Дегенеративные заболевания тазобедренного сустава (коксартроз) и дегенеративные заболевания позвоночника (хондроз, остеохондроз, спондилоартроз)
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Время – 2 часа

Коксартроз – это дегенеративные заболевания тазобедренного сустава (ТС)

2 группы причин коксартроза.

Первая – врождённые заболевания ТС и заболевания его, перенесённые в детском возрасте:

- врождённый вывих ТС (особенно вправление оперативно в возрасте старше одного года, во взрослом состоянии в эндопротезировании нуждаются 18-20%);

- врождённое недоразвитие вертлужной впадины – дисплазия ТС (во взрослом состоянии в эндопротезировании нуждаются 25-30%);

- эпифизиолиз головки бедренной кости;

- асептический некроз головки бедренной кости – болезнь Легг- Кальве- Пертеса (болеют дети 5-10 лет);

- ювенильный ревматоидный артрит ТС (40-45% к 16 годам нуждаются в протезировании).

 

Вторая - заболевания ТС, перенесённые в зрелом состоянии:

- ревматоидный артрит (страдают 2-3% населения, в протезировании нуждаются 45%);

- системная красная волчанка (в протезировании нуждаются 60%);

- болезнь Бехтерева (страдают до 1% населения);                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

- язвенные колиты (болезнь Крона), ТС поражён у 5-30% этих больных;

- болезни обмена (подагра, хронические заболевания почек);

- асептический некроз головки БК у взрослых (курение, приём гормональных препаратов, после вывихов в ТС - разрыв артерии круглой связки бедра)

- неспецифический инфекционный артрит (при хроническом тонзилите, гранулёме корня зуба, хроническом остеомиелите);

-   специфический инфекционный артрит - туберкулёз, сифилис;

- переломы шейки БК (даже при правильном оперативном лечении неудовлетворительные результаты и необходимость эндопротезирования в 70%);

- опухоли верхнего сегмента БК;

- неадекватные нагрузки на ТС – характер профессии, ожирение, пеший туризм, игровые виды спорта.

 

У 45-50% всех больных с коксартрозом причина его остаётся неизвестной. Его называют многие ортопеды идеопатическим коксартрозом.

Идеопатический коксартроз бывает у людей пожилого и старческого возраста, развивается годами и чаще поражаются оба ТС.

Такой идеопатический коксартроз В.К. Казимиренко с соавт. (2011г.) г. Донецк назвали инволюционным коксартрозом. Они связывают его со старением организма. Изучая патоморфологию ТС, они нашли, что дегенеративные изменения ТС имеют место у 95% людей старше 45 лет и у всех старше 60 лет.

Причинами развития инволюционного коксартроза они считали чрезмерные нагрузки на ТС при ожирении, определённых характерах профессии, занятиями спортом. Эти чрезмерные нагрузки приводят к микроциркуляторным изменениям субхондральной кости, ухудшения из-за этого питания хряща уменьшению продукции синовиальной жидкости.

Мы полагаем, что огромную роль в формировании инволюционного коксартроза играют дегенеративные заболевания позвоночника – хондроз, остеохондроз и спондилоартроз, приводящие к деформации позвоночных отверстий, через которые проходят спинальные нервы. Они сдавливаются в межпозвонковых отверстиях, возникает тоннельный синдром этих нервов, проявляющийся корешковыми болями в пояснице и ногах спазмом мышц, иннервируемых этими спинальными нервами, повышением из-за этого компрессии суставов, окружаемых этими мышцами (каждый тазобедренный сустав окружают 16 мышц).

Разберём последовательность развития дегенеративных изменений в позвоночнике на примере одного сегмента поясничного отдела его. Нарисовать таблицу (или сделать слайд), на которой изображены два позвонка, межпозвонковый диск, пульпозное ядро, передняя и задняя продольные связки, межпозвонковые отверстия, спинальные нервы и межпозвонковые суставы.

