Проблема лечения послеожоговых деформаций, патологических рубцов, контрактур все еще остается недостаточно разрешенной. Грубые рубцы часто возникают и при ожогах IIIА степени, когда заживление ожоговой раны происходит за счет краевой и островковой эпителизации. Неудовлетворительные функциональные исходы при ожоговой травме неизбежны, когда глубокий ожог захватывает суставы, мышцы, сухожилия, кости, и возникают ишемические и воспалительные процессы, приводящие к вторичным изменениям со стороны опорно-двигательного аппарата. Это может быть следствием недостаточно активного или неправильного лечения ожогового шока, острой токсемии и в период восстановления утраченного кожного покрова, когда при обширных ожогах все усилия медицинского персонала направлены на спасения жизни пострадавшего, забывая о функциональных результатах.

В Нижегородском НИИТО разработана трехэтапная система реабилитации обожженных[42]. Первый этап (превентивная реабилитация) проводится в остром периоде травмы в процессе восстановления утраченного кожного покрова, где главной задачей является скорейшее выведение больного из тяжелого состояния и предотвращение развития различных осложнений.

Второй этап (ранней консервативной реабилитации) характеризуется тем, что после закрытия ран идет интенсивное формирование рубцовой ткани, так как под трансплантатами происходит постепенное перерождение грануляционной ткани в рубцовую. Это вызывает вторичную ретракцию неодермы, особенно под тонкими трансплантатами. Одновременно идет образование рубцов вокруг трансплантатов, что более выражено при сильной мышечной тяге (суставы). Поэтому консервативные меры направлены на предотвращение развития патологических рубцов или лечение уже возникших послеожоговых деформаций и контрактур путем растяжения, уплощения, или размягчения рубцовых тканей.

 На третьем этапе (хирургическая реабилитация) проводят оперативное лечение тех пациентов, у которых, несмотря на проведенное лечение, не удалось предупредить образование рубцовых деформаций и контрактур. Важен выбор оптимальных сроков оперативного вмешательства В реконструктивной хирургии последствий ожогов рекомендуется начинать хирургическое лечение после полного созревания и обратного развития рубцов, т.е, спустя 1,5-2 года после заживления ожоговых ран[43]. Раньше считалось, что оперативное вмешательство следует начинать не ранее 6-12 месяцев после травмы, но в последние годы многие хирурги стали выполнять реконструктивные операции значительно раньше, что позволяет сократить длительность лечения, снизить вероятность инвалидизациии, быстрее возвратить больного к труду.

Таким образом, все больные, перенесшие ожоговую болезнь, глубокие ожоги на открытых участках тела, лице, шее, руках, в области суставов и, особенно, дети, должны быть взяты на диспансерный учет в ожоговых центрах и регулярно проводить контрольные осмотры, периодичность которых зависит от тяжести и локализации перенесших ожогов, характера и выраженности рубца, темпа их развития и многих других факторов. На каждого больного должна составлена программа реабилитации с учетом консервативного и, при необходимости, - оперативного лечения. Курс консервативнй терапии должен составлять не менее года, так как окончательное формирование послеожоговых рубцов длится в течении 8-12 месяцев, иногда и до 1,5 лет.

Все современные методы лечения должны начинаться сразу же после поступления больных в стационар при ограниченных ожогах или после выведения из ожогового шока и более активно после закрытия ожоговых ран в стационаре и продолжаться в амбулаторных условиях. При выраженных рубцовых поражениях в области суставов, век необходимо раннее хирургическое лечение, так как длительное существование рубцовых изменений может привести к необратимым изменениям, особенно у детей.

 В настоящее время в комплекс консервативных мероприятий необходимо включать широкое применение физиотерапии с лекарственными препаратами (электрофорез или фонофорез с террилитином, лидазой, ферменколом), медикаментозное лечение (внутримышечное введение пирогенала, лидазы, триамцинолона-ацетонида под рубец ), короткофокусную рентгенотерапию (Буки лучи), постоянное ношение компрессионной одежды, шинирование в положении гиперкоррекции, лечебную физкультуру, механотерапию, местно - эластодерм, контратубекс, а также санаторно-курортное лечение с использованием сероводородных и родоновых ванн.

Лечебная физкультура должна начинаться на 3-4 день после получения ожога под руководством инструктора (легкие безболезненные движения в суставах рук и ног). Только постоянное и систематическое выполнение комплекса консервативного лечения и самое главное – желание и упорство больного, приведут к положительному эффекту – сокращению сроков созревания рубцов, степени их выраженности, рассасыванию грубой рубцовой ткани, тем самым - не только к снижению частоты оперативных вмешательств, но объема реконструктивно-востановительных операций. 

                    Отморожения

Воздействие низкой температуры воздуха, воды, снега могут быть причиной отморожения, а также привести к общему переохлаждению.

