Несомненная практическая значимость схемы, характеризующей симптоматологию синдромов вклинения, заключается в комплексной оценке динамики неврологического статуса и жизненно важных функций при различных степенях угнетения сознания.

Среди охарактеризованных в табл. 9 симптомов, формирующих синдром среднего мозга, специального внимания требуют клинические признаки, относящиеся к диэнцефальной стадии. Они соответствуют начальной стадии «верхнего» вклинения — ирритации самых верхних отделов ствола мозга. У больных с «мерцающим» сознанием, оглушением или сомноленцией — симптомами, указанными в разделе «Диэнцефальная стадия» табл. 9, иногда предшествуют продромальные явления — усиление головных болей, общая гиперестезия, экстрасистолия, раздражительность, снижение уровня внимания, сонливость, изменение обычного ритма сна и бодрствования, нарушения аппетита, жажда, «причмокивающие» движения губами. Очень важно, что в зависимости от экстренно назначенного лечения симптомы диэнцефальной фазы могут быть обратимыми. Если симптоматика постепенно нарастает, возникают показания к экстренному нейрохирургическому вмешательству. Оперативное лечение при синдроме «верхнего вклинения» наиболее перспективно, если оно предпринимается до развития развернутой мезэнцефальной стадии.

Важное значение имеет большая индивидуальная вариабельность продолжительности отдельных этапов формирования синдрома среднего мозга и сроков, в течение которых выявляется бульбарный синдром. Определенное значение в этом отношении имеет характер патологического процесса — быстрее всего синдром вклинения развивается при обширных полушарных и, особенно, стволовых гематомах. С момента появления первых симптомов диэнцефальной стадии до гибели в результате вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие в таких случаях может проходить от 30 минут до нескольких часов. Постоянное наблюдение за последовательностью появления симптомов позволяет выявлять поэтапный переход синдрома среднего мозга в бульбарный синдром.

Приведенные данные подтверждают настоятельную необходимость динамического наблюдения за больными с признаками начинающегося вклинения. Повторяющиеся через каждые 5-10 минут исследования являются наиболее надежным приемом, позволяющим своевременно принять решение об операции. Этапом, на котором можно рассчитывать на благоприятный исход нейрохирургических вмешательств, считается мезэнцефальная стадия синдрома среднего мозга. Ключевыми диагностическими симптомами в таких случаях являются:

• неуклонно прогрессирующее угнетение сознания — сопор, а затем кома;

• начинающееся двустороннее расширение зрачков после фазы анизокории (широкий зрачок на стороне патологического процесса);

• появление тонического разгибания нижних конечностей при сгибательной позе верхних конечностей;

• появление гемипареза на стороне, противоположной расширенному зрачку.

Охарактеризованные в табл. 9 симптомы соответствуют варианту вклинения в вырезку намета мозжечка, при котором из-за быстрого развития отека отделов мозга, находящихся под наметом, за короткое время выявляется двусторонняя симптоматика — тетрапарез и децеребрационная ригидность. Это происходит в тех случаях, когда в вырезку намета мозжечка одновременно или с коротким интервалом смещаются медио-базальные отделы обеих височных долей и происходит сдавление обеих ножек мозга. Данный вариант вклинения иногда именуется «центральным» вклинением. Он чаше возникает при отеке, вызванном тяжелыми формами энцефалита, отравлениями, дисметаболическими процессами. Клинические проявления, обусловленные отеком и острым нарушением циркуляции ликвора, обычно перекрывают симптомы, непосредственно вызываемые патологическим очагом. Сторона поражения в ряде случаев может быть обнаружена уже в процессе развития вклинения.

Существует вариант вклинения, при котором с самого начала выявляется акцент на стороне патологического очага. Наблюдаемые в таких случаях начальные признаки и последовательность (две фазы) появления симптомов приведены в табл. 10.

Таблица 10