Состояниях

Эпилептический синдром

Эпилептический синдром — одна из универсальных реакций организма на многие виды воздействий. Он включает эпилепсию как болезнь, эпилептические припадки и эпилептический статус, являющиеся симптомом острых поражений головного мозга различной этиологии: острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), менингита, энцефалита, опухолей и абсцессов мозга, инфекционно-аллергических поражений мозга, экзогенных интоксикаций (алкоголем и его суррогатами, инсектицидами, средствами бытовой химии, некоторыми лекарствами), дисметаболических процессов (диабет, порфирия, алкогольная и токсикоманическая абстиненция, острая надпочечниковая недостаточность, тиреотоксические кризы), остро возникающей гипоксии, соматических заболеваний и инфекций с явлениями интоксикации и гипертермии, эклампсии, внезапного перерыва в лечении противоэпилептическими препаратами.

Современные рабочие гипотезы относительно патогенеза эпилептического синдрома отражают многообразие причин, могущих вызвать эпилептический статус, и трудность их определения в экстренной ситуации.

Несмотря на многолетнее всестороннее изучение проблемы, нет единой точки зрения относительно патогенеза эпилепсии. Согласно наиболее распространенной гипотезе, в различных участках мозга под влиянием невыясненных причин (а по некоторым данным, вследствие ослабления тормозных влияний промежуточного мозга) некоторые группы нейронов начинают генерировать патологические импульсы (с высокой частотой и низкой амплитудой), способствующие изменениям мембранной проницаемости (мембранного потенциала) клеток. Совокупность подвергшихся таким изменениям клеток образует «эпилептический очаг», который, в свою очередь, десинхронизирует деятельность клеточных структур в прилегающих зонах и формирует состояние «эпилептической готовности мозга». Непосредственной реализации эпилептической готовности в судорожный припадок препятствует специфическая активность ряда образований больших полушарий и мозжечка. Благодаря этому даже при наличии эпилептического очага и эпилептической активности мозга в течение определенного времени или в течение всей жизни не возникает эпилептических пароксизмов. Однако такое динамическое равновесие десинхронизирующих и синхронизирующих импульсов может быть нарушено самыми различными причинами — гипертермией, гипоксией, гипогликемией, гипонатриемией, эндогенными интоксикациями, механическими повреждениями мозга, определенными ритмичными сенсорными раздражениями (мерцание света, телевизионное изображение, монотонная музыка), эмоциональными факторами, выраженными нарушениями нормальной фазности сна. Возникновение в этих условиях судорожных припадков объясняют тем, что в десинхронизированных нейронах постоянно повышена проницаемость клеточных мембран и изменения (порой весьма нерезкие) различных биохимических параметров являются пусковым механизмом эпилептического припадка. Конкретная роль мембранных, гуморальных и нейрогенных факторов в этом сложном многокомпонентном патофизиологическом механизме еще не выяснена.

К числу значимых гуморальных и мембранных изменений относят дефицит в цикле Кребса такого противосудорожного компонента, как гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), а также чрезвычайно повышенную чувствительность клеток с измененным мембранным потенциалом даже к минимальным количествам ацетилхолина. Изменяются соотношения внутри- и внеклеточного распределения натрия, кальция, магния. Наибольшей пароксизмальной активностью обладают клетки, накопившие избыточные количества натрия, который патологически влияет на функциональную активность астроцитов и пресинаптических окончаний.

Роль отдельных нейрональных структур или анатомо-физиологических комплексов в реализации судорожных припадков оценивается неодинаково. Существует точка зрения, согласно которой основное значение в генерализации судорог при локализации эпилептических очагов в коре мозга имеет ирритация лимбико-ретикулярного комплекса и гипоталамуса. Вместе с тем некоторые исследователи считают главным «источником» эпилептических припадков непосредственные поражения коры мозга. Наконец, имеются предположения относительно значения своеобразного состояния дисбаланса между функциональным состоянием генерализующих эпилептическую активность подкорковых зон и тормозящих пароксизмальную импульсацию отделов мозга (хвостатое ядро, мозжечок, некоторые ядра ствола).

