И экстренная помощь

Экстренная терапия включает назначение вазопрессорных средств и кортикостероидных гормонов. Последние особенно показаны при острой сосудистой недостаточности у больных с выраженной церебральной патологией, так как их действие специфично, — они купируют отек мозга и нарушения микроциркуляции в артериальной системе.

При острой сосудистой недостаточности, возникающей на фоне или вследствие поражений головного мозга, не следует вводить парентерально большое количество 40% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида, чтобы не создавать условий, способствующих развитию отека мозга. Раствор глюкозы может использоваться только в объеме, необходимом для разведения вазопрессорных препаратов, — не более 100 мл 5% раствора.

Если острая сосудистая недостаточность является следствием обезвоживания организма (невозможность пить, неправильное и чрезмерное применение мочегонных и т. п.), то первым мероприятием по ее купированию является восполнение объема циркулирующей жидкости (ОЦК). Для этой цели следует использовать 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида или любой солевой раствор в количестве 500—800 мл, причем первые 200—300 мл вводятся струйно, затем частой каплей. При недостаточной эффективности кристаллоидов рекомендуется введение низкомолекулярных коллоидных растворов (желатиноль, гелофузин) — 500 мл в/в капельно.

Введение низкомолекулярного декстрана полиглюкина на догоспитальном этапе нежелательно, так как препарат выводится почками. В условиях гипотонии их выделительная функция нарушается и введение крупных молекул может усугубить эти нарушения. Реополиглюкин (низкомолекулярный декстран) не задерживается долго в сосудистом русле, увеличивает диурез, что в свою очередь ведет к снижению артериального давления.

Вазопрессорные средства вводят в/в капельно. Дофамин (200 мг в 200—400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида) вводят в/в капельно, увеличивая скорость введения с 5 мкг/(кг • мин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне (систолическое давление 90 мм рт. ст.).

При неэффективности дополнительно вводят 2-4 мг норадреналина гидротартарата в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в, повышая скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного уровня артериального давления.

Введение всех перечисленных вазопрессорных средств следует проводить под строгим контролем артериального давления. Необходимость строгого контроля за артериальным давлением диктуется особенностями гемодинамики, характерными для остро возникающих и тяжело протекающих поражений мозга. В условиях наблюдаемого при многих из них срыва ауторегуляции быстрое и резкое повышение системного артериального давления может вызвать непрогнозируемое нарастание мозгового кровотока, которое нежелательно, а иногда опасно. Систолическое давление не следует повышать более чем до 110-130 мм рт. ст. (14,7-17,3 кПа) и необходимо стабильно поддерживать его на этом уровне.

Кортикостероидные гормоны в зависимости от степени выраженности сосудистой недостаточности назначаются в/в в следующих дозировках: дексаметазон — 8—16 мг/сут или преднизолон — 90—150 мг/сут.

Острая сердечная недостаточность.Выделяют три формы: тотальную, левожелудочковую и правожелудочковую.

Острая тотальная сердечная недостаточность развивается вследствие кардиотоксического воздействия при многих острых отравлениях, протекающих с симптомами поражения центральной нервной системы, при быстрой декомпенсации хронической сердечной недостаточности, вызванной инсультом, кровоизлиянием в опухоль, внутричерепной посттравматической гематомой и др.

Клиническая картина. Выраженная тахикардия, иногда аритмия, одышка, цианоз губ и кожных покровов, явное набухание периферических вен, увеличение печени. Имеет место гипотензия, но в отличие от острой сосудистой недостаточности артериальное давление не достигает критически низких цифр. Нарушения сознания обусловлены при этом не самой острой сердечной недостаточностью, а токсическим действием на клеточные структуры мозга веществ, вызвавших отравление.

Экстренная помощь:

• медленное в/в введение сердечных гликозидов — строфантина К (по 0,5—1 мл 0,05% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы), дигоксина (по 1—2 мл 0,025% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы) или коргликона (0,5—1 мл 0,06% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы);

• в/в эуфиллин — 10 мл 2,4% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы; введение более концентрированных растворов эуфиллина (12%, 24%, 48%) противопоказано.

При выраженной артериальной гипотензии под строгим контролем артериального давления вводят вазопрессорные средства.

