией ликвора.

Макроскопическое исследование ликвора. Экспресс-диагностическое значение имеет только кровянистая, желтоватая (ксантохромия) и серовато-зеленая окраска ликвора. Кровянистый ликвор (иногда он может напоминать кровь) свидетельствует о геморрагическом процессе — недавно возникшем субарахноидальном или субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии, прорыве крови в желудочковую систему мозга. Такая окраска ликвора обусловлена содержанием в нем большого числа свежих, не подвергшихся распаду эритроцитов. Кровянисто-желтоватая, красновато-коричневая окраска ликвора свидетельствует о сравнительной давности геморрагического процесса. Такая окраска обусловлена содержанием в.ликворе продуктов распада гемоглобина, появляющихся при лизисе эритроцитов.

Ксантохромия (греч. xantos — желтый) может иметь различное происхождение. В одних случаях она появляется обычно на 2-е сутки после проникновения крови в ликвор; содержание белка в нем повышено, как правило, незначительно (до 0,8-1 г/л), пропорционально числу эритроцитов в ликворе. Второй вариант — застойная ксантохромия наблюдается при хронических субдуральных гематомах, карциноматозе мозговых оболочек, а также при блокаде циркуляции ликвора в субарахноидальном пространстве спинного мозга, обычно опухолью. Содержание белка при этом значительно повышено (иногда до 3 г/л и выше), а число клеток остается нормальным или увеличивается очень незначительно. Наиболее выраженная степень таких изменений (повышение содержания белка до 6 г/л при нормальном цитозе) характерна для опухолей спинного мозга — абсолютная белково-клеточная диссоциация.

Гнойный ликвор (серовато-зеленой окраски) является признаком гнойного менингита.

При прозрачном и бесцветном на вид ликворе нельзя сделать никаких заключений о характере патологического процесса или об отсутствии последнего. Этот вопрос может быть решен путем микроскопического и иммунологического исследований, определения содержания белка и глюкозы (одновременно определяется содержание глюкозы в крови). Следует подчеркнуть, что эти же исследования необходимы при явных изменениях цвета ликвора.

Содержание белка в ликворесоставляет в норме 0,15—0,33 г/л. При различных патологических процессах не наблюдается прямой зависимости между степенью повышения содержания белка и клеточным составом ликвора. Резкое уменьшение содержания белка в ликворе чаще имеет место при длительно существующей гидроцефалии. Уровень содержания белка в ликворе должен оцениваться совместно с данными о числе и морфологической структуре клеточных элементов.

Микроскопическое исследованиевключает определение числа и морфологического характера клеточных элементов ликвора (эритроциты, клетки нейтрофильного и лимфоцитарного ряда), а также обнаружение бактерий и патологических элементов (грибы, простейшие, опухолевые клетки). Исследуются специально окрашенные мазки осажденного ликвора. В норме в 1 мкл ликвора содержится до 5 клеток, или 0,005 • 10⁹/^л (лимфоциты, мононуклеары).

По кровянистому ликвору может быть ориентировочно определено количество крови, излившейся в субарахноидальное пространство. Для определения объема излившейся в ликвор крови используются данные о числе эритроцитов в 1 мкл периферической крови, числе эритроцитов в 1 мкл исследуемого ликвора и среднем объеме ликвора, циркулирующего в системе субарахноидального пространства.

Примером соответствующего расчета могут явиться следующие показатели: если число эритроцитов в 1 мкл периферической крови у данного больного равно 5 000 000, а в 1 мкл исследуемого ликвора обнаруживается 635 000 эритроцитов, то в 1 мкл ликвора содержится 0,13 мкл крови. Среднее количество ликвора у взрослого равно 120—150 мл. Путем умножения общего количества ликвора на 0,13 выясняется, что в данном случае в ликворное пространство проникло 15—19 мл крови. Следует иметь в виду, что таким методом может быть ориентировочно установлено только количество крови, проникшей в ликворную систему, а не объем гематомы. Тем не менее подобные сведения могут помочь в общей оценке ситуации.

Количество и морфологическая структура клеточных элементов имеют существенное значение для установления характера воспалительных процессов в мозге и его оболочках. По характеру изменений ликвора дифференцируют гнойные и серозные менингиты (менингоэнцефалиты). К серозным относятся менингиты (менингоэнцефалиты), при которых ликвор прозрачен, иногда слегка мутноват, опалесцирует; число клеточных элементов увеличено до 500-600 в 1 мкл, преобладают лимфоциты. К гнойным относятся менингиты (менингоэнцефалиты), при которых число лейкоцитов превышает 0,5-0,6 · 10⁹/л и может достичь 20 · 10⁹/л и более.