Развитие судорожного припадка за счет немедленных резких изменений внешнего и тканевого дыхания быстро приводит к нарушениям мозгового метаболизма (гипоксия, увеличение РаСО₂ в крови, лактат-ацидоз). Это, в свою очередь, усугубляет судорожную активность. До сих пор остается неясным вопрос — почему в одних случаях происходят единичные судорожные припадки, а в других — возникают серии припадков и, чем обусловлено развитие эпилептического статуса.

К эпилептическому синдрому относятся три категории клинических проявлений.

Первая категория — судорожная форма эпилептического статуса, при которой необходима экстренная помощь, часто с использованием приемов реанимации.

Вторая категория — сумеречное состояние сознания как проявление бессудорожной формы эпилептического статуса, требующее экстренной стационарной психиатрической помощи.

Третья категория — единичные судорожные припадки; парциальные судорожные и бессудорожные припадки; малые эпилептические приступы (petit mat); статус миоклонических судорог. При них необходимо наблюдение за больным. Лечебные мероприятия следует предпринимать лишь в случаях, когда упомянутые проявления эпилептического синдрома резко выражены или продолжительны.

Эпилептический статус — фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Различают судорожную и бессудорожную формы статуса.

Судорожная форма — статус генерализованных эпилептических припадков — состояние, при котором больной не приходит в сознание между серией эпилептических припадков или наблюдается постоянная фокальная двигательная активность. При судорожной форме различают первично-генерализованный, вторично-генерализованный и фокальный статус.

Первично-генерализованный статус — внезапно возникающие тонико-клонические, тонические, миоклонические судороги — более характерен для сформировавшейся эпилепсии (эпилептической болезни). Может возникать, однако, при отмене лечения, после интеркуррентных заболеваний и острых интоксикаций. В подобных случаях, как правило, имеются данные о ранее наблюдавшихся у больного судорожных припадках.

Вторично-генерализованный статус — статус парциальных припадков — начало припадков с «парциальных» судорог в определенных мышечных группах с последующей генерализацией судорожных проявлений. Такой тип статуса чаще наблюдается при симптоматической эпилепсии, т. е. является проявлением очагового поражения мозга, в основе которого могут лежать различные виды патологии (опухоли, сосудистые аномалии и др.). Формула эпилептического синдрома в значительной мере зависит от локализации эпилептического очага и варианта формирования эпилептической системы.

Статус фокальных эпилептических припадков — продолжающиеся длительное время судороги в определенной группе мышц (лицо, одна конечность, судороги по гемитипу). Данный вариант иногда называют статусом джексоновских припадков. Своеобразной моделью постоянных фокальных судорог является кожевниковская эпилепсия — признак очагового поражения мозга. Этиология фокального статуса весьма различна: ограниченный (в том числе некротический) энцефалит, посттравматические и постинфарктные кисты, формирующийся инфаркт мозга, внутримозговые гематомы, опухоли мозга, эпи- и субдуральные гематомы. Иногда фактором, провоцирующим манифестацию указанных патологических процессов, являются интеркуррентные заболевания, преходящие церебральные ишемии у пожилых людей, состояния острого электролитного дисбаланса. Часто фокальный эпилептический статус возникает без видимых внешних причин.

Необходимость экстренной помощи при судорожных формах статуса диктуется развитием резко выраженных нарушений гомеостаза, в возникновении которых существенную роль играет дезорганизация функций гипоталамо-надпочечниковой системы.

Ведущее значение имеют нарушения дыхания циклического типа — апноэ во время припадков и гиперпноэ (гипервентиляция) в интервалах между припадками, т. е. гипокапния и гиперкапния, сменяющиеся гипоксемией. В условиях развивающегося метаболического ацидоза может наблюдаться несовместимое с жизнью снижение рН. Такая цепная реакция отдельных типов нарушения дыхания является также фактором, способствующим развитию в последующем отека мозга, а также самоподдерживающим продолжение статуса. Существенное патогенное значение имеет аспирация слюны и бронхиального секрета, могущая приводить к развитию пневмонии, а нередко к рефлекторной остановке дыхания, отеку легких и смерти. Избыточная мышечная активность, обусловленная судорогами, резко дезорганизует функции сердечно-сосудистой системы. Вначале, как правило, повышается АД, появляются тахикардия, нарушения сердечного ритма, которые могут сменяться снижением АД (вплоть до коллапса, приводящего к острой почечной недостаточности). Кроме того, иногда развивается ДВС-синдром, проявляющийся микротромбозами и микрогеморрагиями в мозге и внутренних органах.

