Если статус или серия часто повторяющихся генерализованных эпилептических припадков развились на улице, больного необходимо срочно перенести в ближайшее помещение или в машину неотложной или «скорой помощи».

Купирование эпилептического статуса осуществляется по следующему алгоритму:

• Персонал неотложной или «скорой помощи» удерживает больного. Ему придают положение, предупреждающее травматизацию головы, туловища и конечностей. Голову поворачивают набок. Под голову подкладывают подушку или какой-либо мягкий предмет. Эти приемы чрезвычайно важны, так как во время судорог и психомоторного возбуждения могут возникать черепно-мозговая травма с переломом костей черепа, переломы шейных (иногда поясничных) позвонков, вывихи и переломы трубчатых костей — повреждения, резко утяжеляющие состояние больных и нередко своевременно не диагностируемые. Необходимо расстегнуть воротник. Открыть доступ к кубитальным венам.

• Большим и указательным пальцами или ладонью правой руки нажать на подбородок и оттянуть нижнюю челюсть. Извлечь имеющиеся съемные зубные протезы. Во избежание прикуса языка ввести между зубами завернутые в марлю ложку или шпатель или кусок плотной материи (например, полотенца).

• Для предупреждения западания языка и восстановления проходимости дыхательных путей ввести воздуховод.

• Не позднее 5 мин с момента поступления под наблюдениев/в медленноввести препарат первой очереди выбора из группы бензодиазепинов — диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) по 2-4 мл на 10 мл изотонического раствора. При быстром в/в введении может возникать угнетение дыхания и западание языка (!). Кроме диазепама показан другой препарат из группы бензодиазепинов — лоразепам: вводится в/в по 4 мг (1 ампула по 1 мл). Лоразепам обладает более длительным действием, чем диазепам (около 12 ч), и поэтому назначается однократно; не оказывает негативного влияния на дыхание и гемодинамику.

• Измеряют АД и состояние сердечного ритма. При продолжающихся судорогах приходится ограничиваться только определением этих параметров и при необходимости корригировать АД и бороться с аритмией (см. ниже).

• Если через 10 мин после введения диазепама или его аналогов судороги не прекращаются, упомянутые препараты в тех же дозах вводятся в/в повторно. Для предупреждения развития отека мозга в/в вводится лазикс (фуросемид) — 40 мг на 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, а также 8—10 мг дексаметазона. Больным пожилого и старческого возраста дополнительно в/в вводятся калия хлорид — 10 мл 10% раствора или панангин -т 10 мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

• Если спустя 20 мин после второго введения диазепама судороги не прекращаются, назначаются препараты второй очереди выбора — натрия оксибутират и дифенин (фенитоин). Натрия оксибутират вводят медленно в/в по 10 мл 20% раствора. Дифенин выпускается в таблетках. В зависимости от массы тела 1 таблетка, содержащая 0,117 г препарата, или 0,5 таблетки, содержащей 0,06 г препарата, размельчаются и в промежутках между судорогами вводятся через назогастральный зонд. Дифенин назначается под контролем за пульсом — при появлении брадикардии введение препарата прекращается. Противопоказание к назначению дифенина — определяемая при поступлении аритмия.

• Если статус не купируется спустя 15 мин после назначения препаратов второй очереди выбора приходится прибегать к использованию мероприятий третьей очереди выбора. К ним относятся ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом и барбитураты — гексенал и натрия тиопентал.

Для ингаляционного наркоза смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 используются наркозные аппараты, которыми оснащены бригады неотложной и «скорой помощи». Эффективность ингаляционного наркоза характеризуется сужением зрачков, резким снижением корнеального рефлекса, нормализацией дыхания (16-20 в мин), уменьшением тахикардии. В этих условиях статус прекращается или частота эпилептических припадков резко уменьшается и, таким образом, представляется возможным транспортировать больного в стационар.

