Полнота и разносторонность оценки сознания, психической сферы, неврологического статуса, состояния жизненно важных функций и градация степени выраженности комы позволяют широко использовать эту шкалу-классификацию для диагностики всех неотложных состояний неврологического профиля, а главное, четко оценивать динамику состояния больных и пострадавших. В частности, представляется возможным выявить сторону поражения конечностей.

4.4.4 Прогноз исхода комы. Синдромы вклинения

Исход комы принято оценивать, исходя из двух параметров — длительности и степени выраженности на протяжении определенных отрезков времени. Считается, что существует корреляция между показателями шкалы Глазго и летальности. При глубине комы, соответствующей 8-4 баллам по шкале Глазго, летальность составляет 60%, а у 40% выживших сохраняются выраженный неврологический дефицит и стабильный когнитивный дефицит. В течение первого часа после начала реанимации прогнозировать исход при коме, характеризующейся 8-4 баллами по шкале Глазго, невозможно, так как в зависимости от различных причин от 25% до 60% общего числа больных в последующем приходят в сознание с неврологическим дефицитом и психическим дефектом. При коме, соответствующей 8-4 баллам по шкале Глазго и длящейся 24-48 часов, только 2—9% больных имеют шансы на удовлетворительное восстановление речи, моторики и когнитивных функций. Столь различающиеся прогностические предположения обусловлены, прежде всего, тем, что исходы при отдельных патологических процессах, манифестирующих резким угнетением сознания, весьма неоднородны.

Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане кровоизлияния в мозг, повторные субарахноидальные кровоизлияния, «молниеносные» формы гнойных менингитов, а при несвоевременно начатом или недостаточно интенсивном лечении — столбняк и бешенство. Крайне жизнеопасны нераспознанные или поздно оперированные посттравматические эпидуральные и субдуральные гематомы — особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Относительно благоприятен исход в условиях рано начатой дезинтоксикации при отравлениях барбитуратами, транквилизаторами и монооксидом углерода (угарным газом). В подобных случаях после длительной комы — иногда в течение 2—4 суток — практически отсутствуют значимые последствия.

Необходимо учитывать, что прогноз помимо возраста в чрезвычайно высокой степени зависит также от других факторов — уровня и тяжести повреждения мозга, времени от начала заболевания до оказания первой помощи, срока воздействия токсикантов и объема проводимой терапии.

Уровень поражения мозга и прогноз угнетения сознания.Результаты определения уровня сознания и одновременного неврологического обследования позволяют судить не только об уровне поражения мозга, но и о динамике патологического процесса. Поэтому вряд ли оправдано высказываемое в последние годы положение о преимуществах нейровизуализационных методов исследования (КТ и МРТ) перед результатами традиционного клинического обследования. Во-первых, даже однократное проведение КТ или МРТ крайне затруднено или вовсе не выполнимо, когда больной находится в сопоре или коме (исключение составляет спиральная КТ, так как на ее проведение необходимо менее 1 минуты). Во-вторых, даже повторное проведение КТ или МРТ дает представление только о возможных изменениях морфологического субстрата, обусловившего развитие неотложного состояния. Такая информация далеко не всегда коррелирует с динамикой состояния больного. В-третьих, при токсических, дисметаболических процессах и некоторых инфекционных поражениях мозга КТ или МРТ не выявляют изменений в мозге.

Уровень поражения мозга у больных с угнетением сознания диагностируется на основании выявления патологических двигательных реакций, изменений мышечного тонуса и симптомов вклинения мозга.

Декортикация (декортикационная ригидность) — результат двустороннего поражения глубинных отделов полушарий мозга и функционального выключения кортикоспинальных путей. Проявляется стойким сгибанием верхних конечностей, приведением их к туловищу и разгибанием, ротацией кнутри нижних конечностей.