Первый этап развития дегенеративных процессов в позвоночном сегменте – хондроз – дегенеративные изменения в диске. У младенца диск питается за счёт артерий, проходящих через рыхлую замыкательную пластину тела позвонка. Когда ребёнок начинает садиться, а потом встаёт, то замыкательные пластины из-за вертикальных нагрузок уплотняются, перекрывая проходящие через них артерии, питающие межпозвонковые диски. Начинают развиваться дегенеративные изменения в них, которые и называют хондрозом.

Дегенеративно измененный диск хуже сопротивляется вертикальным нагрузкам и диски выпячиваются между позвонками, растягивая переднюю и заднюю продольные связки, которые крепятся к телам позвонков по краям замыкательных пластинок. Эти края замыкательных пластинок, испытывая напряжение растяжением, начинают разрастаться (открытие Илизарова – «стимуляция регенерации за счёт напряжения тканей растяжением»). У человека и животных сегмент опорно-двигательной системы (бедро, голень и др.) растут за счёт ростковой зоны кости-апофиза. Все другие ткани, окружающие кость, (надкостница, мышцы, сосуды, нервы, кожа) растут, испытывая напряжение растяжением. Так появляются остеофиты по краям замыкательных пластин тел позвонков. Они хорошо видны на рентгенограммах. Когда к хондрозу диска присоединяются костные разрастания по краям замыкательных пластинок тел позвонков, то это уже остеохондроз. Дегенеративно изменённые диски теряют упругую эластичность, что является причиной сближения тел позвонков между собой. За счёт этого начинают испытывать нагрузку межпозвонковые суставы. Эта вертикальная нагрузка является причиной развития в межпозвонковых суставах дегенеративных изменений – формируется деформирующий артроз межпозвонковых суставов, который называется спондилоартрозом. Таким образом, хондроз, остеохондроз и спондилоартроз- это последовательные цепи патогенеза развития дегенеративных заболеваний позвоночника. Они развиваются с возрастом, особенно у тех, у кого вертикальные нагрузки превышают физиологические границы (повышенный вес, работа с поднятием тяжести, определённые виды спорта).

Дегенеративные изменения дисков, костные краевые разрастания замыкательных пластинок тел позвонков, рубцовые, хрящевые и костные разрастания тканей вокруг межпозвонковых суставов приводит к уменьшению размеров и деформации межпозвонковых отверстий, и сдавливанию проходящих в них спинальных нервов – тоннельный синдром этих нервов. Он проявляется корешковыми болями, нарушениями чувствительности и спазмом мышц, окружающих суставы.

ТС окружён 16-ю мышцами. Повышение их тонуса из-за тоннельного синдрома спинальных нервов приводит к повышению компрессии ТС, что и является одной из главных причин возникновения и развития дегенеративных изменений в нём - в субхондральной кости сустава облитерируются сосуды, питающие хрящ, хрящ истончается на участках с большой нагрузкой, а потом и вовсе исчезает. На рентгенограмме это проявляется сужением суставной щели, склерозом крыши вертлужной впадины, краевыми костными разрастаниями впадины, охватывающими головку. Движения в суставе сопровождаются болью и ограничены.

Таким образом, причиной инволюционного коксартроза у людей пожилого и старческого возраста являются дегенеративные изменения в позвоночнике (хондроз, остеохондроз, спондилоартроз) и тоннельный синдром спинальных нервов.

Это наше вертебрологическое дополнение к инволюционному коксартрозу пожилых и стариков, обоснованному в монографии В.К.Казимиренко с соавт. (2011г.).

Одним из методов лечения коксартроза до широкого внедрения эндопротезирования суставов была операция межвертельной остеотомии бедренной кости, обеспечивающая смещение кнутри малого вертела и обеспечение этим декомпрессии тазобедренного сустава. В 70-80 годах прошлого столетия у нас в КБ №2 на Липовой горе было выполнено более 500 операций межвертельных остеотомий одним хирургом (А.А. Дегтярёвым) . У многих из них, особенно при незапущенном коксартрозе, был чёткий положительный результат – уменьшились или исчезли боли, увеличивался объём движения в суставе, рентгенологически расширялась суставная щель.