Гексенал и натрия тиопентал могут применяться только неврологами и реаниматологами специализированных бригад «скорой помощи», так как оба препарата нередко вызывают серьезные побочные эффекты — угнетение дыхания, артериальную гипотензию и ларингоспазм. Поэтому при их использовании врачи должны быть готовы к переводу больного на ИВЛ при возникновении диспноэ, к назначению кардиотонических средств, введению атропина при развитии ларингоспазма. Гексенал вводят в/в со скоростью 1 мл/мин; вначале вводят 1—2 мл 1—2% раствора и при отсутствии в течение 30—40 с упомянутых побочных явлений вводят дополнительное количество раствора. Общая доза составляет 0,5—0,7 г препарата (8—10 мг/кг). Натрия тиопентал вводят в/в медленно по 20—30 мл 2% раствора. Гексенал и натрия тиопентал несовместимы с адреналином. Оба препарата противопоказаны лицам пожилою и старческого возраста, так как у них упомянутые выше побочные эффекты возникают особенно часто и купируются с большим трудом.

• В редких случаях, при наиболее тяжелых и длительных формах статуса неврологами или реаниматологами специализированных бригад «скорой помощи» осуществляется перевод больных на ИВЛ с предварительным введением миорелаксантов.

Специального внимания требуют предостережения относительно опасностей, могущих возникнуть при использовании протокола купирования эпилептического статуса, принятого в США и опубликованного в 2002 г. в России.

1. Рекомендацию начинать лечение в интервале 5—10 мин с момента начала оказания помощи путем одновременного назначения диазепама, дифенина, 50 мл 50% раствора глюкозы и налоксона до выяснения причины статуса нельзя считать оправданной, так как глюкоза противопоказана при гипергликемии, а налоксон угнетает дыхание, особенно при уже развивающихся во время статуса апноэ и гипервентиляции.

2. Второе введение диазепама рекомендуется в интервале 10—30 мин, т. е. позже, чем это предусматривается алгоритмом, используемым в России.

3. Натрия тиопентал рекомендуется назначать через 60 мин с момента начала оказания помощи, т. е. на 25 мин позже, чем в принятом в России алгоритме.

4. Прибегать к назначению наркоза рекомендуется только через 80 мин с начала оказания помощи — на 35 мин позже, чем в России.

Таким образом, позднее применение повторного введения диазепама, позднее использование натрия тиопентала и ингаляционного наркоза, безусловно, замедляют купирование статуса, углубляют вызываемую им полиорганную патологию и ухудшают прогноз.

Другие необходимые мероприятия. Одновременно с лекарствами и приемами, необходимыми для непосредственного купирования статуса, в ряде случаев приходится прибегать к назначению препаратов, корригирующих или ликвидирующих патологические процессы, обусловленные статусом:

• при артериальной гипертензии, сопровождающейся тахикардией, назначается анаприлин (обзидан) — по 10—30 мг в зависимости от уровня АД и ЧСС; таблетки размельчают и с небольшим количеством воды вводят в ротовую полость в промежутке между судорогами;

• при артериальной гипертензии, сопровождающейся брадикардией, назначается коринфар по 20-40 мг в зависимости от АД и ЧСС; таблетки размельчают с небольшим количеством воды;

• при брадикардии менее 50 уд/мин в/м вводится 0,5 мл 0,1% раствора атропина;

• при гипертермии в/м вводится 2—4 мл 50% раствора анальгина;

• при резкой головной боли, возникающей после купирования судорог, назначаются различные анальгетики; наиболее эффективен трамадол (трамал);

• для купирования психомоторного возбуждения, часто возникающего после прекращения судорог, медленно вводят диазепам или его аналоги (в/в по 2-4 мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Статус малых приступов (petit mat), фокальных припадков и «сложных» абсансов.При этих формах эпилептического синдрома лечение проводится так же, как при статусе генерализованных припадков.

