При неотложных состояниях выяснение обстоятельств развития патологического процесса имеет важнейшее значение. При некоторых формах неотложных состояний удается собрать достаточно полный анамнез, а при других приходится пользоваться косвенными и часто неточными, неполными сведениями. Информация, полученная непосредственно на месте оказания больному первой помощи, позволяет врачу сориентироваться в причинах случившегося и немедленно приступить к осуществлению экстренной терапии.

Для сбора информации относительно обстоятельств, проявлений и возможных причин заболевания должны быть в определенной последовательности получены ответы на следующие вопросы:

• Кто?

• Где?

• Когда?

• Что произошло?

• Из-за чего?

• Что было раньше?

Такая схема опроса обеспечивает максимальную целенаправленность получаемых сведений при минимуме затрат времени. Сведения о развитии неотложного состояния включают следующие данные:

В процессе непосредственного контакта с больным могут быть получены сведения, не выявляемые никакими другими методами исследования.

При опросе необходимо обратить особое внимание на факты, которым больные обычно не придают значения или которые легко забываются (особенно пожилыми людьми и лицами, систематически злоупотребляющими алкоголем). Таковыми являются нетяжелые травмы черепа и позвоночника без непосредственных последствий; подобные состояния в прошлом, но меньшей выраженности; «мелкие» операции по поводу якобы доброкачественных опухолей; постоянный прием каких-либо лекарств. Перечисленные сведения могут ориентировать врача не первоочередное исключение или подтверждение неотложных состояний, обусловленных эпидуральной или субдуральной гематомой, остро проявляющейся метастатической опухолью головного мозга, передозировкой лекарственных препаратов.

Принципиальной особенностью многих неотложных состояний является отсутствие анамнеза, т. е. сведений, сообщаемых самим больным, или крайняя его скудность. Отсутствие или неполнота анамнестических сведений могут быть следствием нарушений сознания (кома, сопор, выраженное оглушение), эпилептических автоматизмов с сумеречным расстройством сознания; нарушений речи (афазия, дизартрическая спутанность); нарушений памяти после эпилептических припадков, при корсаковском синдроме, деменции.

Анамнез может быть вымышленным или крайне недостоверным у лиц с различными нарушениями психики. Больные истерией и психопатические личности нередко сообщают выдуманные, а иногда заведомо извращенные анамнестические сведения (в частности, в отношении мотивов отравлений, характера и количества принятых токсических веществ). Лица с тяжелыми формами психических заболеваний могут включать в рассказ о своем заболевании бредовые идеи (якобы имевшиеся попытки их убить, отравить и т. п.), излагать анамнез так, что у врача создается впечатление об остром развитии заболевания, хотя в действительности имеет место длительно текущий патологический процесс.

Специфика неотложных состояний диктует необходимость скорейшего получения максимально достоверных сведений об обстоятельствах заболевания на месте первичного осмотра больного. Если анамнез отсутствует или не может быть использован в полной мере, то следует самым подробным образом собрать информацию путем:

• опроса родных, близких и других лиц, находящихся с больным;

• тщательного обследования (осмотра) помещения или места, где находится больной, поиска и изучения медицинских документов и предметов, позволяющих выяснить причину развития неотложного состояния.

Обнаружение больного на полу свидетельствует о крайне быстром развитии нарушений сознания. Если больной без сознания находится в постели, то более вероятно постепенное ухудшение состояния или развитие заболевания во время сна. Наличие и характер лекарств, шприцев, флаконов или пустых упаковок из-под них (снотворные, психотропные, сердечные, противодиабетические), находящихся у постели больного или в комнате, могут в определенной мере служить указанием на причину остро возникшего патологического процесса — отравления, острой сердечно-сосудистой недостаточности, диабетической комы, эпилепсии.

Особенности обстановки в помещении в некоторой степени могут ориентировать врача в отношении обстоятельств, а иногда и причин неотложного состояния с изменениями или нарушениями сознания. Остатки алкогольных напитков или посуда из-под них чаше всего заставляют подозревать алкогольную природу остро развивающейся патологии. Для окончательного уточнения таких предположений необходимо изъять оставшиеся жидкости и направить их в судебно-медицинскую или токсикологическую лабораторию. Вместе с тем обнаружение остатков алкогольных напитков, суррогатов алкоголя и даже запах алкоголя изо рта никоим образом не должны расцениваться как доказательство того, что именно указанные жидкости являются непосредственной и единственной причиной остро возникшего патологического состояния. Данное положение должно учитываться и в стационаре, куда госпитализируется пострадавший. Такое предостережение основано, прежде всего, на том, что часто прием больших доз алкоголя провоцирует развитие гипогликемической комы и инсультов; лица в состоянии резкого опьянения могут получить тяжелые закрытые травмы черепа. Кроме того, следует иметь в виду комбинированные интоксикации — алкоголем в сочетании с седативными, снотворными и психотропными препаратами.

Обнаружение в помещении, где находится пострадавший, записок или писем, свидетельствующих о суицидальных установках, попытках или о резко выраженной депрессии, обычно указывает на отравление как наиболее вероятную причину неотложного состояния. Как правило, эти записки не раскрывают характера и количества принятого токсического вещества. В подобных случаях поиски лекарств и упаковок из-под них приобретают особенно важное значение.