Оперативное лечение коксартроза

В далёкое прошлое ушли такие операции как артродезирование тазобедренного сустава – операция, обеспечивающая сращение головки бедренной кости вертлужной впадины; артропластика головки бедренной кости; миофасциотомии; межвертельные остеотомии.

Первый цельнометаллический протез ТС был создан в 1951 году в Англии ортопедами Мс Knee и его ассистентом Natson - Farrar. Вначале это был протез из нержавеющей стали, потом из хром-кобальтового сплава. Чашка имела шипы и вдавливалась в губчатую кость высверленной шарошкой впадины. Ножка фиксировалась цементом.

Огромную роль в развитии отечественного эндопротезирования ТС сыграл профессор К.М. Сиваш. Он работал в Московском НИИ туберкулёза. Его протез был предназначен для замены сустава, поражённо костным туберкулёзом. Затем он перешёл на работу в ЦИТО и в 1956 г. осуществил первую операцию по замене ТС при коксартрозе. Протез был из комахромкобальтого сплава, не разборный. Сплав комахромкобальт был очень устойчив к трению. Протез Сиваша начал выпускать экспериментальный завод медицинской техники при ЦИТО. В г. Ярославле первым хирургом-ортопедом, установившим больному протез Сиваша был Николай Сергеевич Мельников. Он заведовал ортопедо-хирургическим отделением в ГИОВ.

Огромную роль в развитии тотального замещения ТС сыграл английский ортопед Джон Чанли, работавший в небольшой больнице вблизи г. Манчéстера. Он сконструировал тотальный разборный протез. Ножка была из нержавеющей стали в форме банана. Она цементировалась в бедренном канале, потому нагрузка на бедренную кость передавалась равномерно.

Чашка была из тефлона, имела толстые стенки. Она тоже цементировалась. Головка была диаметром 22 мм. В 1961 году тефлон был заменён на высокомолекулярный полиэтилен. Он был в 1000 раз более устойчив к трению.

За последние 40-50 лет тотальное замещения ТС широко распространилось по всему миру и в России. За рубежом появились десятки фирм, конструирующие и изготавливающие индустриальные протезы ТС.

В настоящее время существуют два вида тотальных протезов ТС - бесцементные и цементные. В бесцементных протезах чашки могут иметь резьбу и вворачиваться в губчатую кость впадины. Или чашки после рассверливания впадины вбиваются в губчатую кость тела подвздошной кости. Они часто имеют пористое покрытие на поверхности, обращённой к кости для врастания кости в поры чашки протеза.

Бесцементные ножки вбиваются после обработки верхнего сегмента и канала БК специальными рашпилями. Ножка также имеет пористое покрытые для врастания(интеграции) кости в поверхность ножки.

Бесцементные протезы ставятся пациентам до 60 лет, и активным пожилым людям в возрасте более 60 лет.

В цементных протезах чашка и ножка после подготовки ложа фиксируются цементом. Цементные протезы ставятся малоактивным пожилым людям и активным пациентам старческого возраста.

В России в настоящее время эндопротезирование тазобедренного сустава выполняется во многих институтах и неинститутских клиниках. Если в конце 90-х годов в России устанавливали 3,5 – 4 тысячи протезов, то в 2016г. – около 110 тысячи. В Ярославле в двух ортопедических отделениях (ГИОВ и КБ СМП им. Н.В.Соловьёва) в 2015 г. установлено более 1,5 тысяч тотальных протезов ТС.

Огромная заслуга во внедрении эндопротезирования в республиках Советского Союза сыграл американский хирург Кристапс Кегги. В ортопедической клинике в г. Ветербери (120 км от Нью-Йорка) он организовал 3-х месячное обучение ортопедов Советского Союза. В Ярославле обучение у Кегги в начале 90-х годов прошли я, Владимир Викторович Даниляк, Вас. Вячеславович Ключевский. После Кегги      мы побывали во многих зарубежных клиниках (Швеция, Австрия, Швейцария, Германия, Франция, Италия, Бельгия).