Мероприятия, необходимые для купирования судорожных форм эпилептического статуса, охарактеризованы в разделах 5.1 и 9.1.

Бессудорожная форма статуса — длительный период бессудорожных приступов, малых эпилептических приступов (petit mat); «простых» или «сложных» абсансов; выраженной дисфории. К этой форме относят также продолжительное сумеречное состояние сознания, возникающее почти исключительно при эпилепсии (эпилептической болезни). Подробнее см. раздел 4.4.1.1.

Сумеречное состояние сознания характеризуется возбуждением, злобностью, агрессией, полной дезориентировкой в окружающем. В таком состоянии, длящемся иногда сутками, больные совершают социально опасные действия, уезжают в другие города. В подобных случаях необходима экстренная госпитализация в психиатрические отделения.

Генерализованный общий судорожный припадокпроявляется тонико-клоническими судорогами в конечностях, сопровождающимися утратой сознания, цианозом лица, пеной у рта, часто — прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдаются аритмия дыхания или длительные периоды апноэ. Припадок длится 2—3 мин, сменяется комой, переходящей затем в сопор и далее — в глубокий сон. По окончании припадка зрачки максимально расширены, реакция на свет отсутствует, кожа цианотична, нередко влажная. Если постприпадочная кома не сменяется сном, то сознание постепенно восстанавливается. Сперва к больному возвращается ориентировка в собственной личности, затем — в месте, значительно медленнее и позднее — во времени. Обычно припадок амнезируется. Вследствие внезапного падения и судорог больные нередко получают ушибы тела, а иногда более серьезные травмы.

Наблюдение за больными необходимо, так как после прекращения припадка возможно развитие сумеречного состояния сознания. Если оно длительно, то необходима консультация психиатром для выбора дальнейшей тактики (госпитализация в психиатрический стационар или продолжение наблюдения в лечебном отделении открытого типа).

Парциальный судорожный припадок без утраты сознания проявляется кратковременными клоническими или тоническими судорогами в определенной группе мышц. Наблюдение необходимо, так как не исключена генерализация припадка — развитие фокального (джексоновского) эпилептического статуса.

Парциальный бессудорожный припадок (амбулаторный автоматизм) — эпизодические изменения поведения, когда больной теряет контакт с окружающим миром. Началом подобных припадков может быть аура (обонятельная, вкусовая, зрительная, ощущение «уже виденного», микро- и макропсии). Во время припадков наблюдаются торможение двигательной активности, чмокание губами, глотание, бесцельное хождение, обирание собственной одежды (автоматизмы), психомоторное возбуждение. По окончании припадка отмечается амнезия происходившего. Наблюдение необходимо, так как в случаях усиления психомоторного возбуждения необходимы медикаментозные мероприятия.

После первого в жизни генерализованного или парциального судорожного припадка необходимо обследование для выяснения причины эпилептического синдрома.

Малый эпилептический приступ (petit mal) — кратковременное «отключение» сознания, при котором не требуются врачебные вмешательства.

Статус миоклонических судорог — судорожные непрерывные сокращения в различных группах мышц (миоклонус-эпилепсия Фридриха Унферрихта). Сознание сохранено.

4.2 Нарушения дыхания

Первоочередное внимание при неотложных состояниях уделяется экстренной диагностике и коррекции нарушений дыхания и кровообращения. Подобная тактика основана на том, что при самых различных остро развивающихся патологических процессах в мозге быстро нарушается нейрогенная и метаболическая регуляция дыхания и кровообращения, что, в свою очередь, способствует еще более резкому угнетению функции мозга. Поврежденные вследствие любых причин нейрональные структуры наиболее чувствительны к дефициту кислорода в притекающей к мозгу крови.

