Система помощи при неотложных состояниях существенно отличается от комплекса мер, необходимых при заболеваниях с менее быстрым развитием и течением, а также не сопровождающихся полиорганной патологией.

Особенности диагностики и терапии неотложных состояний характеризуются следующими специфическими положениями:

• Помощь необходимо оказать в возможно более короткий срок с момента заболевания.

• Обследование должно начинаться с определения состояния жизненно важных функций — дыхания и кровообращения.

• При резкой выраженности нарушений жизненно важных функций и эпилептическом статусе обследованию должны предшествовать соответствующие неотложные лечебные мероприятия. В зависимости от конкретной ситуации обследование, направленное на выяснение причин неотложного состояния, проводят одновременно с экстренной терапией или немедленно после ее завершения.

• Своеобразие клинической характеристики ряда неотложных состояний (невозможность собрать анамнез, быстрое прогрессирование резких нарушений функций ряда органов и систем) часто не позволяет сразу поставить диагноз, а поэтому при неотложных состояниях допустима и оправдана первоначальная синдромологическая диагностика.

• Конкретные схемы обследования и последовательность диагностических процедур определяются клинической характеристикой неотложного состояния, имеющимся объемом информации об обстоятельствах заболевания и техническим оснащением для лабораторных и инструментальных исследований на догоспитальном этапе и в стационарах.

• В зависимости от конкретной клинической ситуации могут использоваться различные приемы врачебной тактики:

а) выделение трех категорий больных по степени опасности обнаруживаемых нарушений для жизни и характеру необходимых неотложных лечебных мероприятий:

■ нуждающиеся в безотлагательной, интенсивной терапии по поводу нарушений жизненно важных функций и эпилептического статуса;

■ нуждающиеся в нейрохирургических вмешательствах или в

медикаментозной комплексной терапии;

б) дифференциация в зависимости от преимущественной локализации патологического процесса:

■ полушарные;

■ стволовые и мозжечковые;

■ токсикометаболические поражения без грубой очаговой симптоматики, но с угнетением сознания.

• В случаях, когда первоначально возможна лишь синдромологическая оценка неотложного состояния, обследование должно предусматривать выяснение функционального состояния основных органов и систем, так как причиной ряда неврологических нарушений могут быть самые различные экстрацеребральные патологические процессы. Иногда необходимо выяснить, какой патологический процесс является причиной неотложного состояния — острый или хронический.

• В результате обследования должны учитываться клинические проявления (синдромы), обусловленные:

а) основным патологическим процессом, вызвавшим неотложное состояние;

б) соматоневрологическим фоном, на котором развилось неотложное состояние (текущее заболевание или инфекция; остаточные проявления ранее перенесенных заболеваний и травм; хронические заболевания внутренних органов или мозга; возрастные изменения; хронические интоксикации);

в) осложнениями основного патологического процесса;

г) действием ранее назначавшихся лекарств или применявшихся лечебных мероприятий.

При этом должна соблюдаться четкая преемственность диагностических и терапевтических мероприятий на догоспитальном этапе и в стационаре. Все данные о больном необходимо тщательно документировать, обращая особое внимание на динамику состояния больного в период его наблюдения на отдельных этапах помощи и на степень эффективности проводившейся терапии.

Деонтологические проблемы

При обследовании больных с неотложными состояниями от врача требуется максимальная четкость в действиях. Ему приходится в короткий срок мобилизовать свой опыт и запас знаний, используя их для систематического и быстрого получения всей доступной информации о больном. При сборе анамнеза и контакте с лицами, которым известны обстоятельства заболевания, роль врача должна носить активный характер. Необходимо в первую очередь получить сведения, непосредственно относящиеся к обстоятельствам данного заболевания и имеющие прямую связь с ним. Задача врача заключается в умении направить опрос в необходимом ему направлении и одновременно в тактичной форме отвергнуть посторонние, не имеющие отношения к делу данные. Следует максимально использовать все имеющиеся в распоряжении врача средства для полного обследования с учетом степени тяжести состояния больного.

Принципиально ошибочна иногда практикуемая пассивно-выжидательная тактика, которая заключается в постепенном расширении объема обследования только по мере утяжеления состояния больного и появления новых симптомов. Единственный тактический принцип, позволяющий избежать диагностических ошибок,— четко спланированное в зависимости от характера патологического процесса обследование, сочетающееся с неотложными лечебными мероприятиями.

