Общепринятой формой распознавания болезней является установление диагноза — врачебного заключения о сущности заболевания, выраженного в терминологии, соответствующей «Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра». Методика диагностики сводится к изучению особенностей развития заболевания у данного больного. Диагностика, как и любой другой научный метод исследования, базируется на распознавании связей наблюдаемых явлений и находит обоснование в общей методологии науки.

В соответствии с классическими представлениями диагностический процесс включает четыре последовательных этапа (ступени):

• выявление симптомов;

• формирование представления о синдроме (или синдромах) на основании синтеза сведений о характере симптомов;

• заключение о сущности болезни;

• определение патологического процесса, обусловившего заболевание.

В процессе диагностики за анализом фактов (выявление симптомов, их логическая группировка в синдромы) непосредственно следует синтез получаемой информации, итогом которого является формулировка заключения о характере болезни (патологического процесса). В некоторых случаях по характеру определяемых синдромов, а иногда по клинической характеристике ведущего синдрома врач может сделать предварительное заключение о состоянии органа или системы органов. Однако одни и те же синдромы могут являться следствием различных этиологических и патогенетических причин, т. е. сходные по форме клинические нарушения (патологические состояния) оказываются проявлениями самых различных заболеваний. Приходится учитывать, что некоторые болезни могут вызывать ряд синдромов, иногда весьма полиморфных. Выяснение фактов, позволяющих дифференцировать конкретную причину синдрома (или группы синдромов), традиционно базируется на комплексной оценке трех кардинальных компонентов информации о больном:

• анамнестические сведения;

• результаты осуществляемого врачом обследования;

• данные лабораторно-инструментальных исследований.

При постановке диагноза и оказании экстренной помощи больным с неотложными состояниями врач оказывается в особых условиях. Осуществление основополагающего принципа диагностики — Шит, cito, exactum (полно, быстро, точно) — сопряжено с рядом трудностей. В первую очередь это относится к случаям, когда у больного нарушены сознание и речь и он не может сообщить анамнез, а также, когда сведения об обстоятельствах заболевания не могут быть получены у родных и близких. Особенно трудно поставить диагноз врачу «скорой помощи» при остром развитии заболевания на улице или в общественном месте.

В практике оказания экстренной помощи при неотложных состояниях из-за недостатка информации о больном вначале часто приходится ограничиваться установлением характера основного, преобладающего по выраженности синдрома, определяющего тяжесть состояния больного и требующего экстренных лечебных мероприятий. Установление характера основного синдрома нередко именуют «синдромологическим диагнозом». Разница между болезнью и синдромом соответствует различию между сущностью и явлением. Тем не менее, учитывая специфические • особенности неотложных состояний — необходимость предпринять максимум усилий для оказания неотложной помощи при минимуме информации о больном, синдромологическая характеристика при этом оправдана.

Синдромологический диагноз является первой диагностической гипотезой, на основании которой осуществляется экстренная терапия и формируется план дальнейшего обследования для определения причин и условий возникновения синдрома, т. е., в конечном счете, для установления окончательного диагноза. С. П. Боткин допускал в подобных случаях правомерность «гипотетического диагноза», а В. К. Василенко — «предварительного диагноза». Сходство клинических проявлений синдромов, обусловленных различными заболеваниями, объясняется тем, что нарушения функции каждого органа или системы органов, как правило, ограничиваются сравнительно небольшим числом синдромов.

В практике неотложной неврологии указанный феномен чаще всего проявляется возникновением двух наиболее часто встречающихся синдромов _ угнетенного или измененного сознания и синдрома острого повышения внутричерепного давления. Часто к ним присоединяется судорожный синдром. Такие сочетания синдромов наблюдаются при остро возникающей неврологической патологии самого различного генеза (черепно-мозговая травма, инсульт, остро проявляющиеся опухоли мозга, инфекционные и интоксикационные поражения ЦНС). Реже выявляется такой тип общепатологической реакции, как повышение температуры тела. Гипертермия может быть вызвана весьма неоднородными причинами — непосредственным поражением гипоталамических структур или рефлекторной их ирритацией, проявлениями инфекции и др.

При обследовании с целью выяснения характера патологического процесса должны быть предусмотрены два важных обстоятельства:

•Клиническая картина неотложных состояний часто обусловлена комбинацией двух или нескольких синдромов, непосредственно вызванных внутричерепной патологией. Например, коматозное состояние и судорожный синдром при внутричерепной гематоме; синдром угнетенного сознания и синдром поражения ствола мозга при обширных геморрагических очагах или опухолях, вызывающих ущемление ствола в вырезку намета мозжечка.

• Нередко в клинической картине неотложных состояний сочетаются синдромы, непосредственно вызываемые соматическим заболеванием или интоксикацией, и вторичные неврологические поражения. Примерами таких сочетаний являются геморрагическая сыпь, высокая температура тела, низкое артериальное давление и коматозное состояние с оболочечным синдромом при менингококковой инфекции; выраженная гипогликемия и синдром угнетенного сознания при острой декомпенсации диабета; мерцательная аритмия и острая сердечная недостаточность в сочетании с угнетением сознания и бульбарным синдромом вследствие острой ишемии ствола мозга (стволовом инсульте).

