При поступлении пациента в ожоговом шоке для реализации комплексной терапии и контроля за ее эффективностью в любом лечебнм учреждении должно быть применено правило трех катетеров: центральный катетер для проведения инфузионной терапии, назальный катетер для подачи увлажненного кислорода и катетер в мочевой пузырь для измерения почасового и суточного диуреза. В комплекс лечебных мер включены аекватное обезболивание, профилактика столбняка, определение площади и глубины ожога, расчет инфузионной терапии, немедленное восполнение жидкости, только через центральный катетер, при возможности - энтерально.

Для предупреждения внутрисосудистой агрегации форменных элементов внутривенно вводят гепарин по 5000 ед. каждые 4 часа. При циркулярных глебоких ожогах показана срочная некротомия для декомпрессии и предупреждения ишемического поражения глубжележащих тканей. Необходима адекватная повязка, симптоматическая терапия, правильный подбор антибиотиков у детей, особенно при ошпаривании, расчет парентерального питания, профилактика внутрибольничной пневмонии, восстановление проходимости дыхательных путей. Профилактика пролежней

Основные признаки ТИП ВДП – это получение травмы в закрытом помещении; ожоги лица, губ, носа; опаленные волосы носа; охриплость голоса, кашель, тахипное, укорочение дыхания; клиника отравления угарным газом.

В ходе диагностики ТИП ВДП производят осмотр ротоглотки с помощью прямой фарингоскопии, выполняют прямую риноскопию. Аускультация выявляет жесткое дыхание, хрипы. Необходима бронхоскопия с санацией трахеобронхиального дерева. Рентгеновское исследование груди указывает на застойные явлдения, отек легких. Исследование газового состава крови при парциальном давлении кислорода менее 10кПА, свидетельствует в пользу ТИП.

Лечение ТИП включает удаление гари, слизи, рвотных масс и т.д. из ротоглотки. При неадекватном внешнем дыхании рекомендована интубация, санационные бронхоскопии. При адекватном дыхании устанавливают назальный катетер с подачей увлажненного кислорода.Необходимо помнить, что циркулярные глубокие ожоги груди также затрудняют дыхание и в ряде случаев могут быть причиной дыхательной недостаточности. Для предотвращения этого осложнения необходимо провести некротомию.

Рекомендовано введение 75-100 мг гидрокортизона, или 30-60 мг преднизолона 2-3 раза сутки, глюконата кальция и антигистаминных препаратов, а также осмотических диуретиков (лазикс 40-60 мг, 2-3 раза в сутки) при условии адекватной инфузионной терапии. Введение данных препаратов уменьшает проницаемость легочных капилляров, предупреждает оттек легких, нормализует гемодинамику малого круга кровообращения.

Установка мочевого катера и контроль почасового диуреза необходимы для диагностики степени шока и контроля адекватности инфузионной терапии. В норме часовой диурез у здорового человека составляет от 50 до 80 мл в час. Снижение часового диуреза до 20 мл свидетельствует об олигоурии, а диурез 3-5 миллилитров в час позволяет говорить об анурии. Необходимо чтобы диурез был равен количеству жидкости, введенной внутривенно, с учетом потери жидкости через раневую поверхность и с дыханием.

Адекватное обезболивание в настоящее время подразумевает одновременное использование наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов и нейролептиков, что позволяет снять боль, пролонгировать обезболивание, избежать угнетения дыхания, получить седативный эффект и добиться прекращения тошноты и рвоты. Как правило, применяют промедол 2% 2 мл, дроперидорл 0,5 мг/кг массы и антигистаминный препарат.Важно все препараты вводить только внутривенно. Введение подкожно или внутримышечно категорически запрещено из-за угрозы коммулятивного эффекта, так как всасывание препаратов из тканей в сосудистое русло при ожоговом шоке нарушается.

Интенсивная инфузионная терапия является основным патогенетическим звеном в лечении ожогового шока. Она направлена на восстановление ОЦК, уменьшение гемоконцентрации, улучшение микроциркуляции. Способствует увеличению сердечного выброса. устранению растройств вводно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия, восстановлению функции почек дезинтоксикацию организма.

