ПРЕДИСЛОВИЕ

За 17 лет, прошедших с момента выхода в свет составленного автором руководства «Неотложные состояния в невропатологии», проблема помощи при неотложных состояниях вследствие поражений нервной системы претерпела существенные изменения.

Экстренная диагностика и терапия неотложных состояний стала еще более актуальной ввиду резкого увеличения их частоты. Так, заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения за последние 15 лет возросла почти в 2 раза — с 2 на 1000 населения до 3,5—4,5 на 1000 населения в различных регионах России. Число тяжелых отравлений алкоголем и его суррогатами, сопровождающихся резкими нарушениями функций нервной системы, возросло в Санкт-Петербурге за последние 20 лет, по данным Ю. Ю. Ботиненко и соавт. (2000), почти в 3,7 раза, а число госпитализированных по поводу отравлений алкоголем и его суррогатами составило около 20% от общего числа госпитализированных. По данным Госкомстата РФ, число умерших вследствие несчастных случаев, отравлений и травм возросло за 2000—2001 гг. на 13,7%, составив к концу 2001 г. 298,6 тыс. чел. (226,4 на 100 тыс. населения). Число умерших вследствие отравлений алкоголем и его суррогатом за тот же период возросло на 3,3%, составив к концу 2001 г. 34,3 тыс. чел. (26,0 на 100 тыс. населения).

В связи с ухудшением социально-экономических условий за последние годы участились отравления с целью суицида. Большое значение приобретают нейроинтоксикационные синдромы, обусловленные злоупотреблением наркотиками. Вследствие возрастающей алкоголизации населения и значительного увеличения числа транспортных средств за последние годы участились случаи тяжелой черепно-мозговой травмы, требующей экстренной неврологической и нейрохирургической помощи.

Однако наряду с перечисленными негативными факторами, характеризующими состояние проблемы неотложных состояний, в последнее время имеют место существенные достижения, способствующие повышению качества помощи при остро возникающей неврологической патологии. Внедрены в практику новые высокоинформативные медицинские технологии, обеспечивающие раннюю диагностику причин неотложных состояний вследствие поражений нервной системы — компьютерная имагнитно-резонансная томография, транскраниальная ультразвуковая допплерография, методы экспресс-диагностики токсических поражений нервной системы. Значительно усовершенствованы методы реанимации и интенсивной терапии на догоспитальном этапе и в стационарах. С учетом последних достижений нейронауки, патофизиологии и фармакологии стали применяться новые эффективные лекарственные препараты. Подверглись пересмотру и усовершенствованию алгоритмы диагностики и терапии основных форм острой неврологической патологии. Существенно изменилась тактика экстренных мероприятий при геморрагических формах инсульта.

Перечисленные факты потребовали освещения современных данных о подходах к диагностике и терапии клинических форм неврологической патологии, протекающих в форме неотложных состояний. Охарактеризованы принципы и методы экстренной помощи при посттравматических внутричерепных гематомах, инсульте, острых воспалительных и инфекционно-аллергических заболеваниях ЦНС, тромбозе мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки, экзогенных и эндогенных интоксикациях с резким преобладанием неврологической патологии, остро возникающих состояниях гипокинезии, остро манифестирующих опухолях и абсцессах мозга, злокачественном нейролептическом синдроме, ботулизме, столбняке, бешенстве, мигренозном статусе, синдроме Мюнхаузена, псевдоинсульте, острых поражениях спинного мозга. Охарактеризованы меры профилактики и лечения осложнений неотложных состояний, а также методы предупреждения диагностических, тактических и терапевтических ошибок.

Раздел об экстренной диагностике и терапии на догоспитальном этапе составлен заслуженным врачом РФ кандидатом мед. наук Н. И. Случек; раздел о нарушениях водно-солевого баланса — академиком РАН Ю. В. Наточиным; раздел об острых поражениях спинного мозга — профессором В. А. Шустиным; раздел о коагулопатиях — доктором мед. наук Е. А. Широковым; раздел об ультразвуковых методах исследования доктором мед. наук А. Н. Кузнецовым и доктором мед. наук И. А. Вознюком; разделы о коррекции нарушений гемодинамики и об экзогенных интоксикациях — кандидатом мед. наук В. В. Сулимой совместно с Б. С. Виленским.

Материал изложен с учетом специфики и преемственности мероприятий, необходимых на догоспитальном этапе и в стационарах. Обобщен многолетний опыт авторов, принимавших участие в составлении руководства.

В конце каждого раздела представлены указатели литературы, включающие наиболее информативные публикации по рассматриваемым проблемам за последние 10 лет. Предпочтение отдано работам на русском языке, так как издания на иностранных языках не всегда доступны широкому кругу читателей.

