У больных с нарушенным сознанием детальное неврологическое обследование трудновыполнимо. В таких случаях приходится ограничиваться приемами, не требующими активного участия больного (сокращенное обследование). Поочередно исследуется функция черепных нервов, состояние вегетативных функций, двигательной сферы и рефлексов, определяется наличие менингеальных симптомов.

Исследование зрачков— определение их величины, равномерности, реакции на свет. При установлении величины зрачков следует исходить из того, что в норме диаметр зрачка при оптимальном освещении примерно равен ширине радужной оболочки (около 2-2,5 мм). Этим следует руководствоваться при обнаружении анизокории (неодинакового диаметра зрачков) — для определения, какой зрачок расширен или сужен. Различают зрачки обычного диаметра, суженные — миоз и расширенные — мидриаз. Иногда зрачки имеют необычную форму — в виде «пятна» с неправильными очертаниями или в форме «круга с зазубринами».

Симпатические и парасимпатические пути, иннервирующие зрачок, имеют значительную протяженность. Симпатические структуры расположены в гипоталамической области, а парасимпатические — на уровне среднего мозга. В дистальном направлении вегетативные волокна распространяются до верхнегрудного отдела спинного мозга. Проводящие системы, обеспечивающие иннервацию зрачков, располагаются в непосредственной близости от структур ретикулярной формации, распространяются от зрительного бугра до продолговатого мозга. В подавляющем большинстве случаев ведущим патофизиологическим механизмом, лежащим в основе угнетения сознания, являются повреждения ретикулярной формации (морфологические, интоксикационные) или ее дисфункция вследствие нарушения кортикоретикулярной импульсации. Поэтому нужно иметь в виду два важных практических положения:

• имеется определенная корреляция между изменениями иннервации зрачков и степенью угнетения сознания;

• исследование состояния зрачков указывает на локализацию патологического процесса, а в динамике дает возможность судить об эффективности или неэффективности реанимационных мероприятий.

При отсутствии реакции зрачков на свет необходимо установить, за счет повреждения какого из двух нервов — глазодвигательного или зрительного — возник этот патологический феномен. Сохранность содружественной реакции на свет, т. е. сужение непосредственно не реагирующего на свет зрачка в ответ на световое раздражение зрачка на противоположной стороне, свидетельствуете поражении зрительного нерва. Отсутствие прямой и содружественной реакций — четкое указание на повреждение глазодвигательного нерва или его ядер в среднем мозге.

Одностороннее резкое сужение зрачка (миоз) требует крайней настороженности и динамического наблюдения. Односторонний миоз чаще всего является грозным симптомом начальной стадии вклинения полюса височной доли в вырезку мозжечкового намета. Эта стадия обычно непродолжительна; затем миоз быстро сменяется расширением зрачка. По мере нарастания вклинения расширяется зрачок и на противоположной стороне.

Двусторонний миоз может быть обусловлен двумя причинами. Первая — отравления клофелином, опиатами, никотином, фосфорорганическими соединениями, резерпином, сердечными гликозидами. При этом не обнаруживается отчетливой неврологической патологии. Вторая причина — непосредственное поражение нижних отделов среднего мозга или вторичная компрессия этих структур вследствие быстрого, резкого повышения внутричерепного давления, что характерно для нетравматических (спонтанных) кровоизлияний и посттравматических гематом, развивающихся в области основания мозга, а также для тромбоза основной артерии.

Одностороннее резкое расширение зрачка (до 5-6 мм) с утратой реакции на свет при одновременных неуклонном, резком угнетении сознания, тахикардии (аритмии), артериальной гипо- или гипертензии, изменениях частоты и ритма дыхания, гипо- или гипертермии — сигнал чрезвычайно опасного для жизни состояния. Расширенный, не реагирующий на свет зрачок убедительно свидетельствует о прогрессирующей компрессии ствола мозга с непосредственным повреждением глазодвигательного нерва на стороне патологического процесса. Наиболее частой причиной такой клинической ситуации являются быстро нарастающие внутричерепные гематомы — «спонтанные» или травматические, а также острые дислокационные синдромы при опухолях мозга (острые проявления до того бессимптомно протекавших внутричерепных новообразований). Экстренное хирургическое вмешательство является единственной мерой прекращения дислокации с ущемлением ствола мозга. Немедленная массивная дегидратация создает более благоприятные условия для экстренной операции, но не может заменить декомпрессии.