В начале 90-х годов мы не представляли, что столь ответственные операции по замене суставов можно выполнять в стенах КБ СМП им. Н.В.Соловьёва, в палатах, где по 20-22 больных, переполненных ургентной травматологией. Ни одна ярославская больница (№5 на улице Терешковой, ГИОВ и др.) не соглашались организовать работу ортопедического отделения по установке искусственных суставов.

Главный врач реабилитационного санатория «Большие соли» п. Некрасовское А.А.Барбакадзе пригласил нас создать такое отделение на базе его санатория. Он построил отдельный физиотерапевтический и реабилитационный корпус и освободившийся 1-й этаж основного корпуса перестроил в ортопедическое отделение с пятью предоперационными одноместными и пятью послеоперационными одноместными палатами, большой операционной, послеоперационной палатой интенсивной терапии в первые 2-е суток после операции. Он пригласил на работу опытного ортопеда С.В.Репина (наш ученик) и врача-анестезиолога Д.Г. Строганова.

Операционную лампу, ортопедический операционный стол, рентгеновский аппарат, операционные инструменты он приобрёл как second hand у Кегги, купил 200 тотальных протезов ТС (губернатор А.И. Лисицин).

Первую операцию эндопротезирования ТС в 10-коечном отделении у А.А.Барбакадзе мы выполнили в начале 1997 г. (больной Кукушкин – тренер футбольной команды г. Рыбинск). Делали по 3-4 операции в неделю. На 10 день после операции больные переводились в реабилитационное отделение. Они получали восстановительное лечение у опытного, подготовленного у Кегги в г. Ветербери врача –реабилитолога (О.В.Ключевская). Следует сказать, что эндопротезирования ТС – это высокотехнологичная операция как по выбору современных долговечных элементов протеза, так и корректной их установке. У зарубежных ортопедов и у нас уже появилась проблема замены изношенных временем протезов – проблема ревизионного протезирования.

И все эти проблемы первичного и ревизионного протезирования решаются только зарубежными протезами, так как в России и странах СНГ нет ни одной государственной и частной фирмы, где бы изготовляли высоконадёжные протезы крупных суставов.

А зарубежные протезы дорогие – от 2-х тысяч долларов и более. Потому они не доступны для обязательного медицинского страхования, они не доступны многим (большинству) наших больных и даже государству –квоты на эндопротезирование от государства сокращаются год от года. Причём, если в 90-х годах прошлого столетия эта операция замены сустава на искусственный протез была не популярна среди больных и врачей-терапевтов, то теперь все убедились в высокой её эффективности. Потому больные стремятся попасть в ортопедическое отделение на бесплатное эндопротезирование по квотам государства. Хирурги-ортопеды, имея определённые отчисления от каждой квотной операции, берутся оперировать больных с коксартрозом в начальных стадиях его, когда ещё только консервативное лечение может на годы оттянуть потребность замены сустава. Это особо актуально для людей пожилого и старческого возраста, страдающих инволюционным коксартрозом на фоне остеохондроза позвоночника.

Консервативное лечение коксартроза

Оно должно быть стационарным (разгрузка сустава на весь период лечения).

Режим постельный на жёстком матрасе. Ходьба по необходимости (туалет, приём пищи) с ходунками.

Петлевое вытяжение за голеностопный сустав (расслабление мышц) грузом 1,5-2 кг на весь срок стационарного лечения.

Тепловые процедуры на сустав.

Расслабляющий массаж мышц, окружающих сустав.

Фонофорез с нафталаном или гидрокортизоном.

Лечение остеохондроза:

- массаж мышц спины,

- мануальная нерычаговая терапия,

- лёгкая дистракция позвоночника,

- лечебная физкультура, скандинавская ходьба,

- лечебные ванны,

- длительная перидуральная анестезия.