Адекватное обеспечение мозга кислородом зависит от четырех основных взаимодействующих факторов:

• полноценный газообмен в легких, достаточный уровень легочной вентиляции (внешнее дыхание);

• оптимальный уровень кровотока в мозге;

• достаточность транспортной функции крови;

• возможность полной утилизации мозгом поступающего из артериальной крови кислорода (тканевое дыхание).

В норме тесная взаимозависимость между указанными функциями обеспечивается сложной системой нейрогенных и гуморальных механизмов, поддерживающих гомеостатическое равновесие в организме. В зависимости от преобладающего поражения отдельных звеньев системы жизнеобеспечения мозга принято выделять следующие формы гипоксии:

• циркуляторная гипоксия — нарушение церебральной гемодинамики;

• гипоксическая гипоксия — возникает в результате острой дыхательной недостаточности;

• гемическая («анемическая») гипоксия — вызываемая уменьшением способности крови транспортировать кислород;

• гистотоксическая, или тканевая гипоксия — возникающая из-за невозможности утилизировать тканями кислород из крови.

При неотложных состояниях, сопровождающихся резкими нарушениями дыхания и кровообращения, отдельные формы гипоксии обычно сочетаются.

Поражения мозга вследствие гипоксии. Энергетические потребности мозга (примерно 1046 Дж, или 250 кал, в минуту), необходимые для нормальной функциональной активности нейронов, обеспечиваются на 95% за счет аэробного гликолиза. Поступающая в мозг из печени глюкоза полностью подвергается анаэробному гликолизу только при нормальных характеристиках газового состава, кислотно-основного состояния крови, содержания гемоглобина, глюкозы и молочной кислоты в крови, а также при нормальном уровне мозгового кровотока.

Процесс аэробного гликолиза происходит в митохондриях мозговых клеток при диффузии кислорода из межклеточного пространства. Аэробный гликолиз осуществляется последовательно в цикле Эмбден—Мейергофа (активация глюкозы аденозинфосфатом), а затем в цикле Кребса (окисление накапливающегося пирувата; нейтрализация уксусной кислоты, образующейся в результате химических превращений глюкозы и аминокислот). Выделяющийся при этом водород поэтапно окисляется в цепях дыхательных ферментов. Образующийся в результате аэробного гликолиза углекислый газ удаляется путем диффузии из нервных клеток в межклеточное пространство и далее в венозный сегмент капиллярной системы.

Определяющее значение аэробного гликолиза для обеспечения жизнедеятельности мозга характеризуется тем, что из одной молекулы глюкозы и содержащихся в эритроцитах органических фосфатов продуцируется 38 молекул, богатых энергией фосфатных соединений в виде АТФ. Это составляет 40% высвобождающейся в клетках энергии (остальная энергия рассеивается в виде тепла). АТФ и другие макроэнергетические фосфаты являются источником энергии для синтеза в мозге белков, липидов и нейромедиаторов (ацетилхолин, серотонин, норадреналин) — комплекса биологически активных продуктов, обеспечивающих нормальное функционирование нейрональных структур мозга, а также барьерную роль клеточных мембран и стабильный транспорт ионов.

Кроме того, чрезвычайно важна зависимость объема продукции аминокислот — в первую очередь гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) — от уровня аэробного гликолиза в цикле Кребса. ГАМК синтезируется в цикле Кребса (путем реакции траисаминирования альфа-кетоглютаровой кислоты) и является одним из ключевых веществ в синтезе биогенных аминов и белков. Помимо этого, благодаря специфической активности ГАМК в критических ситуациях повышается включение в цикл Кребса аминокислот и кетоновых тел, что в известной мере компенсирует энергетический дефицит в мозге. Такое действие ГАМК объясняет, в частности, большую толерантность мозга к гипогликемии, чем к гипоксии.

Гипоксия резко угнетает аэробный гликолиз. Обменные процессы в мозге приобретают характер анаэробного гликолиза; в этих условиях из одной молекулы глюкозы продуцируется всего 2 молекулы АТФ, т. е. в 19 раз меньше, чем при нормальной оксигенации мозга. Функциональная активность мозга резко угнетается, что клинически проявляется прогрессирующим угнетением сознания и усилением явлений дыхательной недостаточности. Гипоксия блокирует включение пировиноградной кислоты в цикл Кребса; накапливаясь, она не окисляется, а превращается в молочную кислоту. Увеличение концентрации последней вызывает ацидоз в клеточных структурых мозга, межклеточном пространстве и капиллярах в зоне с недостаточным уровнем оксигенации.

