В ряде случаев одновременно с приемами, купирующими нарушения жизненно важных функций, или после них, возникает необходимость в Других лечебных мероприятиях. К ним относятся купирование психомоторного возбуждения, гипертермии, гипотермии, рвоты и упорной икоты.

Психомоторное возбуждение необходимо купировать всвязи с тем, что оно резко ограничивает и затрудняет внутривенное введение лекарств, а также осложняет транспортировку больных в стационар. При психомоторном возбуждении (в зависимости от его выраженности) в/в медленно или в/м вводится диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) — по 2-4 мл 0,5% раствора. Быстрое в/в введение указанных препаратов может вызывать угнетение дыхания. При неэффективности этого приема в/в медленно вводится натрия оксибутират из расчета 40-50 мг/кг; препарат разводится 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Гипертермия является следствием ирритации центральных механизмов терморегуляции, а также результатом воспалительных процессов — интрацеребральных или экстрацеребральных. Гипертермия часто сопровождается ригидностью мышц, метаболическим адидозом на фоне угнетения сознания и может вызывать повышение АД, рабдомиолиз, коагулопатию, тепловое поражение почек и печени.

При купировании гипертермии препаратом выбора является дантролен (мышечный миорелаксант), назначаемый в/в, начиная с 1 мг/кг, постепенно повышая дозу до отчетливого эффекта (общая суточная доза до 10 мг/кг).

В отсутствие дантролена при повышении температуры тела выше 38° С в/в назначается аспизол (растворимая форма аспирина) — по 1 г сухого порошка в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Вольтарен (диклоран, натрия диклофенак) по 5 мл может вводиться в/м только при исключении резкого повышения АД и выраженной сердечной недостаточности.

Реопирин (пирабутол) вводится по 5 мл глубоко в верхний квадрант ягодичной мышцы, но он противопоказан при эпилептическом синдроме. При гипертермии центрального генеза наиболее эффективны методы физического охлаждения.

Гипотермия возникает при наиболее тяжело протекающих формах гнойного менингита, бруцеллеза, алкогольного кетоацидоза, а также при отравлениях барбитуратами, фенотиазинами, галоперидолом, бензодиазепинами, гипогликемическими препаратами, опиатами и активными вазодилататорами. Гипотермия сопровождается брадикардией и артериальной гипотензией и способствует фибрилляции желудочков вплоть до остановки сердца.

Гипотермия купируется ингаляцией подогретого и увлажненного кислорода (со скоростью 10-15 л/мин), в/в введением подогретых до 43° С раствора Рингера-Локка (400-1000 мл) или 0,9% натрия хлорида (400-1000 мл). Во избежание фибрилляции желудочков введение указанных растворов проводится под контролем температуры тела через каждые 10 мин.

Рвота и упорная икотарезко затрудняют проведение вентиляции легких. Кроме того, аспирация рвотных масс способствует последующему развитию бронхолегочного инфицирования и пневмонии.

Наиболее оправдано и не имеет ограничений назначение следующих препаратов:

• церукал (реглан, метоклопрамид) вводится в/м или в/в по 2 мл (число введений определяется достигаемым эффектом) или в таблетках по 10 мг 2—3 раза в день;

• этаперазин (препарат из класса нейролептиков) больным с угнетением сознания и нарушением глотания назначается в размельченных таблетках (по 4 мг) с небольшим количеством воды, вводимым в ротовую полость;

• диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) назначаются в/м или в/в по 2-4 мл 0,5% раствора.

Назначение других препаратов при неизвестном анамнезе и неизвестных обстоятельствах заболевания лимитируется рядом ограничений.

• Галоперидол (препарат из класса нейролептиков) назначается в каплях — 0,2% раствор по 10 капель 2—3 раза в день или п/к или в/м — 0,5-1,0 мл 0,5% раствора (число введений определяется достигаемым эффектом). Галоперидол не может назначаться при отравлениях анальгетиками и снотворными.

• Амитриптилин (антидепрессант) назначается в таблетках по 25-50 мг в день или в/м или в/в медленно по 20—40 мг (число введений определяется достигаемым эффектом). Амитриптилин противопоказан при глаукоме, нарушениях сердечного ритма, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Пипольфен даже в дозировке 2 мл 2,5% раствора у тяжелых больных может вызывать делирий.

• Пропазин у тяжелых больных приводит к нарастанию угнетения сознания вплоть до комы.

• Тиэтилперазин (торекан) противопоказан при угнетении сознания. Мероприятия при отравлениях нейротропными ядамивключают:

• коррекцию нарушений дыхания и гемодинамики;

• медленное в/в или в/м введение налоксона в дозе 0,4-0,8 мг;

• в/в введение не менее 15 г глюкозы — при исключении гипергликемии;

• в/в введение не менее 100 мг тиамина;

• удаление всосавшегося или невсосавшегося яда.

Удаление невсосавшегося яда у больных, находящихся в сознании и при сохранности рвотного рефлекса достигается:

а) вызыванием рвоты после того, как больному дают выпить 300—500 мл соленой воды;

б) назначением солевого слабительного — 30 г магния или натрия сульфата; категорически исключаются масляные растворы.

Больным с угнетением сознания проводится промывание желудка с помощью толстого зонда при использовании следующих приемов: а) обеспечение защиты дыхательных путей;

б) контроль за положением зонда в желудке; остается в желудке;

в) в конце промывания в желудок вводится активированный уголь (не менее 60 мг в соотношении с водой 1:4) и через 1—2 ч введение активированного угля повторяется;

г) не используется натрия гидрокарбонат.

Удаление всосавшегося ядадостигается форсированным диурезом при отсутствии признаков обезвоживания, сердечной и почечной недостаточности. Для стимуляции диуреза в/м или в/в вводится 20—40 мг лазикса (фуросемида).

Антидоты назначаются при известной причине отравления (см. раздел 14).

5.4 Оценка состояния сознания

Результаты определения состояния сознания весьма важны в двух аспектах. Во-первых, при угнетении и изменении сознания невозможно собрать анамнез, т. е. получить непосредственно от больного или пострадавшего сведения относительно обстоятельств, явившихся причиной развития неотложного состояния. Во-вторых, оценка состояния сознания в динамике позволяет ориентироваться в степени эффективности проводимой терапии, а также в совокупности с клиническими симптомами дает возможность установить причину ухудшения состояния, возникшего после первоначальной положительной динамики состояния больного.

Методы оценки состояния сознания охарактеризована в разделе 4.4.3.