 

Химиотерапия остеоартроза и остеохондроза:

- препараты, улучшающие трофику хряща – АРТРА №120 по 1 табл.

2 р в день - 1 месяц, далее по 1 табл.× 1 р в день - 5 месяцев , курс

               6 месяцев 1 раз в 1 год; Румалон, Алфлутоп;

- негормональные противовоспалительные препараты (НПВП) и обезболивающие негормональные препараты – парацетамол по 1 табл.  3-4 раза в день (на фоне приёма АРТРА 120 доза уменьшена в 2 раза) – 20 дней;

- обезболивающие препараты - Мовалис по ½ табл. (7,5 мг)  2 раза в день – 20 дней; Целебрекс по 200 мг х 2 раза – 5 дней, потом по по 100 мг х 2 раза – 10 дней (курс 15 дней);

- препараты, снимающие спазм мышц спины и ног – мидокалм по 1 табл. (150 мг)  2 раза в день – 20 дней;

Физиопроцедуры на позвоночник и суставы (после консультации физиотерапевта).

Сразу следует сказать, что больных пожилого и старческого возраста, страдающих инволюционным коксартрозом на фоне остеохондроза, в настоящее время лечить негде.

Терапевты их к себе не госпитализируют, так как дегенеративные заболевания крупных суставов считаются уделом ортопедических отделений. А их мало (только в 50% регионов страны). Нормативы ортопедических коек определены были ещё 50 лет назад – в 1967 году – 0,5 койки на 10 тыс. населения. Это тогда, когда в нашей стране ещё не было эндопротезирования. У нас в области на сегодняшний день имеется 120 ортопедических взрослых коек, и они переполнены пациентами, нуждающимися в эндопротезировании и в выполнении других ортопедических операций. Потому лечить консервативно инволюционные коксартрозы у пожилых и стариков в ортопедических отделениях нет возможности!!!

Кстати, по нормативам 1967 года в области должно быть только 55 взрослых ортопедических коек.

Мы считаем актуальным в настоящее время создать на базе санаториев ортопедо-травматологические отделения для лечения заболеваний крупных суставов нижних конечностей у людей пожилого и старческого возраста.

Такое отделение сейчас создано в санатории им. Воровского г. Рыбинск (директор Наталия Юрьевна Кузнецова). Телефон её заместителя по госпитализации больных Лады Евгеньевны Ригиной 8 890 108 3468

 

 

Тема 7

Опухоли костей

Время 2 часа

 Опухоли костей могут быть первичными (они растут из тканей, составляющих кость – собственно кость, хрящевая ткань, элементы костного мозга, сосуды, нервы, соединительная ткань) и вторичные – метастатические опухоли.

Метастатические опухоли - это гематогенные метастазы в кость из опухолей других органов. В кости метастазируют опухоли молочных желёз, лёгких, предстательной железы, почек. В анамнезе у таких больных часто есть операция по поводу опухоли.

При опухоли почки первичный очаг в почке часто бывает небольшим, а метастаз вначале бывает один. Он по величине значительно больше первичной опухоли почки. В этих случаях выполняется операция на почке и удаляется метастаз. Больной наблюдается дальше в онкологическом диспансере, получает химиотерапию, периодически наблюдается (сцинтеграфия!). Рецидива на месте удалённого метастаза и метастазов в другие органы часто не бывает несколько лет.

При метастазах опухоли молочной железы, лёгких, предстательной железы болей в месте метастаза может и не быть или они очень незначительные. Первым симптомом метастаза часто бывает патологический перелом при незначительной по силе травме – больной сел в постели, перекинув бедро через край её, споткнулся о порог, коврик и т.п. На лицо все признаки перелома – невозможность опоры, деформация сегмента, боли в месте перелома, патологическая подвижность, укорочение конечности.

Больных доставляют в травматологический стационар. Выполняют рентгеновские снимки – находят перелом кости. На снимках при паталогическом переломе виден дефект в торцах отломков – метастаз.