В подавляющем большинстве случаев гипоксия сопровождается гиперкапнией — повышением парциального давления СО₂ в артериальной крови, поступающей в мозг. Выраженная гиперкапния способствует усугублению ацидоза.

Повреждающее действие гипоксии и ацидоза на нейрональные структуры характеризуется нарушением внутриклеточного синтеза белков и аминокислот. В митохондриях нервных клеток накапливаются свободные радикалы, инактивирующие фосфолипиды, и таким образом, блокируется одно из ведущих звеньев энергопродукции. Повреждаются также клеточные (митохондриальные) мембраны, и из-за нарушения «ионного насоса» внутриклеточный калий заменяется натрием. Тканевая жидкость поступает в поврежденные нервные клетки. В результате развивается цитотоксический отек мозга. Его отличают от вазогенного отека, возникающего в результате перемещения сыворотки крови в межклеточное пространство.

Одновременно под влиянием гипоксии и ацидоза изменяется метаболизм в межклеточном пространстве, а в капиллярах резко нарушается микроциркуляция. Из-за ангиопареза и замедления кровотока, вызванного ацидозом, происходят интенсивная агрегация, набухание, а затем распад эритроцитов и тромбоцитов. Степень, быстрота возникновения и распространенность изменений микроциркуляции зависят не только от последствий нарушений газового состава крови и связанного с ним ацидоза, но и от уровня мозгового кровотока, рН крови и некоторых других причин.

Существенное значение в системе патобиохимических процессов, обусловленных гипоксией, имеют интенсификация процессов свободно-радикального окисления, перекисного окисления липидов, а также накопление жирных кислот, приводящие к образованию высокотоксичных соединений. Все это приводит к повреждению и деполяризации клеточных мембран. Деполяризация клеточных мембран способствует высвобождению возбуждающих нейротрансмиттеров — глутамата и аспартата.

Дыхательная функция находится под двойным контролем. Она регулируется церебральной (произвольной) системой, включающей соматомоторные области коры и оральные отделы лимбических структур, и метаболической системой. Метаболическая система включает хеморецепторные центры в стволе и продолговатом мозге, реагирующие на изменения рН, газового состава крови и тканевого метаболизма. Афферентная импульсация в зоны, обеспечивающие регуляцию функции дыхания, идет от системы периферических хеморецепторов. Такими рецепторами являются, прежде всего, нейрональные образования, расположенные в ветвях дуги аорты, каротидных синусах и в области луковицы яремной вены. Определенную роль играют и периферические рецепторы, реагирующие на растяжение и васкуляризацию легочной ткани в процессе дыхательного акта.

Эфферентные пути дыхательной системы включают ряд систем коры мозга, структуры ствола и продолговатого мозга. Нисходящие эфферентные импульсы проводятся в передние рога спинного мозга к дыхательным нейронам, иннервирующим диафрагму, межреберную и брюшную мускулатуру. Таким образом, в условиях нормальной регуляции системы дыхания осуществляется быстрая компенсация колебаний газового состава крови. Рефлекторным ответом на гипоксию в артериальной крови являются стимуляция дыхательного центра и усиление легочной вентиляции.

Необходимо обратить специальное внимание на то, что в ветвях аорты, в области луковицы яремной вены, каротидных синусах, кроме хеморецепторов, расположены барорецепторы, тонко реагирующие на уровень артериального давления в магистральных артериях, обеспечивающих кровоснабжение мозга. Афферентная импульсация, обусловленная колебаниями уровня артериального кровотока, изменяет функциональную активность тех же анатомических зон, на уровне которых замыкаются рефлекторные системы, обеспечивающие произвольную и метаболическую регуляцию дыхания. Такие анатомо-физиологические соотношения обеспечивают теснейшую интеграцию функций дыхания и кровообращения и оказывают непосредственное влияние на состояние церебральной гемодинамики. В частности, снижение давления в дуге аорты рефлекторно вызывает интенсификацию дыхания.