Все препараты, вводимые внутривенно, подразделяются на кристаллоиды, коллоиды, препараты крови. Сроки введения количество и время введения у этих препаратов будут разные. Разработано большое количество формул для расчета интенсивности инфузионной терапии (формулы Эванса,1952; Брука, 1953, Коудэла, 1983 , и других авторов), но отметим, что их безоговорочное использование допускается только при массовом поступлении обожженных. Основной концепцией всех этих прописей является переливание половины рассчитанного обьема в первые восемь часов, и оставшуюся половину обьема распределить на 16 часов.

                                                                                                 Таблица 2

 Ориентировочный объем инфузионной терапии при различной степени тяжести ожогового шока, и последовательность вливания растворов

Первые 8 часов необходимо считать с момента получения ожога, а не с момента поступления пациента в стационар, поэтому необходимо компенсировать потерю жидкости, которая возникла во время транспортировки пациента. Таким образом, если пациент поступил через 5 часов после получения ожога, то в первые 3 часа необходимо перелить рассчитанный восьмичасовой объем.

Существует мнение, что восполнение ОЦК в ранние часы после получения травмы не зависит от жидкостей, которые вливают, а от скорости их введения. Считается, что ликвидация гиповолемии достигается при скорости вливания не менее 4.4 мл/кг/час, но данная схема пригодна опять при массовом поступлении пострадавших и при оказании противошоковых мероприятий в крайне стесненных обстоятельствах, при условии, что пострадавшего не удастся в короткие сроки эвакуировать в другое лечебное учреждение.

 Существует следующая схема инфузионной терапии, при этом 2/3 объема переливают в первые 12 часов с момента получения ожога. В течение 2 суток вводят ½ от объема жидкости первых суток, на 3 сутки ½ от обьема вторых суток. Произведенные расчеты во всех случаях являются ориентировочными. В современных условиях только индивидуальный подход к каждому пациенту и формулы для расчета инфузии являются базой, на которой строится основное лечение, главным же критерием правильности инфузии является нормализация почасового диуреза, гемодинамики, функции внешнего дыхания, отсутствие жажды, прекращение тошноты и рвоты, подъем температуры и лабораторные данные (гематокрит, гемоглобин и т.д.).

 Количество жидкости, введенной энтерально, также должно учитываться для контроля адекватного почасового диуреза, но никак не влияет на приведенные формулы для внутривенного вливания.

Переливание крови в ожоговом шоке не показано, однако при устойчивой гипотонии, повторной кровавой рвоте, ранней анемии, на 2-3 сутки рекомендуется переливание компонентов крови.

Известно, что при глубоком ожоге более 10% общей поверхности тела потеря крови будет составлять 1% от общего обьема крови на 1% процент площади глубокого ожога. Рекомендуют переливать компоненты крови на вторые сутки после травмы, когда прекращается разрушение эритроцитов.

 В проведении противошоковой терапии нуждаются все дети с общей площадью поражения более 10% поверхности тела и дети до 3 лет с ожогами более 5% поверхности тела. Инфузионные среды применяют те же, что и у взрослых. Объем вводимой жидкости в сутки не должен превышать 1/10 веса тела. Если ребенок пьет и нет рвоты, то количество вводимой жидкости может быть уменьшено, а прекращение жажды, тошноты и рвоты, достаточный почасовой диурез, стабилизация артериального давления свидетельствует об адекватности инфузионной терапии.

 При лечении ожогового шока у лиц пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами более 5% и поверхностными – более 10% необходимо учитывать сопутствующие заболевания и объем инфузионной терапии не должен превышать 3 литров. Если почасовой диурез составляет меньше 0.5 мл/кг/час, или больше 2.0 мл/кг/час, это говорит о неправильном подборе инфузионной терапии и необходимо срочно внести корректировку.

Некротомия – хирургическое вмешательство для декомпрессии пострадавшей конечности или груди при глубоком циркулярном ожоге. Чтобы избежать критической ишемии, необходимо произвести некротомию пострадавшего сегмента не позднее 3-х часов с момента получения циркулярного ожога.

Некротомии проводят под наркозом в операционной при соблюдении всех правил асептики и антисептики. При выполнении этой операции разрез необходимо продолжить на 1-2 см на относительно здоровые ткани проксимальнее и дистальнее повреждения (рис. 2.1-4) Критерием достаточной глубины будет появление кровотечения из раскрытых тканей, иногда очень интенсивное. Поэтому перед выполнением некротомии необходимо готовым к остановке кровотечения.

Рис. 2.1-4. Пример некротомий при циркулярном ожоге конечностей (А) и туловища (Б)

Адекватная повязка должны соответствовать следующим требованиям.