В основе патологического прцессов, происходящего в тканях подвергнутых действию низких температур лежит расстройства кровообращения и иннервации и пусковым механизмом патогенеза отморожений служат функциональные расстройства в сосудисьом русле: длительный стойкий спазм, сужение или полное закрытия просвета микрососудов, замедление скорости кровотока в каппилярах, плазмопотере, сгущению крови, тромбообразованию, вязкости крови что и приводить к агрегации эритроцитов и тромбоцитов.

Таким образом патогенез отморожений имеет сложную структуру в основе которой являются нарушении микроциркуляции и только быстрая ликвидация этих нарушенийиграет важную роль в прдупреждении развития в тканях необратимых некротических изменений.

               Классификация отморожений.

В основу классификации положены патологоанатомические изменения иклинические проявления травмы.

Отморожения 1 степени: пораженная кожа бледная, после согревания синюшная, отечная ,беспокоит колющая боль, жжение , зуд.

Отморожения 2 степени:граница поражения в роговом, зернистом или в самых верхнихзонах сосочковогоэителиального слоя кожи.На 1-2-3 сутки появляются пузыри заполненые прозрачным экссудатом, дно пузырей – сохраняется болевая чувствительность., больные нуждаются в стационарном лечении при отморожении стоп и кистей.

Отморожения 3 степени:граница поражения проходитв нижних слоях дермы- пузыри с гемморагическим экседатом, дно вишневого цвета,чувствительность нарушена. Больные нуждаются в стационарном лечении.

Отморожения 4 степени: погибают все слои вожжи, мягких тканей и даже кости, развивается мумификация или влажная гангрена.

В течении патологического процесса выявлены 2 периода

1 период скрытый , дореактивный до согревания- снижениетканевой температуры, что и приводит к нарушению микроциркуляции в пораженном участке.

2 период- реактивный или период после согревания, востанавливаетсянормальная температура тканей и в зависимости от глубины поражения, признаки воспаления , некроза при глубоком поражении.

Очень трудно определить глубину поражения, обычно точный диагноз можно установить через 2-5 дней .а нередко и в более поздний период.

Лечение отморожений должно быть комплексным и включать в себя как консервативные так и оперативные методы лечения

              Консервативное лечение отморожений.

В дореактивной фазе лечение должно быть направлено на скорейшее востановоение кровообращение в пораженных участках. Согревание должно быть постапенным,медленным, а при активном согревании – усиление тромбообразования и углебление деструктивного процесса.

Достигается медленное согревание : наложение теплоизолирующей повязки,горячее питье, перенести в помещение с комнатнуй температурой.

В стационаре неоходимо продолжать медленное согревание и начать инфузионную терапия направленную на восстановление микроциркуляции ( реополиглюкин, 5% раствор глюкозы,0,25% раствор новокаина, гепарин до 20000 ед в сутки,1% никотиновая кислота), антибиотикотерапия,анальгетики, столбнячный анатоксин),введение сердечнососудистых препаратов,седативных средств, физиолечение –УФО, УВЧ.

Местное лечение не отличается от лечения при ожоговом поражении,теже антисептики и мази,покрытия.

Отморожения 1-2 степени при правильном лечении заживают самостоятельно. Глубокие отморожения требуют оператикного лечения.

                 Оперативное лечение глубоких отморожений.

При отморожениях 3 степени когда некротизируется вся кожа и возможно подкожная клетчатка образуется сухой струп что является показанием к оперативному лечению – некрэктомии.В дальнейшем при местном лечении образуются грануляции и неоходима дерматомная пластика .

При отморожении 4 степени когда некротизируется не только кожа и подкожная клетчатка но и мышцы и даже костно-суставной аппарат необходима некрэктомия на уровне четкой демаркационной линии на руках для сохранения более длинной культи особенно пальцев для дальнейшего пластического закрытия разными способами пластической хирургии.

 На нижних конечностях- ампутации, тоесть выше деморкационной линии с закрытием культи мягкими тканями.

                 Общее охлаждение организма.

Обшее охлаждение организмавозникае тогдакогда температура теланиже 35 градусов.

Легкая степень температура тела 35 градусов, кожа бледная или синюшная, озноб,движения вялые,дыхание не нарушено, гемодинамика стабильная.

Средняя степень- температура 32-30 градусов,кожа бледная,холодная, сонливость и даже угнетение сознания,брадикардия, гипотония, редкое дыхание

Тяжелая степень- температура ниже 30 градусов, сознание отсутствует, судороги, резкая брадикардия, слобый пульс, гипотония, редкое поверхностное дыхание.

Грозное осложнение тяжелой степени являются отек мозга, легких,острая почечная недостаточность

                   Лечение общего охлаждения

1 Прекращение охлаждения и быстрое согревание

2 Востановление дыхания и кровообращения

3 Профилактика и лечениеобщих и местных осложнений.

Тема 6