Следует иметь в виду, что отравление большими дозами ноксирона (доридена) может вызвать клиническую картину, сходную с острой компрессией ствола мозга. Это обстоятельство подлежит специальному обсуждению при решении вопроса об экстренной операции.

Двустороннее расширение зрачков с утратой реакции на свет, обнаруживаемое у больных в коматозном состоянии, но при отсутствии резких изменений частоты пульса, и артериального давления, с наибольшей вероятностью указывает на тяжелые отравления барбитуратами или небарбитуровыми снотворными. При одновременной тахикардии следует заподозрить интоксикацию большими дозами фенотиазиновых препаратов или атропина. Аналогичная клиническая картина может развиваться при отравлениях амфетамином, ингибиторами МАО, леводопой, антигистаминными, циклическими антидепрессантами и при выраженной гипоксии. Во всех подобных случаях показана терапия, прежде всего направленная на восстановление адекватной легочной вентиляции и дезинтоксикацию.

Одностороннее, а тем более двустороннее расширение зрачков с угнетением или утратой реакции на свет у лиц с нерезким угнетением сознания или при сохранном сознании, без отчетливых изменений пульса, артериального давления и температуры тела чаще всего является следствием локальных патологических процессов в области передней черепной ямки (например, перелом основания черепа). В таких случаях установлению причины неотложного состояния помогают сведения об обстоятельствах его возникновения.

Двустороннее расширение зрачков с вялой (или отсутствующей) реакцией на свет может наблюдаться некоторое время после генерализованных эпилептических припадков.

Во избежание диагностических ошибок необходимо предусмотреть случаи, когда реакция зрачков на свет отсутствует или крайне замедлена вследствие аномалий и заболеваний, имевшихся до развития неотложного состояния. Во-первых, деформация, сужение зрачка или отсутствие (или резкое замедление) реакции на свет и конвергенцию характерны для синдрома Эйди, который может быть односторонним или двусторонним. Синдром связывают с хроническим поражением цилиарного ганглия вследствие авитаминоза или хронической световой травмы сетчатки (работа с электросварочными аппаратами); он не связан с острой неврологической патологией. Во-вторых, сужение, деформация и отсутствие световой реакции зрачков при сохранности реакции на аккомодацию и конвергенцию — синдром Аргайлла—Робертсона — является проявлением сифилитического поражения ствола мозга. В практике неотложной неврологии он имеет весьма ограниченное значение, ибо гумма мозга встречается крайне редко и носит характер подостро текущего очагового поражения мозга.

В заключение необходимо указать на недопустимость использования лекарств, расширяющих зрачки, в случаях, когда данные об изменениях величины, равномерности зрачков и извращении их реакции на свет необходимы для определения динамики состояния больного.

Глазодвигательные нарушения.Непосредственно после исследования зрачков определяется положение глазных яблок. Различают 2 категории глазодвигательных нарушений:

• необычное положение глазных яблок;

• парез взора.

Необычное положение глазных яблок из-за поражения глазодвигательных нервов может быть односторонним или двусторонним. Поражение ствола глазодвигательного нерва (III пара черепных нервов) характеризуется уклонением глазного яблока кнаружи вниз, расширением зрачка, отсутствием его реакции на свет, птозом. Может наблюдаться при переломах основания черепа, разрывах аневризм в переднем отделе артериального круга большого мозга, остро проявляющихся опухолях височной доли.