Все три компонента диагностического процесса (анамнестические сведения, результаты врачебного обследования, данные инструментальных и лабораторных исследований) всегда должны быть ориентированы на всестороннее, комплексное обследование основных систем и органов. Установление окончательного диагноза, характеризующего этиологию, патогенез и патоморфологический субстрат заболевания, при неотложных состояниях далеко не всегда может быть осуществлено в кратчайший срок. Фактором, определяющим исход заболевания в практике неотложной неврологии, является оказание срочной лечебной помощи. Поэтому в подавляющем большинстве случаев экстренные терапевтические мероприятия, прежде всего направленные на коррекцию нарушения жизненно важных функций, осуществляются одновременно с диагностическими процедурами.

В зависимости от конкретной клинической ситуации и этапа обследования больного объем и направленность лечения могут быть различными:

• при неустановленном диагнозе, но ярко очерченном синдроме, непосредственной угрозе жизни больного предпринимаются экстренные меры по купированию (коррекции) указанного синдрома, используются симптоматические средства;

• при возможности в кратчайший срок установить диагноз сразу назначаются соответствующая патогенетическая терапия и необходимые симптоматические средства.

Степень тяжести состояния больного к моменту, когда ему оказывается первая помощь, зависит от ряда причин. Среди них первостепенное значение имеют особенности развития самого патологического процесса («молниеносное», острое, постепенное) и время от начала заболевания до оказания первой помощи. Указанные обстоятельства в значительной мере влияют на прогноз и обусловливают различную врачебную тактику. Объем сведений относительно обстоятельств развития отдельных неотложных состояний (анамнез) может быть различным. При некоторых формах неотложных состояний удается собрать достаточно полный анамнез, а при других — приходится пользоваться косвенными и часто неточными, неполными сведениями.

Результаты врачебного обследования больных с нарушенным сознанием, а также лиц с неизвестным или неполным анамнезом часто не поддаются однозначной оценке и не всегда дают возможность сразу поставить диагноз. Чем менее достоверны и полны анамнестические данные, характеризующие обстоятельства возникновения и развития заболевания, тем большее значение приобретают результаты лабораторно-инструментальных методов обследования. Эти исследования не могут считаться «дополнительными».

При диагностике практически всех форм эндогенных и экзогенных интоксикаций, протекающих с неврологическими нарушениями, результаты лабораторных исследований крови, мочи, промывных вод желудка являются единственным и наиболее надежным подтверждением диагноза. Единственным методом диагностики при менингитах, субарахноидальных геморрагиях и некоторых других острых внутричерепных поражениях являются результаты исследования спинномозговой жидкости. Наконец, определяющая роль в диагностике остро проявляющихся опухолей, обширных сосудистых поражений мозга, посттравматических эпидуральных и субдуральных гематом принадлежит эхоэнцефалоскопии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ангиографии. Таким образом, лабораторные и инструментальные исследования при многих клинических формах острой неврологической патологии являются основными методами диагностики.

При неотложных состояниях существуют две категории клинических ситуаций:

• вначале приходится ограничиваться синдромологической оценкой клинической картины — ориентировочным, предварительным диагнозом; окончательный диагноз удается установить в процессе или после завершения многоцелевого обследования;

• окончательный диагноз может быть установлен сравнительно быстро, после осуществления короткого целенаправленного обследования.

Общая характеристика направлений врачебной тактики в различных клинических ситуациях, зависящих от объема имеющейся информации о больном, приводится в табл. 1.

Таблица 1

Общая характеристика направлений врачебной тактики в различных клинических ситуациях

Синдромологической оценкой на ранних этапах заболевания приходится ограничиваться, как правило, в острой стадии быстро развивающихся массивных инсультов, при тяжело протекающих интоксикациях (экзогенных и эндогенных), ранних стадиях менингитов и энцефалитов (менингоэнцефалитов) с быстро наступающими нарушениями сознания, после серии судорожных припадков при эпилептическом статусе. Даже при быстром наступлении смерти, несмотря на крайне ограниченный объем информации об обстоятельствах заболевания и при минимуме объективных данных, необходимо поставить окончательный диагноз. При этом следует придерживаться формулировок, специально предусмотренных «Международной классификацией болезней 10-го пересмотра». В этих случаях не может быть поставлен диагноз «под вопросом» или несколько диагнозов.

Литература

Актуальные проблемы медицины критических состояний / Под ред. А. П. Зильбера. Петрозаводск, 1995.

Жуков К. П. Критические состояния. СПб., 2002.

Зильбер А. П. Основные морально-правовые проблемы скорой и неотложной помощи // Скорая помощь, 2002. № 2. С. 6-11.

Карлов В. А. Неврология. Руководство для врачей. 2-е изд. М., 2002.

Оценка функционального состояния организма / Под ред. И. П. Бойко, А. А. Малофеева, Н. А. Курючкина. М., 1995.

Рябов Г. А. Синдромы критических состояний. М., 1994.

Элконин Б. П., Тополянский А. В., Киссин А. Г. Неотложная диагностика и терапия: Справочное руководство. СПб., 1997.

Graber M. Неотложная медицина: кома // Неотложные состояния в неврологии. Орел, Москва, 2002. С. 172-175.

Нас/се W., Handley D., Einhauptl К., Diringer M. Neurocritical Care. Berlin, 1994.

Wijdicks E. Neurology of Critical Illness. Philadelphia, 1995.