Признаки травмы. У больных с угнетенным сознанием особое внимание должно быть обращено на следы недавних («свежих») травм — ссадины, кровоподтеки, участки кожи синюшной окраски, отечность на лице и на голове, в том числе на участках, прикрытых волосами. Свод черепа должен быть тщательно пропальпирован в поисках подапоневротических гематом, могущих сочетаться с переломами костей свода и внутричерепными травматическими гематомами. Иногда флуктуирующие подапоневротические образования могут формироваться вследствие просачивания крови и ликвора сквозь поврежденные твердую мозговую оболочку и кости свода черепа.

Кровотечение из уха. В подобных случаях необходимо определить, является ли причиной кровотечения повреждение наружного слухового прохода или разрыв барабанной перепонки. Последний признак часто является указанием на перелом основания черепа. Еще более убедительным в этом отношении симптомом является истечение ликвора из наружного слухового прохода. В экстренной ситуации оба этих симптома более информативны, чем рентгенологическое исследование; у больных с угнетенным сознанием чрезвычайно трудно осуществить точные укладки, необходимые для прицельной рентгенографии.

Истечение гноя из наружного слухового прохода — симптом, свидетельствующий об отите, могущем быть причиной менингита или абсцесса мозга, протекающего в форме неотложного состояния.

Односторонние или двусторонние периокулярные гематомы («очки») указывают на перелом основания черепа обычно в области передней черепной ямки, а гематомы в области сосцевидных отростков — на повреждение костей задней черепной ямки. Следует подчеркнуть, что периокулярные гематомы и кровоизлияния в области сосцевидных отростков появляются примерно через сутки после травмы.

Кровотечение из носа может быть результатом повреждения костей лицевого черепа.

При истечении крови изо рта следует с помощью роторасширителя иларингоскопа определить характер кровотечения. Свежие прикусы языка могут свидетельствовать о предшествовавшем судорожном припадке. Если одновременно с признаками, указывающими на только что или недавно развившийся судорожный припадок (свежие следы прикуса языка, непроизвольное мочеиспускание), обнаруживаются следы повреждений на голове -или туловище, наиболее обосновано предположение о травматической внутричерепной гематоме. В таких случаях следует дифференцировать ссадины и гематомы (обычно в области затылка), полученные больным во время недавно перенесенного судорожного припадка, от следов травм на других участках головы или туловища и имеющих, судя по виду и окраске, большую давность.

Множественные старые белесоватые рубцы на боковых поверхностях языка обычно обнаруживаются улиц, давно страдающих эпилепсией, перенесших многократные общесудорожные припадки. У таких больных, кроме следов давнишних прикусов языка, нередко имеются множественные рубцы на коже, преимущественно в затылочной области — из-за частой травматизации во время судорожных припадков.

Следы множественных травм различных участков тела, особенно у мужчин и при наличии признаков злоупотребления алкоголем, заставляют в первую очередь подозревать внутричерепную гематому в качестве причины неотложного состояния.

При низких цифрах артериального давления (шоке) необходимо исключить сочетанную травму (повреждения черепа и органов живота, грудной клетки, конечностей).

Особую осторожность необходимо соблюдать при подозрении на повреждение (перелом, вывих) шейных позвонков с поражением спинного мозга. На такую клиническую ситуацию, кроме локальных ссадин, гематом, явной местной болезненности, выстояния остистых отростков, указывает полная или почти полная неподвижность верхних и нижних конечностей — как в покос, так и в ответ на болевые раздражения при сравнительно неглубоком угнетении или сохранном сознании. В подобных случаях нельзя исследовать ригидность затылочных мышц. Должны быть немедленно приняты меры для иммобилизации шеи, показана экстренная рентгенография шейного отдела позвоночника (особенно информативны снимки в боковой проекции).

Кожный покров.Обнаружение на коже передней поверхности бедер множественных следов инъекций и инфильтратов чаше всего свидетельствует о введениях самим больным инсулина или наркотиков. Множественные рубцы в области коленных чашечек и на передней поверхности большеберцовой кости обычно обнаруживаются у пожилых людей, часто внезапно падающих при возникновении приступов острой вертебробазилярной недостаточности (drop attacs).