Поражение отводящего нерва (VI пара) выражается уклонением глазного яблока кнаружи. При выпадении функции обоих отводящих нервов выявляется сходящееся косоглазие, что свидетельствует о локализации обширного патологического процесса на границе моста и продолговатого мозга, обычно в результате резкого повышения внутричерепного давления.

Нарушения функций глазодвигательных нервов быстро нарастают при массивных стволовых над ядерных поражениях различного генеза.

Парез взора может быть связан с повреждением иннервационных систем, обеспечивающих связи между ядрами глазодвигательного (IIIпара), блокового (IV пара) и отводящего (VI пара) нервов, с нарушением связей ядер перечисленных нервов с вышележащими отделами мозга (задний отдел второй лобной извилины) или с поражениями на протяжении системы медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis), включающего волокна от ядер вестибулярных нервов и распространяющегося вниз до клеток передних рогов верхнешейного отдела спинного мозга. У больных, способных выполнять инструкции врача, парез взора выражается невозможностью осуществить сочетанные движения глазных яблок в стороны, вверх или вниз.

По направлению патологической установки взора можно определить локализацию патологического очага. При патологических процессах в полушарии и подкорковых узлах (над ядерные поражения) взор уклонен в сторону патологического очага («больной отворачивается от парализованных конечностей»). При поражении одной половины моста вблизи ядра отводящего нерва взор уклоняется в противоположную очагу сторону («больной смотрит на парализованные конечности»).

При выраженном угнетении сознания, кроме пареза взора, может наблюдаться еще один патологический глазодвигательный феномен — «плавающий» («блуждающий») взор. Сочетанное, однонаправленное перемещение обоих глазных яблок наблюдается при умеренном угнетении сознания, а беспорядочные, дискоординированные, разнонаправленные движения — при глубоком угнетении сознания. «Плавающий» взор позволяет судить об относительной сохранности структур среднего мозга и покрышки ствола, но обычно свидетельствует о дезорганизации функций полушарий; иногда наблюдается при обширных поражениях лобной и затылочной долей. Уменьшение выраженности этого феномена указывает на эффективность реанимационных мероприятий; его усиление — плохой прогностический признак.

При острых нарушениях функции ствола мозга угасает ряд рефлексов, которые замыкаются на данном уровне центральной нервной системы. Исследование этой группы рефлексов у больных с угнетенным сознанием позволяет судить о степени поражения стволовых структур и о локализации патологического процесса.

Мигательный рефлекс — при повреждении его рефлекторной дуги в стволе мозга не возникает смыкания век в ответ на световое раздражение.

Корнеальный рефлексреализуется тройничным (V пара) и лицевым нервом (VII пара). При отсутствии пареза лицевой мускулатуры отсутствие или снижение корнеального рефлекса указывает на поражение в стволе мозга. Угасание корнеального рефлекса за счет повреждения тройничного нерва определяется по отсутствию одновременного содружественного мигательного рефлекса на противоположной стороне.

Резкие поражения функции мимической мускулатуры,иннервируемой VTI парой, определяются по неполному смыканию глазной щели, опущению щеки и угла рта на стороне поражения.

Функция языкоглоточного нерва(IX пара) может быть определена при осмотре полости рта. При одностороннем поражении этого нерва опущена соответствующая дужка мягкого неба, а язычок уклонен в противоположную сторону. При двустороннем поражении IX пары обе дужки мягкого неба не реагируют на прикосновение шпателем. По реакции на прикосновение к задней стенке глотки определяется наличие глоточного рефлекса.

Функция глотания исследуется путем медленного введения в полость рта минимального количества (не более 5 мл) жидкости. Резкие нарушения глотания выражаются тотчас возникающим кашлем, «поперхиванием», психомоторным возбуждением.

Нарушение вегетативных функций.Наличие вегетативных нарушений свидетельствует о дисфункции ствола мозга. К симптомам данной категории относятся:

• изменения частоты пульса (брадикардия или тахикардия) и сердечного ритма;

• артериальная гипотензия или гипертензия;

•изменения частоты и характера дыхания;

• гиперсаливация;

• выраженный гипергидроз;

• гипергликемия или гипогликемия;

• полиурия.