В анамнезе у этих больных лечение по поводу опухоли и часто операция.

Больным с паталогическом перелом показана операция - внутренний остеосинтез блокируемым стержнем или пластиной и винтами. Ткань метастаза вычерпывается костной ложечкой и отправляется на гистологическое исследование. Дефект после удаления метастаза заполняется костным цементом для бÓльшей прочности фиксации.

Когда больной сможет передвигаться, то в онкологическом диспансере, выполняется сцинтеграфия для выявления других возможных метастазов. Больной наблюдается хирургом-онкологом, не получает химиотерапию..

 

 

Первичные опухоли костей

Они классифицируются в зависимости от вида ткани, из которой опухоль растёт в кости.

Классификация первичных опухолей костей (Женева, 1972г.) Она выделяет 9 групп первичных опухолей костей.

Костообразующие опухоли

1.1. Доброкачественные -

 

 - остеома (губчатая, компактная, на широком основании, на узком основании). Локализуется чаша в метафизарном отделе кости. При удалении не повредить ростовую зону. Лучше не удалять. Компактная остеома часто растёт из плоских костей – лопатка, стенки придаточных пазух черепа.

- Остеидостеома. Это единственная доброкачественная опухоль кости, сопровождаемая болями, но они проходят на несколько часов от анальгетиков. Могут локализоваться в любом отделе кости (к крыше вертлужной впадины, в шейке бедра, в кортикальном слое диафиза). Чаще – диафиз кости. Кортикальный слой веретенообразно утолщается, в центре округлое просветление – сама опухоль. Просветление в центре хорошо видно на КТ. Краевая резекция кортикала кости с опухолью приводит к полному выздоровлению, но кость ослабляется (рисунок), может быть патологический перелом, потому следует выполнить костную пластику краевого дефекта диафиза и накостный остеосинтез.

- Остеобластома (по С.Т.Зацепину (2001г.) это гигантская остеодостеома). 

                   1.2. Злокачественные костообразующие опухоли –

       - остеогенная саркома (литическая форма и остеобластическая форма).

       - параоссальная саркома.

Хрящеобразующие опухоли

    2.1 Доброкачественные

- хондрома (энхондрома – расположена внутри кости (кисть, метафизы длинных костей; экхондрома - расположена снаружи кости ( чаще это кость таза),

- хондробластома,

- хондромиксойдная фиброма.

 

2.2. Злокачественные хрящеобразующие опухоли

- ходросаркома.

 

3. Гигантоклеточная опухоль - остеобластокластома, бурая опухоль.

Многие ортопеды считают её злокачественной опухолью.

Она растёт из одного очага, чаще это метафиз длинной кости, не сопровождается сильными болями. Прорастая надкостницу, она настолько истончает её, что больной при ощупывании ломает истончённую кость, слышен хруст и появляется кровоизлияние, цветущее как подкожная гематома – от фиолетового через синий, зелёный в жёлтый цвет, опухоль на разрезе имеет вид цветущей гематомы (потому и называется бурая опухоль).

Поскольку сильной боли не бывает, то пациент обращается к врачу, когда метафиз длинной кости уже значительно разрушен. Стремясь сохранить сустав и конечность, выполняют экскохлеацию опухоли (вычерпывают её острой костной ложечкой), обжигают стенки коагуляцией или жидким азотом и тампонируют её ауто- или аллокостью. При регенерации трансплантатов наступает их злокачественное перерождение и гематогенные метастазы. 

До того, как появились специальные опухолевые протезы суставных концов длинных костей (бедро, голень, плечо), я не раз выполнял экскохлеацию остеобластокластомы и тампонаду образующейся полости в метафизе после обжигания стенок коагуляцией или жидким азотом (Н.П. Демичев, Астрахань) костным цементом. Цемент полимеризуясь при застывании нагревается до 90°, убивая неудалённые клеточки опухоли. Я не видел рецидивов после таких операций.

Дата: 2019-07-30, просмотров: 224.