С деонтологической точки зрения при неотложных состояниях особенно опасна диагностика «по первому впечатлению». Обычно это диагноз, основанный на переоценке значимости какою-либо одного или нескольких симптомов, доминирующих в клинической картине. Недопустимо, основываясь на первом впечатлении о больном, прекращать дальнейшее обследование. Возникающие при этом диагностические ошибки чаще всего имеют место при выраженном алкогольном опьянении. В подобных случаях безосновательно предполагается, что именно оно является единственной причиной нарушений сознания или судорожного синдрома, и дальнейшее обследование прекращается. В действительности может иметь место сочетание проявлений резкой алкогольной интоксикации с патологическими процессами, требующими экстренных вмешательств (нейрохирургической операции, активной детоксикации и др.). Таким образом, при всех неотложных состояниях необходимо планомерное и завершенное осуществление комплексного обследования, обеспечивающего возможность выявления весьма многообразных заболеваний, травм и интоксикаций.

Следует подчеркнуть принципиальную важность динамического наблюдения за состоянием больного после завершения обследования, начатого непосредственно при поступлении больного в стационар. Это положение вытекает из быстрого изменения клинических проявлений при неотложных состояниях. Приходится учитывать возможность как положительной динамики в результате проводимого лечения, так. и ухудшения состояния больного.

При неотложных состояниях неврологического профиля, характеризующихся в подавляющем большинстве случаев крайней тяжестью состояния и угнетением сознания, возникает этическая проблема. Она заключается в том, что сложные диагностические и терапевтические процедуры приходится проводить по жизненным показаниям без согласия больного, а часто и его родственников. Такую тактику следует признать оправданной, ибо в подавляющем большинстве случаев наблюдаются патологические состояния, непосредственно угрожающие жизни.

Имея в виду, что распознавание и терапия неотложных состояний является мультидисциплинарной проблемой, в сложных для диагностики случаях и при неясных причинах ухудшения состояния больного важную роль приобретает коллегиальное обследование — консилиум с всесторонним обсуждением всей имеющейся информации о больном. Итогом консилиума должна быть формулировка согласованного предполагаемого или окончательного диагноза. В случаях, когда к моменту консилиума невозможно уточнить диагноз, намечается план дополнительных обследований и терапевтических мероприятий, а также указываются их сроки. При необходимости согласовывается срок повторного консилиума. Нежелательны консультации больных с неотложными состояниями врачами смежных специальностей (терапевтом, нейрохирургом, хирургом, окулистом, токсикологом и др.) в отсутствие лечащего или дежурного врача.

Следовательно, генеральная тактика при неотложных состояниях — активный врачебный контроль за состоянием больного, комплексная терапия имеющихся нарушений и профилактика возможных осложнений или ухудшения состояния.

С деонтологической точки зрения имеет также существенное значение широко обсуждаемая в последнее время проблема доказательной медицины. В ряде экономически развитых стран Европы и в США практикуется использование только или преимущественно лекарственных препаратов, эффективность которых подтверждена исследованиями, проведенными двойными слепыми плацебо-контролируемыми методами (так называемой «золотой стандарт»). К этим препаратам относятся аспирин, тиклид, нимодипин и плавике. Именно лишь они назначаются во многих странах Европы при инсульте — наиболее частой и социально значимой форме неотложных состояний.

Такая тактика не может считаться оправданной по трем основным причинам. Во-первых, полученные в результате упомянутых исследований данные позволяют судить об обобщенной, но не ориентированной на конкретного больного значимости лекарства. Не учитываются индивидуальная переносимость препарата, возможные противопоказания к его применению и риск возможных осложнений. Во вторых, резко суживаются возможности терапии, которая должна быть ориентирована на сложный, взаимообусловленный комплекс этиопатогенетических факторов, обусловливающих полиорганную патологию, характерную для неотложных состояний. В-третьих, упускаются из виду особенности развития и течения неотложных состояний, вызванных самыми различными причинами, а также специфика этих причин.

Совершенно необоснованно игнорировать многолетний опыт эффективной терапии, заключающейся в одновременном назначении необходимых лекарств.

Рассчитывать на успех можно только используя по соответствующим показаниям весь арсенал лекарств, которые имеются в реанимационной, неврологической, кардиологической практике и в смежных областях медицины.