Выраженность вегетативной дисфункции не позволяет судить о локализации патологического процесса, но свидетельствует о его тяжести.

Исследование двигательной сферы у больных, способных выполнять инструкции врача, не сопряжено с трудностями. Если пациент не реагирует на словесное обращение, сторону поражения и наличие монопареза (моноплегии), гемипареза (гемиплегии) можно обнаружить по неодинаковому темпу пассивного опускания конечности на пораженной и непораженной стороне, а также по реакции на болевое раздражение. Врач поочередно исследует все конечности. Парализованная рука падает быстрее («как плеть»), согнутая в коленном суставе нога не удерживается в приданном положении, падает и распрямляется; кроме того, стопа парализованной ноги ротирована кнаружи. При резком угнетении сознания сторону поражения, как правило, определяют по большей выраженности защитных рефлексов в парализованных конечностях, а также по менее отчетливой автоматической жестикуляции. При грубом ограничении движений в одной конечности, сопровождающемся болевой реакцией, необходимо исключить местную травму.

По изменениям мышечного тонуса судить о стороне поражения трудно, так как для тяжело протекающих патологических процессов характерны колебания мышечного тонуса: быстрая смена гипер- и гипотонии на протяжении короткого периода как на стороне патологического процесса, так и на противоположной. Феномен «меняющегося тонуса» особенно характерен для обширных патологических процессов в области лобной доли и подкорково-стволовых структур.

Горметония — синдром, наблюдающийся при массивных стволовых кровоизлияниях с прорывом в желудочковую систему мозга. Проявляется своеобразным двигательным феноменом — спонтанно возникающими перемежающимися тоническими судорогами мышц верхних и нижних конечностей, сопровождающимися аритмией дыхания и меняющимся мышечным тонусом.

Результаты исследования сухожильных рефлексов при резком угнетении сознания, а тем более при выраженных изменениях мышечного тонуса, сами по себе малоинформативны для определения стороны поражения.

Односторонние патологические стопные симптомы, обнаруживаемые непосредственно после развития неотложного состояния, указывают на поражение противоположного полушария, а рано развивающиеся двусторонние — преимущественно на поражение ствола. Их появление спустя 6—12 ч свидетельствует о массивном поражении полушарий, сопровождающемся прогрессирующим отеком и дислокацией.

В процессе исследования двигательной сферы и рефлексов необходимо учитывать возможность диссоциации нарушений моторики и состояния рефлексов верхних и нижних конечностей. Сохранность или относительно меньшая выраженность пареза верхних конечностей при одновременном параличе (парезе) нижних конечностей — серьезное указание на вероятность острого поражения спинного мозга.

Исследование мозжечковых функцийу пациента с угнетенным сознанием практически неосуществимо. О поражениях мозжечка в таких случаях судят по косвенным признакам, к каковым относятся нистагм и симптомы резкого угнетения функции ствола мозга (т. е. прилежащих к мозжечку структурных образований). В сравнительно редких случаях поражение полушария мозжечка может быть выявлено по резкой мышечной гипотониина одноименной стороне.

Менингеальный синдром.Раздражение мозговых оболочек у больных с угнетенным сознанием может быть определено путем исследования тонических рефлексов — симптома ригидности мышц шеи, а также симптомов Кернига и Брудзинского. Принципиально важное значение имеет непостоянство развития оболочечных симптомов при неотложных состояниях. Особенно в первые часы заболевания не наблюдается зависимости между степенью воспалительных изменений в оболочках мозга, количеством излившейся в субарахноидальное пространство крови, массивностью отека мозга и выраженностью оболочечных симптомов.

