Основной целью лечения больных с глубокими ожогами и основным методом оперативного лечения является быстрое очищение ран от некротических тканей как источника инфекционно-токсических осложнений и кожная пластика, позволяющая полностью закрыть даже обширные ожоговые раны. Пластика проводится на подготовленное раневое ложе различными способами в возможно ранние сроки после травмы. Сущность активной хирургической тактики лечения обожженных раскрыты и сформулированы в работах Т.Я. Арьева (1966) [5], Н.И. Атясова (1972) [6]. Все оперативные методы можно разделить на три группы.

Операции 1 группы направлены на раннее удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомии), с последующим одномоментным или отсроченным пластическим закрытием операционной раны. Операции 2 группы – это закрытие раневого дефекта после применения некролитических препаратов или самопроизвольного отторжения некротизированных тканей на гранулирующие раны различными методами трансплантации кожи. Операции 3 группы спонтанное отторжение некротических тканей происходит под влиянием некрогормонов и протеолитических ферментов микробного происхождения, что позволяет во время перевязок малотравматично, бескровно удалять некротизированные ткани, которые потеряли связь с подлежащими жизнеспособными участками. Однако это занимает длительный период времени[44]. Основными причинами, препятствующими некрэктомии, будут тяжелое состояние пациента, обусловленные тяжестью поражения или сопутствующими заболеваниями, наличие термоингаляционной травмы с различными легочными осложнениями, сепсис, наличие влажного некроза. 

Существует множество классификаций в зависимости от сроков операций и показаний по удалению омертвевших тканей и подготовке ожоговых ран к пластическому закрытию. В.А. Долинин (1975) [23] различал первичную, первично-отсроченную, где аутодермопластика осуществляется сразу после некрэктомии или через несколько дней на рану до появления грануляций, вторичную раннюю операции, где пластика производится на гранулирующую рану и вторично позднюю - пластика после иссечения грануляций. Наиболее полная подробная классификация некрэктомий предложена Ю.И.Тюрниковым (2000)[38].

А. По исходному состоянию раны.

Некрэктомия- иссечение ожоговой раны, находящейся под струпом (рис. 2.1-6)

Рис. 2.1-6. Ранняя некрэктомия ожогового струпа: А – вид пациента при поступлении; Б - интраоперационный снимок после острой некрэктомии и дерматомной кожной пластики на 5 сутки

Первичная хирургическая некрэктомия выполняется на 3-5 сутки, до появления в ране признаков воспаления. Отсроченная некрэктомия, выполняется через 5 суток после получения травмы, в ране есть признаки воспаления. Вторичная операция, проводится повторно при сомнении в радикальности первых операций. Этапная хирургическая некрэктомия выполняется поэтапно при обширных ожогах. Иссечение раны - подготовка раны, лишенной струпа. ТИГР (тангенциальное иссечение гранулирующей раны) - радикальное удаление грануляций различной степени зрелости. Иссечение гнойно-некротической раны проводят при длительном отсутствии репаративных процессов (по типу трофической язвы). Также различают иссечение рубцующейся раны.

Б. По технике выполнения операции некрэктомии выполняют:

Тангенциально - по касательной, удаление некротического струпа и патологически измененных тканей до жизнеспособных.

Окаймляющим разрезом - при использовании вертикального разреза по периметру раны до здоровых тканей.

Известен и комбинированный метод.

В. По глубине иссечения.

1. Дермальное - до остатков дермы

2. Фасциальное - до визуально определяемой жизнеспособной фасции, оставляя ее.

3. Фасциально-мышечные.

4.Остеонекрэктомии и остеоэктомии.

Г. Ампутации конечностей и их сегментов при тотальном их поражении.

В зависимости от масштабов все некрэктомии можно разделить на

1. Малые, площадь иссечения до 5 %.

2. Ограниченные, по площади от 5% до 10%.

3. Обширные, площадью от 10-20%.

4. Масштабные, площадью более 20%.

По мнению хирургов, ранняя некрэктомия показана всем пациентам вне ожогового шока, при локализации ожогов на конечностях, когда имеется достаточные ресурсы для взятия расщепленных трансплантатов, при отсутствии воспаления в ране и когда с момента травмы прошло не более 5 суток.

Первичную хирургическую некрэктомию с первичной пластикой при ограниченных ожогах до 5-7% у лиц молодого и среднего возраста в специализированных ожоговых центрах можно выполнять и на 1- 2 сутки. При увеличении площади глубокого ожога до 10% возникает необходимость адекватного восполнения интраоперационной кровопотери, так как на каждый процент иссеченной поверхности кровопотеря составляет до 50-60 мл крови. Уменьшить кровопотерю при иссечении на конечностях можно путем наложения жгута с последующей электрокоагуляций, применением гемостатических покрытий, внутривенного введения растворов аминокапроновой кислоты, этамзилата натрия теплыми растворами антисептиков, тугим бинтованием.

В ожоговом центре НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе предложен оригинальный способ двух жгутов для уменьшения кровопотери при некрэктомиях. Суть метода заключается в возвышенном положении конечности на операционном столе, через 5 минут от кончиков пальцев в проксимальном направлении производят тугое бинтование эластичным бинтом на 5-10 см выше предполагаемой эксцизии и накладывают стандартный жгут. После проведенной некрэктомии в технике операции возможны два варианта: (1) пластика перфорированными трансплантатами до снятия жгута с наложением давящей повязки или (2) наложение гемостатических салфеток с последующим наложением тугой повязки эластичным бинтом и снятием жгута, когда затем медленно тур за туром проводят снятие бинта и на открывшихся участках раны осуществляют гемостаз. Считаем, что второй вариант предпочтительный, так как он предупреждает образование гематом под трансплантатом, что существенно влияет на их приживление. Если нет возможности наложения жгута, то необходимо этапное иссечение некроза по 1,5-2 процента с давящей повязкой и немедленной коагуляцией кровоточащих сосудов. Необходимо и своевременное, адекватное возмещение кровопотери как для борьбы с послеоперационной анемией, так и для профилактики острых нарушений гемодинамики во время операции. Поэтому, если нет достаточного объема крови или кровезаменителей, необходимо временно отказаться от оперативного лечения.

При поступлении больного в состоянии ожогового шока оперативное лечение возможно только после выведения его из этого состояния с учетом общего состояния, при нормализации гемодинамики, внешнего дыхания и достаточном диурезе. Хирургическая некрэктомия проведенная в ранние сроки уменьшает частоту гнойно-септических осложнений, существенно сокращает сроки и затраты на лечение особенно у детей[45,46, 47]. Надо отметить, что больные пожилого и старческого возраста, у которых имеются серьезные сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и другие проблемы, тяжело переносят ранние некрэктомии на площади в 10 и более процентов и поэтому предпочтительно проводить этапные по времени острые некрэктомии на площади до 5-7% поражения кожи с последующей аутодермопластикой или химическую некрэктомию с пластическим закрытием гранулирующих ран.

Критерии оценки готовности ожоговой раны к пересадке трансплантатов

· Наличие сочных, ярких, бархатистых, мелкозернистых грануляций, которые не кровоточат при прикосновении к ним.

· После снятия повязок четко остается след марли.

· Выраженная краевая эпителизация.

· Количественное измерение микроорганизмов в 1 грамме тканей или на 1 кв. см., однако в практической хирургии этот метод широко не применяется.

Если на дне раны имеются некротические массы, гипергрануляции с налетом, оголенные кости и хрящи, то необходимо продолжить местное лечение или выполнить оперативное лечение (ТИГР, остэонекрэктомию).