Острая левожелудочковая недостаточность — отек легких встречается в практике неотложной неврологии при массивных поражениях мозга различной этиологии преимущественно у больных с предшествовавшим дефектом насосной функции (атеросклеротические изменения миокарда, коронарная недостаточность, последствия миокардита, ревматические пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность). Клиническая картина. Удушье, инспираторная одышка, тахикардия, акроцианоз, сухие, а затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота.

Экстренная помощь:

• первоочередная мера — вне зависимости от АД больного необходимо усадить с опущенными ногами и наладить ингаляцию кислородом;

• в/в струйно вводят 10 000 ЕД гепарина;

• при образовании пены — пенопогашение путем ингаляции кислорода через 33% раствор этанола; в исключительных случаях 2 мл 96% раствора этанола вводят в трахею.

При нормальном АД дополнительно назначают нитроглицерин; в/в вводят 40—80 мг лазикса (фуросемида) и до 10 мг диазепама (седуксена, реланиума, сибазона).

При артериальной гипертензии дополнительно к первоочередным мерам назначают: в/в нитроглицерин (до 10 мг дробно иликапельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида); нитропруссид (в/в капельно, увеличивая скорость с 0,1 мкг/[кг • мин] до эффекта под контролем АД), или пентамин (до 50 мг в/в дробно либо капельно), или клонидин (0,1 мг в/в струйно), а также до 10 мг диазепама.

В отношении нитроглицерина необходимо серьезное предостережение.Рекомендуемое в кардиологической практике назначение нитроглицерина при острой сердечной недостаточности, сочетающейся с любой формой ОНМК, противопоказано. Нитроглицерин вызывает венозное полнокровие мозга. При геморрагическом инсульте это приводит к еще большему повышению внутричерепного давления и нарастанию отека мозга. При ишемическом инсульте нитроглицерин может способствовать геморрагической трансформации инфаркта и развитию отека мозга. Следовательно, при любой форме ОНМК приходится ограничиваться назначением натрия хлорида нитропруссида или пентамина.

При артериальной гипотензии (систолическое АД 75—90 мм рт. ст. и ниже) дополнительно к первоочередным мерам назначается в/в капельно Дофамин — 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг • мин) до стабилизации АД на минимально достигнутом уровне. Затем в/в вводится 40 мг лазикса (фуросемида).

Во всех случаях необходим постоянный контроль АД.

Острая правожелудочковая недостаточность в практике неотложной неврологии может наблюдаться при быстром введении значительных количеств гипертонических растворов глюкозы или реополиглюкина. Переполнение сосудистого русла способствует перегрузке правого сердца, вызывает спазм сосудов легочного круга кровообращения.

Клиническая картина. Наблюдаются резкий цианоз, одышка, тахикардия, нарастающее снижение АД, набухание периферических вен.

Экстренная терапия: в/в введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина; меры, направленные на повышение артериального давления.

Артериальная гипертензия.Независимо от того, является ли артериальная гипертензия симптомом гипертонической болезни или рефлекторной реакцией на мозговую катастрофу, должны быть приняты экстренные меры по снижению АД. Такая тактика диктуется тем, что при многих патологических воздействиях на стволовые структуры мозга (инсульт, травмы, компрессионные синдромы, интоксикации — эндогенные или бактериальные) возникает локальный или генерализованный срыв ауторегуляции мозгового кровообращения. В этих условиях мозговой кровоток оказывается в прямой зависимости от артериального давления в системе общего кровообращения — резко повышается перфузионное давление, не возникает рефлекторной вазоконстрикции. Постепенно возрастает кровенаполнение артериальной системы мозга, ухудшается венозный отток из полости черепа. Совокупность перечисленных изменений способствует вазогенному отеку мозга. Соответственно борьба с артериальной гипертензией является мерой предупреждения отека мозга и внутричерепной гипертензии.

Исходя из оснащения бригад неотложной и «скорой» помощи ограниченным числом антигипертензивных лекарств, на догоспитальном этапе целесообразно назначать следующие препараты:

• Нифедипин (синонимы: коринфар, адалат, кодафен, прокардия) — блокатор кальциевых каналов. Назначается сублингвально (по 5—10 мг; начало действия через 1—5 мин; продолжительность действия 2—4 ч) или внутрь (по 10—20 мг; начало действия через 30 мин; продолжительность действия 4~7 ч). Хороший гипотензивный эффект оказывают капли коринфара, особенно удобные, так как могут назначаться больным, не могущим глотать. Капли вводят в ротовую полость (желательно под язык). В зависимости от степени повышения АД суточная доза варьирует от 10 капель 3 раза в сутки (10 мг 3 раза в сутки) до 20 капель 3 или 4 раза в сутки (20 мг 3~4 раза в сутки). Таблетки нифедипина пролонгированного действия (40 мг) для купирования резкой артериальной гипертензии не следует назначать во избежание резкого и длительного снижения АД, что, как будет показано ниже, нежелательно.