Конструктивные замечания и критика будут приняты с благодарностью всеми принимавшими участие в составлении предлагаемого руководства.

ВВЕДЕНИЕ

Неотложные состояния вследствие поражений нервной системы — одна из важнейших проблем современной медицины. Такие формы патологии, именуемые также неотложными состояниями неврологического профиля, наблюдаются, по данным различных авторов, у 5-10% общего числа больных, госпитализируемых в многопрофильные больницы.

Различные аспекты проблемы неотложных состояний неврологического профиля за последние 10 лет освещались в ряде руководств и монографий по неврологии, реаниматологии, нейрохирургии, токсикологии и _;. терапии.

В предлагаемом руководстве дано определение понятия «неотложное состояние». Охарактеризованы современные принципы организации помощи больным с неотложными состояниями, а также методы диагностики и терапии синдромов и нозологических форм острой неврологической патологии.

Специально характеризуются первоочередные меры при оказании помощи больным с неотложными состояниями — коррекция нарушений жизненно важных функций и купирование эпилептического синдрома — во многом определяющие прогноз неотложных состояний.

При изложении материала особое внимание уделено предупреждению диагностических, тактических и терапевтических ошибок, обусловленных сходством отдельных форм неотложных состояний и характерным для них быстрым, а иногда катастрофическим нарушением функций нервной системы, а также других органов и систем.

Подчеркнута значимость экстренного определения на догоспитальном этапе профиля госпитализации, имея в виду важнейшую роль фактора времени, существенно влияющего на течение и прогноз неотложных состояний. Представлена разработанная совместно Н. И. Случек и В. Д. Куликовым методика, позволяющая еще до установления диагноза выделить категории больных, нуждающихся в экстренной нейрохирургической помощи или комплексной медикаментозной терапии.

Обращено внимание на то, что из-за резкой тяжести состояния больных, частого отсутствия сведений об обстоятельствах заболевания, ограниченных диагностических возможностей на догоспитальном этапе в ряде случаев приходится ограничиваться синдромологической оценкой ситуации и незамедлительным назначением мероприятий, купирующих наиболее жизнеопасный синдром или синдромы. В подобных случаях диагноз устанавливается в стационарах по результатам необходимых обследований. Учитывая это обстоятельство, приведены сведения о распознавании и лечебных мерах при основных синдромах, наблюдаемых при неотложных состояниях — эпилептическом, менингеальном, синдроме повышения внутричерепного давления, коагулопатических синдромах. Включены данные об эффективном методе купирования обезвоживания организма и нормализации водно-солевого обмена.

Учитывая, что наибольшие трудности при распознавании неотложных состояний возникают у врачей догоспитального этапа, специальные разделы посвящены синдромологической оценке, диагностике и экстренной терапии при неизвестных обстоятельствах заболевания.

Подробно охарактеризована врачебная тактика в стационарах. Диагностика и лечение неотложных состояний неврологического профиля являются мультидисциплинарной проблемой. Соответственно определена роль неврологов, реаниматологов, нейрохирургов, токсикологов, терапевтов в системе диагностики и терапии отдельных форм неотложных состояний. Обобщены сведения о современных инструментально-лабораторных методах обследования, позволяющих распознавать причину неотложных состояний. Охарактеризованы особенности ухода за больными с неотложными состояниями, а также меры профилактики и лечение осложнений неотложных состояний.

Специально отражена ведущая роль отделений реанимации, так как только в них может быть оказана полномасштабная помощь больным с неотложными состояниями.

В задачу авторов не входило детальное описание специальных мероприятий, предпринимаемых реаниматологами. Приведены только сведения об основных реанимационных приемах, к которым приходится прибегать врачам догоспитального этапа и неврологам в отсутствии реаниматологов при различных формах острой неврологической патологии.

Включение в книгу некоторых материалов, выходящих за пределы традиционной неврологической информации, преследует цель помочь врачам, особенно не имеющим специальной подготовки по вопросам экстренной диагностики и терапии острой неврологической патологии, непосредственно на месте оказания первой помощи быстро сориентироваться в сложной ситуации и за короткий срок выбрать правильное решение, не прибегая к поискам пособий по реаниматологии, нейрохирургии, токсикологии и др.

Руководство адаптировано к запросам повседневной практики оказания экстренной помощи при остро развивающихся поражениях нервной системы. Поэтому за основу принята формулировка термина «руководство», принадлежащая известному филологу и врачу В. И. Далю — «что признавать за правило; чему следовать, и как действовать».