Уплотнение, фиброзирование локтевых вен, как правило, являются результатом частых инъекций у хронических больных с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы или почечной недостаточностью, а также наркоманий. Следы множественных хирургических вмешательств на брюшной полости, обнаруживаемые при неотложных состояниях, сопровождающихся изменениями сознания и парезами конечностей, могут свидетельствовать о ранее нераспознанной порфирии, а также о синдроме Мюнхаузена (см. разделы 15.6 и 24).

Пролежни могут развиваться при обширных, быстро прогрессирующих поражениях подкорково-стволовых и гипоталамических структур в течение нескольких часов. Такие острые трофические расстройства отличаются от пролежней большей давности отсутствием глубокой деструкции подкожной клетчатки; при них еще не наблюдается нагноений и перифокальной инфильтрации. При осмотре кожного покрова может быть обнаружена геморрагическая (петехиальная) сыпь. Этот симптом часто встречается при менингококковом и герпетическом менингитах. Для герпетического энцефалита характерны герпетические высыпания на слизистой оболочке губ, на лице и туловище.

Тургор кожи может быть резко ослабленным при быстро наступившем обезвоживании организма и (или) электролитном дисбалансе. Генерализованная пастозность кожных покровов — частый симптом анафилактического шока, а в сочетании с симптомами почечной недостаточности может указывать на уремию.

Резкий гипергидроз наблюдается при остро наступившей гипогликемии и сопровождает острую сосудистую недостаточность.

Изменения окраски кожного покрова при неотложных состояниях могут носить различный характер и иногда в сочетании с другими симптомами имеют определенное дифференциально-диагностическое значение. Розовато-вишневая окраска кожи у больного с резко угнетенным сознанием характерна для отравлений угарным газом или интоксикации атропином и содержащими его лекарствами. Желтушность кожи наблюдается в случаях, когда причиной изменений сознания является хроническое поражение печени. При уремии нередко кожа имеет желтовато-пепельный оттенок; одновременно на губах обнаруживается беловатый, похожий на пудру налет. Резкая бледность кожных покровов — признак выраженной анемии, коллапса (шока), а иногда внутреннего кровотечения.

Запах изо ртапри уремии может носить специфический гнилостный характер. При диабетическом ацидозе он напоминает запах яблок (свежих фруктов). Запах миндаля указывает на отравление цианидами. При отравлениях опиатами и марихуаной характерен запах, напоминающий горелую траву.

Чаще всего обнаруживается запах алкоголя. В этих случаях нельзя сразу и безоговорочно считать, что единственной причиной утраты сознания является алкогольная интоксикация. К такому выводу можно прийти только при исключении других причин неотложного состояния и в случаях, когда концентрация алкоголя в крови превышает 2 г/л. Особая осторожность во избежание переоценки роли алкогольной интоксикации как единственной причины комы должна соблюдаться в случаях, когда малая концентрация алкоголя в крови не соответствует резкому угнетению сознания. Часто алкогольная интоксикация сочетается с другими отравлениями (барбитуратами, димедролом, клофелином, антидепрессантами, транквилизаторами) или на ее фоне развиваются различные неотложные состояния: диабетическая или уремическая кома, инсульт, посттравматические синдромы.

Гипертермия развивается вследствие различных причин. Наибольшее значение, как правило, имеют поражения ствола мозга и гипоталамуса. Гипертермия сопровождается угнетением вазомоторных реакций. В таких условиях гипертермия плохо купируется медикаментозными средствами, а стойкое повышение температуры оказывается одним из факторов, способствующих необратимым поражениям мозга, в частности, за счет подавления ферментативной активности и денатурации белковых компонентов мозговых клеток.