• Каптоприл (синонимы: капотен, алопресин, лоприл, тензиомин) — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. Назначается сублингвально по 50 мг; гипотензивный эффект проявляется через 10 мин. Через 20 мин АД снижается на 15%, через 60 мин — на 20% от исходного уровня. При приеме внутрь препарат действует медленнее. Каптоприл может вводиться в/в болюсом — 0,5—1,0 мг/кг; начало действия через 3—5 мин, продолжительность действия — 4 ч.

Следует считаться с тем, что по ряду причин не всегда удается назначить упомянутые препараты, действие которых наиболее оправдано и эффективно. В подобных случаях приходится прибегать к использованию лекарств, обладающих теми или иными негативными свойствами (см. раздел 9.3).

Ниже приводятся данные о таких препаратах и методах их назначения.

Клофелин (синонимы: гемитон, катапрессан, клонидин). Препарат вводится в/м в дозе 0,5—1 мл 0,01% раствора (эффект наступает через 30 мин) или в/в медленно (за 5—6 мин): 0,5—1 мл 0,01% клофелина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Снижение АД наступает через несколько минут и длится 4-6 ч. При необходимости допускается повторное введение препарата. Больным, находящимся в сознании, клофелин назначается в таблетках по 0,075 мг или 0,15 мг сублингвально; эффект наступает через 10—15 мин.

Пентамин — ганглиоблокатор, вызывающий быстрое, резкое снижение АД. Поэтому его следует вводить с большой осторожностью, под строгим контролем АД. Пентамин назначается в/м по 0,5—1,0 мл 5% раствора или медленно в/в 0,2-0,5 мл 5% раствора, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Повторное введение пентамина не приводит к дальнейшему снижению АД.

Для внутривенного введения клофелина и пентамина существует методика, позволяющая в значительной мере избежать возможного развития гипотензии; она применяется в практике анестезиологии и интенсивной терапии: 1 мл 0,01% раствора клофелина или 0,5 мл 5% раствора пентамина разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 10 мл и с интервалами в 5 мин вводят 1,0 мл — 2,0 мл — 3,0 мл — 4,0 мл полученного раствора. Перед каждым последующим введением клофелина или пентамина измеряют АД. При достижении необходимого уровня АД инфузии прекращают.

Использование дибазола возможно при отсутствии вышеперечисленных препаратов — 2-4 мл 1% раствора вводят в/в или 4-6 мл в/м. Действие препарата двухфазное. Первая фаза — повышение АД — продолжается до 20 мин, затем наступает снижение АД.

Широко практикуемое введение лазикса (фуросемида), резко форсирующего диурез, в самые ближайшие сроки развития неотложных состояний, якобы с целью борьбы с отеком мозга, не оправдано по двум причинам. Первая — отек даже при наиболее тяжелых повреждениях (кровоизлияние в мозг) развивается спустя несколько часов и раннее однократное введение лазикса его не предотвращает. Вторая причина — лазикс вызывает обезвоживание организма, резко отягощающее последующее течение практически всех патологических процессов, относящихся к неотложным состояниям. Кроме того лазикс снижает сердечный выброс.

Но-шпа, папаверин и магния сульфат в качестве средств экстренного лечения себя не оправдали.

Следует специально подчеркнуть опасности, связанные с широким использованием в качестве гипотензивного средства магния сульфата. При его назначении не учитывается, что магния сульфат угнетает дыхание, что крайне опасно, особенно при угнетении сознания. Кроме того, на месте внутримышечного введения часто образуются абсцессы, а при внутривенном введении — тромбофлебиты. Исходя из этого, магния сульфат должен быть исключен из средств, используемых в неотложной неврологии.