При наиболее выраженных степенях угнетения сознания даже при патологических процессах, грубо поражающих оболочки мозга и вызывающих резкое повышение внутричерепного давления, менингеальный синдром может отсутствовать. Таким образом, если при неотложных состояниях не выявляются менингеальные симптомы, то это не свидетельствует об отсутствии патологического процесса, оказывающего непосредственное воздействие на мозговые оболочки. Обнаружение указанных симптомов является одним из дополнительных подтверждений поражения или раздражения мозговых оболочек. Менингеальный синдром освещен в разделе 4.6.

Выявляемая при неврологическом исследовании симптоматика имеет диагностическое значение только с учетом общемозговой симптоматики, анамнестических сведений, результатов соматического обследования и лабораторно-инструментальных методов.

Неврологическое исследование используется и будет продолжать использоваться в широкой практике, в частности, в лечебных учреждениях, не располагающих современной аппаратурой для нейровизуализации. Вместе с тем, результаты компьютерной томографии (КТ), особенно в ее последних модификациях, и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно более информативны для экстренной диагностики неотложных состояний (см. разделы 6.7.3 и 6.7.4).

5.7 Выделение категорий больных, нуждающихся в госпитализации в нейрохирургические отделения _t или отделения, в которых проводится ~ медикаментозная терапия

Экстренная госпитализация в нейрохирургические отделения преследует как диагностические цели (проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии, церебральной ангиографии, транскраниальной допплерографии), так и в необходимых случаях хирургические вмешательства (см. разделы 10 и 11.3, 11.4).

На догоспитальном этапе чрезвычайно важно выделение категорий больных, нуждающихся в экстренной нейрохирургической помощи. К этой категории относятся больные с операбельными формами инсульта — субарахноидальное кровоизлияние и внутриполушарные гематомы при тяжести состояния, соответствующей I степени по классификации Б. А. Самотокина и В. А. Хилько или I—IIIстепеням по классификации Ханта и Хесса; эпидуральные и субдуральные гематомы, а также подозрения на эти патологические процессы.

Для решения вопроса о профильной госпитализации Н. И. Случек совместно с В. Д. Куликовым разработана программа, позволяющая выделять на догоспитальном этапе два профиля госпитализации — «нейрохирургический» и «медикаментозная терапия». Программа базируется на результатах дискриминантного анализа данных о 2716 больных, обслуженных на догоспитальном этапе бригадами «скорой помощи» Петербурга.

Она основывается на определении 8 клинико-анамнестических признаков. Предусмотрена возможность использовать программу при известных и неизвестных обстоятельствах заболевания. Программа разработана с использованием пошагового дискриминантного анализа. Каждый из восьми включенных в нее признаков градирован с использованием диагностических коэффициентов по степени выраженности (табл. 15).

Таблица для определения профиля госпитализации при неотложной неврологической патологии

Таблица 15

Правила пользования программой:установив, что имеет место неотложное состояние, обусловленное острой неврологической патологией, врач определяет степень выраженности каждого из 8 признаков и соответствующий ей диагностический коэффициент. Все диагностические коэффициенты суммируются. Если полученная сумма коэффициентов равна или больше порогового значения — «62», то такое решение соответствует профилю госпитализации «нейрохирургия». Если полученная сумма коэффициентов меньше порогового значения — «62», то такое решение соответствует профилю госпитализации «медикаментозная терапия».

Как показало внедрение программы в практику, она обеспечивает правильное решение о дифференциации профилей госпитализации в 75% случаев. Таким образом, при использовании этой программы ошибочные тактические решения принимаются в 1,5—2 раза реже, чем в результате традиционной неформализованной врачебной диагностики.

Следует обратить внимание на весьма важный основополагающий принцип: программой можно пользоваться только после того, как врач убедился в том, что неотложное состояние обусловлено остро возникшим поражением нервной системы, а не является следствием острого заболевания других органов или систем. Нарушение этого принципа — т. е. попытка определить профиль госпитализации больного, не убедившись в неврологическом характере неотложного состояния — ведет к грубым ошибкам.