Выделяют две формы острой дыхательной недостаточности — вентиляционную и легочную (паренхиматозную).

Вентиляционная недостаточность развивается преимущественно при нарушениях биомеханики дыхательного акта, обусловленных угнетением афферентного, центрального и эфферентного звеньев систем, регулирующих внешнее дыхание. Из-за уменьшения дыхательного объема и увеличения «мертвого пространства» недостаточно вентилируются значительные участки легочной паренхимы, резко угнетается газообмен на уровне альвеолярно-капиллярной мембраны. В результате возникает артериальная гипоксия в сочетании с гиперкапнией. Это объясняется тем, что углекислота обладает в 20 раз большей способностью проникать сквозь альвеолярно-капиллярную мембрану, чем кислород. Вентиляционная форма острой дыхательной недостаточности протекает наиболее тяжело. Гиперкапния вызывает возбуждение дыхательного центра, который в условиях острой церебральной патологии затем обычно угнетается. Кроме того, гиперкапния способствует развитию выраженного тканевого ацидоза, стойкой вазодилатации и, в конечном счете, «срыву» ауторегуляции мозгового кровообращения.

Легочная (паренхиматозная) недостаточность — результат несоответствия достаточно интенсивной вентиляции, а иногда даже избыточной (гипервентиляция) уменьшенному уровню кровотока в легочных капиллярах. Легочная форма дыхательной недостаточности характеризуется гипоксией при одновременно нормальных или даже сниженных показателях РаСОз в артериальной крови. При этой форме дыхательной недостаточности, кроме того, снижается содержание гемоглобина.

Мероприятия, необходимые для купирования нарушений дыхания на догоспитальном этапе, охарактеризованы в разделе 5.2, а методы, используемые с этой целью в стационарах, — в разделе 9.2.

Специального внимания требует характеристика отдельных форм гипоксии.

Циркуляторная гипоксия развивается преимущественно из-за нарушений системного кровообращения при острой сердечно-сосудистой недостаточности или резкой артериальной гипертензии. Острая сердечно-сосудистая недостаточность с резким, быстрым снижением артериального давления (синдром «малого сердечного выброса») может быть следствием уменьшения сократительной способности миокарда, острой массивной кровопотери и гиповолемии. В практике неотложной неврологии кровопотеря и гиповолемия встречаются редко.

К неотложным состояниям, обусловленным циркуляторной гипоксией, часто сочетающейся с гипоксической гипоксией (см. ниже) относят:

• острые нарушения мозгового кровообращения;

• отравления барбитуратами и веществами с выраженным вазопаралитическим действием;

• острую надпочечниковую недостаточность при тяжелых формах менингококкового менингита (синдром Уотерхауза—Фридериксена);

• острую сердечную недостаточность, часто сочетающуюся с нарушением сердечного ритма.

Резкое повышение артериального давления как причина циркуляторной гипоксии наблюдается при гипертонической болезни и симптоматических формах артериальной гипертензии. Циркуляторная гипоксия приводит к нарушениям метаболизма не только за счет уменьшения объема притекающей к мозгу крови. Она теснейшим образом связана с условиями внешнего и тканевого дыхания. Поэтому циркуляторная гипоксия часто бывает обусловлена острой дыхательной недостаточностью и осложняет течение последней. Нарушения легочной вентиляции обычно вызывают компенсаторное увеличение «цены дыхания». Вследствие возрастания дыхательных усилий количество кислорода, потребляемого для энергетического обеспечения процесса вентиляции легких, возрастает в 6—8 раз. В этих условиях адекватная оксигенация мозга может быть обеспечена только путем усиления сердечного выброса.

Остро возникающие патологические процессы в мозге, обусловленные циркуляторной гипоксией и обычно присоединяющейся к ней гипоксической гипоксией, дезорганизуют центральную и церебральную гемодинамику, а также метаболизм в нейрональных структурах.

Гипоксическая гипоксия (острая дыхательная недостаточность) чаще всего возникает вследствие нарушения ведущей функции легких — оксигенации притекающей в легкие венозной крови и удаления из нее углекислого газа. В норме, при оптимальном уровне системного кровообращения, газообмен в легких происходит за счет стабильного соотношения вентиляции альвеол, перфузии легочных капилляров и диффузии газов (кислород, углекислый газ) через альвеолярно-капиллярную мембрану.