Оптимальный уровень, до которого следует снижать АД, решается в зависимости от причин неотложного состояния. В случаях, когда исключается ОНМК, уровнем, до которого можно снижать АД, являются показатели возрастной нормы, а у лиц с гипертонической болезнью — индивидуально «привычные» цифры. Наиболее предпочтительным считается поддержание артериального давления на уровне, превышающем «привычные» цифры на 10-15%. У больных молодого и среднего возраста без признаков сердечной недостаточности систолическое АД целесообразно снижать до уровня, превышающего на 10 мм рт. ст. «рабочие цифры», а если таковые неизвестны, то до уровня 140-150/85-90 мм рт. ст.

При инсульте — наиболее частом неотложном состоянии — необходим дифференцированный подход. Заграницей многими неврологами не рекомендуется снижать АД, даже если систолическое АД превышает 220 мм рт. ст., а диастолическое —- 100—110 мм рт. ст. Такую тактику нельзя считать оправданной в отношении больных с геморрагическими формами инсульта (кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние). Ибо в условиях характерного для инсультов срыва ауторегуляции мозгового кровообращения при крайне высоких цифрах АД нельзя исключить прогрессирования внутричерепных геморрагии и предпосылок к быстрому отеку мозга. Наиболее рациональным в подобных случаях являются снижение АД до уровня 140-150/85-90 мм рт. ст. и поддержание его в этих пределах.

При ишемическом инсульте тактика должна быть иной. Острые церебральные ишемии развиваются у лиц пожилого и старческого возраста с признаками скрытой сердечной недостаточности, стенозирующими поражениями артериальной системы. В этих условиях гемодинамика постепенно адаптируется к высоким цифрам АД. Таким больным при развитии инсульта целесообразно снижать АД не более чем на 20% от исходного уровня. При более значительном снижении АД церебральная гемодинамика, адаптированная к высоким цифрам АД и наличию стенозов в экстра- и интракраниальных артериях, может декомпенсироваться. При этом стенозы приобретают гемодинамическую значимость и ишемическое поражение мозга усугубляется. Для снижения АД в подобных случаях рекомендуется использовать препараты, гипотензивный эффект которых обусловлен преимущественно позитивным действием на периферические сосуды — блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: нифедипин и каптоприл (капотен).

Во всех случаях антигипертензивная терапия, назначаемая при любых формах неотложных состояний, должна контролироваться измерением АД не реже, чем каждые 10 мин.

Категорически противопоказаноназначение нейролептиков — аминазина, тизерцина, трифтазина, резко угнетающих дыхание и углубляющих угнетение сознания.

Артериальная гипотензиявозникает чаще всего при развитии неотложных состояний различной этиологии, развивающихся на фоне резкой декомпенсации сердечной деятельности. Для повышения АД показано назначение дофамина, глюкокортикоидных гормонов и гутрона.

Дофамин — вводится в/в капельно 5 мл 4% раствора или 40 мл 0,5% раствора в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы со скоростью 25—30 капель в минуту.

Глюкокортикоидные гормоны. Преднизолон вводят однократно в/в струйно в дозе 90—120 мг или дексаметазон — однократно в/в струйно в дозе 12-16 мг. Последующий режим введения глюкокортикоидных гормонов определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм рт. ст.

Гутрон — вазотонический препарат, обеспечивающий дозированный подъем АД. Назначается внутрь по 2,5 г (1 таблетка) или 7 капель 2 раза в сутки или в/в или в/м — по 5 мг (1 ампула) 2 раза в сутки. Длительность назначения определяется степенью повышения АД. Необходимы тщательный контроль АД, ЧСС и функции почек.

При выраженной тахикардии и проявлениях недостаточности кровообращения, а также при мерцательной аритмии без резкого дефицита пульса могут назначаться сердечные гликозиды (строфантин 0,5-1,0 мл 0,025% раствора или коргликон 1,0 мл 0,06% раствора). Препараты разводят до 20 мл изотоническим раствором натрия хлорида и вводят в/в медленно — в течение 5—6 мин под контролем АД и пульса.

Противопоказаниямик назначению сердечных гликозидов является гипотония и брадикардия. Растворы, нормализующие объем циркулирующей жидкости, для борьбы с артериальной гипотензией не применяются, так как большинство неотложных состояний обычно не сопровождается гиповолемией. Исключение составляют состояния вследствие длительного обезвоживания, развившегося на догоспитальном этапе в результате нарушения глотания и длительного угнетения сознания. Используют 5% раствор глюкозы.