Обнаруживаемые при этом жидкости, порошки и таблетки подлежат изъятию и направлению на исследование в судебно-медицинскую или токсикологическую лабораторию.

Весьма существенную роль в распознавании причин остро возникшего заболевания могут оказать медицинские справки (документы), лекарства, находящиеся у постели, в помещении, где обнаружен больной, на столах, в карманах одежды, кошельке, бумажнике, хозяйственной сумке и т. д. При оказании экстренной помощи внезапно заболевшим на улице или в общественном месте, в случаях, когда из-за тяжести состояния нельзя получить анамнестические сведения, медицинским персоналом должны быть осмотрены личные вещи и одежда пострадавшего с целью поисков медицинских справок, документов или лекарств, которые могут указывать на заболевание диабетом, эпилепсией, тяжелыми формами сердечно-сосудистой патологии и др. Обнаружение таких документов или лекарств значительно облегчает диагностику на месте происшествия.

Обнаружение находящегося в бессознательном состоянии человека в кабине автомобиля или в малогабаритном гараже, особенно при работающем двигателе, с наибольшей вероятностью свидетельствует об отравлении монооксидом углерода (СО), содержащимся в выхлопных газах.

Токсикологическая настороженность необходима в случаях, когда пострадавший находится без сознания, обстоятельства случившегося неизвестны, но в помещении обнаруживаются бутылки, порошки, шприцы, упаковки без указания содержимого или указывающие на наличие токсических средств. Настороженность еще более необходима, если в помещении обнаруживаются необычные запахи, особенно если они определяются в выдыхаемом воздухе. В подобных ситуациях необходимо применять средства индивидуальной защиты медицинского персонала (в первую очередь, марлевые маски).

Запах бытового газа, открытые краны газовых аппаратов заставляют заподозрить утечку газа. Сам по себе бытовой газ малотоксичен и редко вызывает тяжело протекающие острые отравления. Однако в подобных случаях следует иметь в виду возможность суицидальной попытки. Нередко лица, пытающиеся покончить с собой, принимают большие дозы снотворных или транквилизаторов, а затем открывают краны газовых аппаратов.

Другие необычные запахи являются указанием на возможность отравления (случайного или преднамеренного) средствами бытовой химии (моющие средства, пятновыводители, растворители), инсектицидами (средствами для борьбы с домашними паразитами), гербицидами (средствами для борьбы с сорняками и вредными растениями). Обнаружение в комнате, где находится пострадавший, или в соседних помещениях (ванная, туалет, кладовая) сосудов, тюбиков и пакетов из-под указанных химических средств может подтвердить предположение о том, что отравление вызвано именно средствами бытовой химии. Содержание в перечисленных химикатах производных фосфорной кислоты и галогеновых углеводородов определяет клиническую картину.

Если больной в сознании и адекватен или на месте оказания первой помощи оказываются родные или близкие — следует опросить об обстоятельствах отравления, ранее перенесенных заболеваниях и характере применявшихся лекарств.

Оценка ситуации непосредственно на месте заболевания важна еще и потому, что она не может быть повторена. Полученная на догоспитальном этапе информация может быть позднее только дополнена, уточнена, а иногда скорригирована данными от родных и близких больного. Как правило, факты, зафиксированные на месте, где обнаружен больной, более достоверны, чем такого рода дополнительные сведения.

Следует иметь в виду, что симптомы отравлений в зависимости от токсичности, фармакодинамики, количеств поступившего в организм яда, предшествовавших заболеваний могут проявляться в различные сроки — во время скрытого и токсикогенного периодов. Поэтому не всегда удается сразу после первого обследования пострадавшего диагностировать отравление и дифференцировать его от неотложного состояния иной этиологии. В связи с этим все обнаруженные на месте оказания первой помощи жидкости, могущие свидетельствовать о причинах отравления, следует направлять для токсикологического исследования. Туда же направляются биосреды (кровь, моча, рвотные массы) для определения веществ, вызвавших отравление.

Все перечисленные материалы, характеризующие обстоятельства заболевания, во многом определяют направление и объем следующих этапов диагностики, врачебной тактики и использования лабораторно-инструментальных методов.

Дальнейшее обследование

После купирования эпилептического статуса, резких нарушений дыхания и гемодинамики, проведения других экстренных мероприятий, оценки состояния сознания и выяснения сведений об обстоятельствах заболевания (см. разделы 5.1—5.5) осуществляется дальнейшее обследование. Оно включает два этапа — общее обследование и неврологическое обследование.

Общее обследование

В процессе общего обследования определяются АД, частота сердечных сокращений, ритмичность пульса. Проводится перкуссия и аускультация легких, прежде всего, с целью выявления пневмонии. Проводится обследование органов брюшной полости с целью исключения «острого живота».

Результаты определения частоты сердечных сокращений и уровня АД позволяют, особенно в сочетании с соответствующими сведениями об обстоятельствах заболевания, с определенной надежностью выявить острые отравления лекарствами (табл. 14).

Таблица 14