Взаимосвязь и взаимозависимость гипоксической и циркуляторной гипоксии охарактеризована Е. И. Гусевым и соавт. (1997) на примере ишемического инсульта — наиболее частой формы неотложных состояний неврологического профиля. Ишемический инсульт расценивается авторами как «качественно особое состояние, являющееся интегративным комплексом гемодинамических и метаболических изменений, происходящих в ткани мозга на определенной стадии недостаточности его кровоснабжения, и предуготавливающее вещество мозга к формированию необратимых изменений». При этом подчеркивается, что развитие церебральной ишемии, обусловленной острой гипоксией, запускает метаболические каскадные реакции, протекающие во всех компапартаментах центральной нервной системы и вызывающие изменения нейронального пула, астроцитоз, микроглиальную активацию и связанные с ними дисфункции трофического обеспечения мозга. Исходом каскадных реакций («ишемического каскада») является формирование инфаркта мозга. Последовательные этапы «ишемического каскада» охарактеризованы в разделе 11.2.3.

Гемическая («анемическая») гипоксия — результат нарушения способности крови транспортировать кислород в ткани. К числу наиболее частых неотложных состояний, обусловленных остро возникающей гемической гипоксией, относится отравление оксидом углерода (угарным газом). В этих случаях гемоглобин прочно связывается с СО2, образуется карбоксигемоглобин, и поступление кислорода из крови в ткани становится невозможным. При отравлениях анилином, содержащимся в некоторых красителях и предметах бытовой химии, транспорт кислорода кровью блокируется за счет того, что перечисленные токсические вещества превращают гемоглобин в метгемоглобин. Постепенное развитие гемической гипоксии может наблюдаться при острой дыхательной недостаточности; процесс диссоциации гемоглобина нарушается из-за резких нарушений КОС. Гемическая гипоксия иногда является следствием синдрома диссеминированного свертывания крови. При хронических заболеваниях крови гемическая гипоксия, как правило, не сопровождается остро возникшей неврологической патологией. О степени выраженности гемической гипоксии можно в определенной степени судить по снижению показателей насыщения гемоглобина кислородом.

Гистопюксическая гипоксия наступает в результате повреждающего действия некоторых токсических веществ непосредственно на клеточные структуры тканей. Чаще гистотоксическая гипоксия наблюдается при отравлениях цианидами, угарным газом, большими дозами снотворных и острой печеночной недостаточности. Парциальное давление кислорода в венозной крови, оттекающей из полости черепа, оказывается выше нормальных цифр, а иногда почти соответствует показателю в артериальной крови (феномен «артериализации» венозной крови). В этих условиях ткани перестают утилизировать кислород, в результате чего клетки подвергаются грубой деструкции.

Нарушения гемодинамики

Роль нарушений функций сердечно-сосудистой системы и развития гипоксии мозга определяется как особенностями регуляции сердечной деятельности и сосудистого тонуса, так и изменениями соотношений системного и церебрального кровотока.

Регуляция кровообращения в большом круге (системной гемодинамики) осуществляется рядом центров, расположенных на различных уровнях нервной системы: затылочные доли, лимбическая система, гипоталамус, продолговатый мозг, оральные отделы спинного мозга. Афферентная импульсация указанных структур связана с состоянием высших отделов центральной нервной системы, а также степенью реактивности барорецепторов в артериях сердца, магистральных сосудов и внутренних органов. Эфферентная импульсация, исходящая из сосудодвигательных центров, реализуется через проводящие пути спинного мозга. Сердечные ветви блуждающего нерва оказывают влияние на функционирование миокарда.

Определяющая роль в автономной регуляции сердечной деятельности и артериального давления принадлежит структурам продолговатого мозга и орального отдела спинного мозга. Этим объясняется относительно более длительная сохранность сердечной деятельности и уровня артериального давления по сравнению с функцией дыхания. При поражении центров и путей, расположенных в полушариях и стволе мозга, дыхание резко и быстро нарушается или прекращается, а функции сердечно-сосудистой системы в этих условиях изменяются в значительно меньшей степени. Автономное функционирование структур, поддерживающих сокращение сердечной мышцы и артериальное давление, наблюдается даже после наступления смерти мозга.