При различных формах гнойного менингита, септическом синустромбозе, остро развивающемся энцефалите гипертермия является следствием общеинфекционного процесса — острой бактериальной интоксикации. Гипертермия вследствие избыточной двигательной активности наблюдается после общесудорожных припадков и особенно при эпилептическом статусе. Нарушения терморегуляции центрального генеза проявляются гипертермией и при ряде других патологических процессов. Среди них следует выделить токсические поражения ствола и гипоталамуса в результате тиреотоксических кризов, отравлений атропином, трициклическими антидепрессантами, амфетаминами. Гипертермия — частый симптом выраженной алкогольной абстиненции и быстро наступившего обезвоживания. Резкое повышение температуры возникает и при механическом поражении ствола мозга и гипоталамуса в результате сдавления гематомами, излившейся в субарахноидальное пространство кровью, а также при сдавлении и вклинении ствола мозга в условиях нарастающего отека мозга, острого повышения внутричерепного давления. Резкое повышение температуры — один из симптомов теплового (солнечного) удара. В подобных случаях диагноз легко поставить, основываясь на характерных обстоятельствах развития неотложного состояния.

Повышение температуры выше 41°.С может явиться причиной генерализованных судорог. Прогрессирующая гипертермия — плохой прогностический признак.

Гипотермия возникает при остро развивающихся инфекциях (менингит, сепсис), гипогликемии, острых отравлениях лекарствами (барбитураты, фенотиазины, галоперидол, бензодиазепины, гипогликемические средства, опиаты), отравлениях окисью углерода и цианидами. Резкое снижение температуры обусловлено генерализованной вазодилатацией, уменьшением тканевого обмена и мышечного термогенеза. Гипотермия обычно сопровождается резким угнетением дыхания, снижением АД и брадикардией. Последняя может заканчиваться фибрилляцией желудочков.

Основные признаки отличия остро развивающейся неврологической патологии от обострений хронических заболеваний.Одним из вопросов, подлежащих разрешению в процессе диагностики, является дифференциация остро возникшей неврологической патологии от внезапного обострения до того имевшегося патологического процесса. При сохранности сознания и возможности установить с больным адекватный контакт трудностей в этом отношении не возникает. Значительно сложнее ориентироваться в ситуации при отсутствии сведений о развитии неотложного состояния. Об обострении ранее имевшегося заболевания или хронического процесса косвенным образом могут иногда свидетельствовать медицинские справки, рецепты, лекарства, обнаруживаемые на месте оказания первой помощи. При отсутствии таковых приходится ориентироваться на данные, получаемые в результате осмотра больного.

На ранее перенесенный инсульт могут указывать стойкие гемиплегические контрактуры. Косвенными признаками давнишнего парапареза (параплегии) являются атрофии мышц и неподвижность ног при полной или относительной сохранности движений в руках. Обнаружение вблизи постели палки, костылей, инвалидной коляски подтверждает предположение о выраженной инвалидизации еще до развития неотложного состояния.

О выраженном обезвоживании организма вследствие различных хронических заболеваний, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса, свидетельствуют сухость кожи, истончение подкожного жирового слоя, отчетливое похудание.

Определенное значение может иметь осмотр кистей больного. На них особенно отчетливо обнаруживается буро-коричневая пигментация, могущая указывать на хроническую недостаточность функции надпочечников. Признаками хронической легочно-сердечной недостаточности являются изменения пальцев рук типа «барабанных палочек». У внезапно заболевшего человека кисти обычно имеют опрятный вид, а у хронических больных часто обнаруживаются следы грязи на коже и под ногтями, сухость кожи и атрофии мышц, свидетельствующие о длительной бездеятельности и невозможности выполнять гигиенические процедуры.

Декомпенсация длительно протекающего диабета, хронической почечной и печеночной недостаточности, как упоминалось выше, часто сопровождается специфическим запахом изо рта. Наличие у больного признаков различных хронических заболеваний не исключает возможности их сочетаний с симптомами, возникающими вследствие остро развившейся неврологической патологии.

Результаты общего обследования могут способствовать установлению причин неотложных состояний, определить направление и объем дальнейшего исследования.