Децеребрация (децеребрационная ригидность) наблюдается при повреждениях нижнего отдела ствола мозга, зрительного бугра, а также при двусторонних поражениях полушарий, сопряженных с дезорганизацией функций ствола мозга и диэнцефальной области. Клинически данный феномен характеризуется тоническим разгибанием, гиперпронацией верхних и нижних конечностей. Децеребрация возникает при массивных кровоизлияниях в мозг и выраженных токсических и метаболических поражениях. Децеребрационную ригидность иногда приходится дифференцировать от менингеального синдрома — резко выраженного напряжения мышц, обусловленного раздражением мозговых оболочек.

Горметония возникает при обширных кровоизлияниях в полушариях, кровоизлияниях в желудочковую систему за счет выключения пирамидных путей и высвобождения бульбоспинальных автоматизмов. Горметония проявляется периодическим тоническим напряжением мышц конечностей и туловища, возникающим спонтанно или после воздействия внешних раздражителей.

Генерализованная мышечная атония — результат повреждения нижней и средней третей мозга, а также ретикулярной формации.

Несколько более благоприятны в прогностическом отношении декортикация и мышечная атония, чем децеребрация и горметония.

Синдромы вклинения. Наиболее жизнеопасно угнетение сознания, возникающее при синдромах вклинения. Увеличение объема мозга за счет развития патологического процесса и отека влечет за собой нарушения ликвороциркуляции и венозного оттока из полости черепа. Постепенно истощаются компенсаторные возможности перераспределения ликвора в резервных пространствах — субарахноидальном и цистернах мозга. Возрастает разница между давлением в обеих половинах супратенториального пространства, в задней черепной ямке и субарахноидальном пространстве спинного мозга. В зависимости от локализации патологического процесса подвергаются сдавлению различные участки ликворопроводящей системы мозга. Отток ликвора из полости черепа в наибольшей мере нарушается при сдавлении водопровода мозга и блокировании цистерн, расположенных вокруг среднего мозга. Из-за резких ликвородинамических нарушений при продолжающемся нарастании внутричерепного давления создаются условия для различных форм смещения отдельных отделов мозга по отношению к разграничивающим полость черепа образованиям твердой мозговой оболочки (мозжечковому намету и большому серповидному отростку), а также в большое затылочное отверстие. Конечным результатом таких смещений являются синдромы вклинения. Различают два основных наиболее часто возникающих уровня вклинения — в вырезку мозжечкового намета и в большое затылочное отверстие:

1) вклинение в вырезку мозжечкового намета («верхнее» вклинение, или, по ранее употреблявшейся терминологии, вклинение в щель Биша) происходит вследствие смещения, выпячивания под намет базальных отделов височной доли (в основном гипокампальных извилин) и приводит к сдавлению, ущемлению переднего отдела ствола мозга;

2) вклинение в большое затылочное отверстие («нижнее» вклинение) возникает из-за смещения миндалин (а иногда и частей двубрюшных долек) мозжечка вниз и приводит к сдавлению продолговатого мозга сзади и с боков на уровне выхода корешков языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов.

Прогрессирующие патологические процессы супратенториальной локализации характеризуются, как правило, фронтокципитальной последовательностью развития симптомов и соответственно вначале выявляются симптомами «верхнего», а затем «нижнего» вклинения. Острые поражения в области задней черепной ямки обычно непосредственно проявляются симптомами «нижнего» вклинения.

Вклинение в вырезку мозжечкового намета. Оценка характера и динамики симптомов, возникающих в процессе формирования вклинения, необходима для дифференциации метаболических поражений от объемных процессов и соответственно способствует выбору адекватных методов экстренного лечения (хирургическое или медикаментозная терапия). Существуют различные подходы к оценке неврологических симптомов, свидетельствующих о развитии вклинения. Ряд исследователей выделяют 3 стадии вклинения. Диэнцефальная и мезэнцефальная стадии соответствуют поражениям, возникающим при «верхнем» вклинении, а понтинно-медуллярная стадия характеризует «нижнее» вклинение.

Для экстренной диагностики и выбора необходимых форм неотложной помощи наиболее целесообразно пользоваться схемой, предложенной F. Gerstenbrand и С. Lucking, с некоторыми дополнениями, относящимися к выделению отдельных стадий синдромов вклинения (табл. 9).

Таблица 9