Эклампсия — статус судорожных припадков у беременных.Назначаются диазепам и его аналоги по указанной выше схеме с добавлением магния сульфата — по 20-25 мл в/м (10-15 мл можно вводить в/в). Во избежание асфиксии плода исключено применение барбитуратов. При некупируемом этими средствами статусе прибегают к кратковременному ингаляционному наркозу фторотаном или эфиром обязательно в сочетании со смесью закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1. При необходимости назначают клофелин в/м или в/в.

Предостережения

• Категорически противопоказано введение аминазина, трифтазина и других нейролептиков, так как они резко угнетают дыхание и гемодинамику.

• Категорически противопоказано введение препаратов, обладающих эпилептогенным действием — камфора, коразол, кордиамин, бемегрид.

• В процессе наблюдения за больным во время проведения необходимой терапии первоочередное внимание должно быть уделено предупреждению развития асфиксии и острой сердечной недостаточности.

Выяснение причин развития эпилептического статуса.Одновременно с проведением охарактеризованных лечебных мероприятий необходимо, по возможности, выяснить характер заболевания, вызвавшего развитие статуса.

Возможны три варианта, зависящих от ситуации, в которой развился статус:

• Если статус развился на улице или в общественном месте, то в такой ситуации персонал бригады «скорой» или неотложной помощи имеет право осмотреть бумажник, хозяйственную сумку, карманы, так как при этом иногда удается обнаружить медицинские справки, рецепты, лекарства, указывающие на заболевание, с наибольшей вероятностью явившееся причиной неотложного состояния и статуса. Обнаруженные при обследовании запах алкоголя изо рта и/или признаки социальной и бытовой запущенности («облик бомжа») могут часто свидетельствовать о хроническом алкоголизме.

• Если статус развился у одинокого больного в квартире, обнаружение в помещении бутылок из-под алкогольных напитков с определенной уверенностью позволяет предположить, что причиной статуса является острая алкогольная интоксикация. Упаковка с противосудорожными препаратами, рецепты на них, а также медицинские справки, чаще всего свидетельствуют об эпилепсии.

• В случаях, когда статус развился в присутствии родных или близких, прежде всего, следует у них выяснить, были ли у больного раньше судорожные припадки. Данные по этому поводу часто позволяют решить важную диагностическую задачу — дифференцировать статус у больного, страдающего эпилепсией, от статуса вследствие других причин. Естественно, положительный ответ на этот вопрос требует критической оценки и уточнений. В ряде случаев больные с симптоматической эпилепсией из-за позднего распознавания заболевания мозга, являющегося причиной судорожных припадков, в течение длительного времени ошибочно расцениваются как страдающие эпилепсией (эпилептической болезнью). Акцент на этом дифференциально-диагностическом моменте диктуется необходимостью оценить дальнейшую тактику.

Если по рассказу родных или близких, наличию соответствующих медицинских справок, рецептов и противосудорожных лекарств создается достаточная уверенность в том, что имеет место статус у больного эпилепсией, то необходимо выяснить наиболее вероятную причину ухудшения течения эпилептической болезни. Такими причинами могут быть самовольное прекращение лечения или уменьшение доз противосудорожных средств; прием алкоголя; недавно перенесенная травма черепа; различные интеркуррентные заболевания, особенно протекающие с высокой температурой; резкое физическое перенапряжение; систематическое недосыпание и другие, необычные для больного обстоятельства. Наличие эпилепсии подтверждается сообщаемыми родными и близкими сведениями не только относительно ранее наблюдавшихся припадков, но и о необычных состояниях — малых эпилептических приступах, «простых» абсансах, автоматизмах, сумеречных изменениях сознания, а также о резкой гневливости, вспыльчивости, упрямстве («больной отключался», «не узнавал близких, не понимал, где находится», «блуждал по городу», «не приходил в нужное место», «буйствовал» и т. д.). Нередко выясняется, что больной ранее госпитализировался в психиатрические больницы, находился на учете в психоневрологическом диспансере, имеет инвалидность по поводу данного заболевания.