Бесцветный, прозрачный или опалесцирующий ликвор должен быть специально исследован с целью выявления специфической для туберкулезного менингита фибриновой пленки («сеточки»), которая может образоваться в пробирке спустя 12—24 ч. Очень часто в такой пленке микроскопически обнаруживаются туберкулезные палочки.

При менингитах, менигоэнцефалитах, септическом тромбозе мозговых синусов изменения в ликворе носят воспалительный характер. Число клеточных элементов (преимущественно нейтрофилов) увеличивается в значительно большей степени, чем возрастает содержание белка — клеточно-белковая диссоциация.

При патологических процессах, сопровождающихся отеком мозга, повышением внутричерепного давления и приводящих к блокаде ликворопроводящих путей, более характерно значительное увеличение содержание белка при нерезко повышенном или нормальном числе клеточных элементов (белково-клеточная диссоциация). Такие соотношения наблюдаются при остро проявляющихся опухолях мозга, крупных эпидуральных и субдуральных гематомах и некоторых других патологических процессах, вызывающих отек и дислокацию мозга.

В результате микроскопического исследования мазков ликвора определить возбудитель менингита (бактерии, грибы, простейшие, опухолевые клетки) удается далеко не постоянно — в 35—55% случаев. Таким образом, роль микроскопии в установлении этиологии возбудителя воспалительных поражений мозговых оболочек ограничена. В равной мере это относится к возможностям бактериологической диагностики этиологии менингоэнцефалитов, абсцессов мозга и септического тромбоза мозговых синусов.

Содержание глюкозы в ликвореснижается при многих патологических процессах за счет уменьшения ее транспорта через гематоэнцефалический барьер. Нормальное содержание глюкозы в ликворе в 2 раза меньше, чем в сыворотке крови — 2—3 ммоль/л в ликворе; 4-6 ммоль/л в крови. Самое важное диагностическое значение имеет снижение содержания глюкозы при серозных менингитах. Низкие показатели содержания глюкозы являются наиболее ранним и патогномичным признаком туберкулезного менингита, поэтому необходимо проводить одновременное исследование содержания сахара в ликворе и крови. При некоторых других поражениях мозга (гнойные, вирусные, амебные, неопластические менингиты, субарахноидальные кровоизлияния) снижение содержания сахара в ликворе происходит, как правило, на поздних стадиях заболевания и не достигает столь резкой степени, как при туберкулезном менингите. Сводные данные об изменениях ликвора при основных формах острой неврологической патологии обобщены в табл. 20.

Результаты посева ликвора,а также реакции агглютинации и связывания комплемента имеют довольно ограниченное значение для установления этиологического диагноза при менингитах. Из-за специфики этих методик результат может быть получен не раньше чем через сутки с момента посева или еще позже — после постановки серологических реакций. Такая запоздалая информация, явно не удовлетворяющая задачам экстренной диагностики, может быть использована только для внесения необходимых коррективов в уже проводимую антибактериальную терапию, начатую непосредственно после госпитализации.

Ликвор (и кровь) на посев, а также для серологического и иммунологического исследования должны быть взяты до назначения антибактериальной терапии.

Иммунологические экспресс-методы исследования ликвораобеспечивают наиболее надежную и быструю диагностику этиологии менингитов. Метод встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ) и метод флюоресцирующих антител (МФА) позволяют определить наличие в ликворе специфических антигенов — белковых компонентов возбудителей менингита (бактерий и вирусов). Метод ВИЭФ наиболее информативен при гнойных менингитах. Методом МФА (существуют 2 варианта — прямой и непрямой) возбудитель менингита может быть выявлен через 2-3 ч. Метод позволяет диагностировать бактериальные, вирусные менингиты, а также вирусно-бактериальные и вирусно-вирусные конфедерации (т. е. определять этиологию «микст-менингитов»).

Общая характеристика и основные сведения об изменениях ликвора имеют существенное значение в диагностике и терапии неотложных состояний только в сочетании с клиническими данными и результатами других исследований. Сведения об особенностях изменений ликвора приведены в соответствующих разделах табл. 20.

Таблица 20