Наряду с весьма мобильной регуляцией системного кровообращения специальное значение в обеспечении стабильной оксигенации мозга принадлежит анатомо-физиологическим механизмам ауторегуляции церебрального кровотока. Процесс ауторегуляции обеспечивает неизменный уровень перфузии в капиллярах мозга. В норме повышение давления сопровождается дилатацией артериол, а снижение давления — констрикцией артериол. Таким образом, изменения системного кровотока отражаются на уровне капиллярного кровотока. Нормальное функционирование такого приспособительного механизма зависит от уровня церебрального перфузионного давления и газового состава крови. Перечисленные факторы во многом взаимообусловлены.

Церебральное перфузионное давление (у здоровых людей — 75—90 мм рт. ст., или 10—12 кПа) представляет собой разницу между средним артериальным давлением (САД), равным в норме — 90—100 мм рт. ст., или 12—13,3 кПа, и венозным церебральным давлением, причем последнее практически соответствует ликворному давлению, равному в норме 150-200 мм вод. ст., или 1,5—2 кПа. Оптимальным параметром, обеспечивающим стабильное церебральное перфузионное давление, является САД, равное 70—90 мм рт. ст.

Механизм ауторегуляции продолжает функционировать, предупреждая пассивные изменения мозгового кровотока в ответ на колебания давления в большом круге кровообращения, только при условии, что среднее артериальное давление не выходит за пределы 140—160 мм рт. ст., или 8—21 кПа. Резкая гипо- или гипертензия в большом круге кровообращения нарушает ауторегуляцию мозгового кровотока.

Повышение церебрального перфузионного давления вызывает вазоконстрикцию, т. е. увеличение сосудистого сопротивления в артериальной системе мозга, а снижение перфузионного давления — вазодилатацию (снижение сосудистого сопротивления).

Среднее артериальное давление (САД) рассчитывается по формуле:

САД = систолическое давление + 2 диастолическое давление\3

Механизм изменения диаметра сосудов мозга в зависимости от перфузионного давления не имеет пока однозначного объяснения. Миогенная теория основана на том, что каждое растяжение гладкой мускулатуры сосудистой стенки сразу влечет за собой сокращение мышечных волокон (эффект Бейлисса). Согласно нейрогенной теории, повышение перфузионного давления является рефлекторным ответом на вазоконстрикцию. В последнее время установлено, что оба указанных механизма тесно связаны с изменениями газового состава крови, а также тканевого метаболизма и регулируются или модифицируются ими. Влияние изменений рН, РаСО₂ артериальной крови и тканевого РаО₂ на мозговой кровоток отражено в табл. 2.

Таблица 2 Изменения мозгового кровотока в зависимости от параметров метаболизма

Приведенные данные доказывают зависимость уровня мозгового кровотока от газового состава крови, т. е., в конечном счете, от сочетания циркуляторной гипоксии с нарушениями в системах внешнего и тканевого дыхания.

Кроме того, при остро возникающей гипоксии (ишемии) функциональное состояние структур головного мозга четко коррелирует с уровнем церебральной гемодинамики и чрезвычайно зависимо от состояния центральной гемодинамики.

Нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, вызываемое различными формами острой церебральной патологии, может проявляться неоднородными изменениями. Из-за нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера в периваскулярное экстрацеллюлярное пространство из артериального русла поступает значительное количество СО₂. Таким образом, развивается тканевый ацидоз, способствующий вазодилатации, снижению перфузионного давления в капиллярах и угнетению оксигенации окружающих тканей мозга. Ацидоз, кроме того, нарушает ионное равновесие в периваскулярном пространстве и проницаемость клеточных мембран; тем самым создаются условия для развития отека мозга. Нарастание ацидоза особенно выражено, когда к интенсивному расщеплению СО₂ с выделением углекислоты присоединяется лак-тат-ацидоз, обусловленный изменениями аэробного гликолиза.

Если в норме умеренный ацидоз способствует увеличению перфузии мозга, то в условиях одновременно формирующегося отека мозга выраженность ацидоза может быть различн