Родственники или близкие больных симптоматической эпилепсией могут сообщить не только о судорожных припадках, а при дополнительном расспросе (иногда и по собственной инициативе) и о совершенно иных жалобах больных за предшествовавший развитию статуса период — на головные боли, слабость, «покалывание» или слабость в конечностях, ухудшение зрения и памяти, вялость, молчаливость. Нередко в таких случаях имеются медицинские справки с различными неврологическими диагнозами. Кроме того, от родственников могут быть получены данные о хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, хроническом заболевании надпочечников, диабете, порфирии и др. Иногда, если статус купируется в присутствии врача, оказывающего первую помощь, при ориентировочном неврологическом исследовании сразу после прекращения припадков выявляются явные нарушения черепной иннервации или слабость в конечностях («паралич Тодда»). Обнаружение подобных неврологических нарушений достаточно четко отличает симптоматическую эпилепсию от эпилептической болезни; при последней они наблюдаются редко и выражены относительно нерезко. Характер судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического компонента) не позволяет судить об этиологии процесса, вызвавшего статус.

Выяснение перечисленных фактов может помочь только в дифференциации эпилептической болезни от симптоматической эпилепсии вследствие медленно развивающихся поражений мозга (опухоли, субдуральные гематомы после относительно длительного «светлого промежутка»), постепенно формирующихся кистозных образований после инфарктов и геморрагических инсультов, хронического алкоголизма. Иногда выясняется, что больной длительно страдал аритмией, пороком сердца, хронической сердечно-сосудистой недостаточностью. Опрос родных и близких должен быть обязательно ориентирован также на выяснение данных, могущих указывать на остро возникающие заболевания и отравления в качестве причин развития эпилептического статуса. Так, статус иногда является начальным или первым, замечаемым окружающими, острым проявлением субарахноидальных кровоизлияний, опухолей мозга, алкогольной абстиненции, в отдельных случаях — острых отравлений. При подозрении на острое отравление должен быть произведен осмотр помещения, где находится больной, и его одежды с целью возможного обнаружения в карманах соответствующих препаратов, рецептов и т. д. Следует иметь в виду возможность отравления больных вследствие передозировки противосудорожных средств.

Такая информация, получаемая непосредственно на месте заболевания от лиц, ранее наблюдавших больного и длительно общавшихся с ним, чрезвычайно важна для планирования дальнейших мероприятий. Например, при наличии достаточно убедительных данных об отравлении в качестве причины статуса врач должен подготовиться к проведению срочных дезинтоксикационных мероприятий и иметь в виду необходимость госпитализации больного в токсикологическое отделение. Если установлено, что статус развился у больного, длительно страдающего эпилепсией, то более вероятно, что в стационаре не потребуется сложных диагностических процедур для подтверждения диагноза. В отличие от этого при подозрении на опухоль мозга, абсцесс, тяжелый инсульт, обширное субарахноидальное кровоизлияние, посттравматические гематомы больной должен быть госпитализирован в многопрофильную больницу, где может быть обеспечено комплексное обследование с использованием различных инструментально-лабораторных методов и оказана экстренная нейрохирургическая помощь.

Все полученные на догоспитальном этапе сведения об обстоятельствах, предшествовавших развитию статуса, а также данные об оказанной помощи должны быть тщательно документированы и переданы в стационар, куда доставлен больной. После купирования статуса или урежения судорожных припадков больные госпитализируются в ближайший стационар.

Если во время транспортировки судороги повторяются, то в машине «скорой помощи» приходится, как правило, прибегать к ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1:2.

Единичный судорожный припадок.После него с целью профилактики повторных припадков назначается в/м диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) по 2-4 мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа больного от госпитализации он подлежит обследованию в поликлинике по месту жительства.

В случаях, когда неотложное состояние не сопровождается эпилептическим статусом или серией часто повторяющихся судорожных припадков, первоочередными мероприятиями являются купирование нарушений жизненно важных функций — дыхания и гемодинамики.