1. Обладать достаточными адсорбирующими свойствами, которые бы способствовали удалению экссудата, бактерий, токсинов, некротических тканей, в течении длительного времени, примерно 3-4 дня.

2. Поддерживать оптимальную микросреду, т.е быть проницаемыми только для воздуха.

3.Достаточно защищать от механических воздействий.

4. Не содержать антибиотиков, так как местное применение антибиотиков вызывает лишь усиление резистентности микроорганизмов.

5. Обладать бактериостатическими свойствами. Содержать антисептики для предотвращения критической колонизации ожоговой раны, способной вызвать ожоговый сепсис.

6.Обладать прочностью на разрыв при намокании.

7. Не адгезироваться ко дну раны, легко удаляться.

8. По возможности позволять контролировать ожоговую рану без снятия повязки.

9. Быть доступной.

На практике после выполнения некротомии нередко используют гемостатические повязки, поверх которых накладываются марлевые повязки с водным раствором хлоргексидина и другими антисептиками для предотвращения развития влажного некроза.

В некоторых случаях, при большой площади ожога, при крайне тяжелом состоянии пациента, ожоговые раны можно просто обложить стерильными простынями до стабилизации состояния и затем провести туалет ожоговой поверхности и наложить асептическую повязку.

Симптоматическая терапия

Термическое поражение — патология, для которой наиболее характерна массивная потеря жидкости в «третье пространство». Как указывалось выше, в основе физиологической нестабильности в первые 48 часов после ожога лежит гиповолемия, поэтому существенным элементом лечения является восстановление объема циркулирующей крови. Низкие дозы допамина в 2-З мкг/(кг*мин) оказывает уникальное действие в отношении повышения отделения мочи у многих пациентов. При таких дозах сердечный выброс может увеличиваться весьма умеренно. Если диурез повышается до требуемого уровня, никаких других медикаментов далее не требуется. Дозы допамина могут быть увеличены у больных со сниженным системным сосудистым сопротивлением. Допамин может повышать давление в легочной артерии у обожженных, у которых обычно уже имеется умеренная легочная гипертензия. Дозы более 5-10 мкг/(кг*мин) не улучшают функцию правого желудочка сердца у обожженных и могут способствовать усилению застоя крови в легких.

Добутамин снижает пред- и постнагрузку и уменьшает застой крови в легких, повышая одновременно сердечный выброс. Если при отсутствии эффекта от низких доз допамина требуется инотропная поддержка, чтобы улучшить диурез, то добутамин служит препаратом выбора. Цель инотропной поддержки — повышение сердечного выброса до нормального или повышенного уровня, подходящего для данного периода времени.

Препаратов наперстянки следует избегать. При использовании с допамином, добутамином или другими адренергическими средствами они не дают никакого дополнительного эффекта. Более того, дигоксин (наиболее часто используемый препарат наперстянки) действует в организме длительно и его трудно нейтрализовать при появлении признаков передозировки.

 Вазодилататоры могут быть полезны для отдельных обожженных с повышенными постнагрузкой и системным сосудистым сопротивлением. Нитропруссид легко титруется, хотя после нескольких дней развивается тахикардия. Для временного контроля за гипертензией, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца, ценным бывает нитроглицерин.

ß-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых ионных каналов понижают сердечный выброс, притупляют гиперметаболический ответ на повреждение и не должны использоваться у обожженных. ß-блокаторы могут использоваться только у пострадавших, принимающих эти препараты постоянно. Верапамил применяют при замедляющейся суправентрикулярной тахикардии, но только после постановки точного диагноза. Избыточная синусовая тахикардия у обожженных почти всегда требует гораздо больших объемов жидкости и не требует фармакологической коррекции.

Диуретики показаны в ходе инфузионной терапии; олигурия воспринимается как отражение гиповолемии, если нет доказательств иных механизмов ее происхождения, но после проведения инфузионной терапии в обьеме не менее 2- 2,5 литра. 

Расчет питания

Энтеральное питание необходимо начинать в первые сутки через назогастральный зонд. В настоящее время выпускаются готовые сбалансированные смеси – нутрикомп стандарт, нутрикомп энергия, унипит и другие. Для правильного питания его лучше проводить специальными дозаторами типа «питон».

Клинические задачи питания это поддержание веса тела на протяжении всех периодов ожоговой болезни; обеспечение метаболического баланса, навязываемого ожоговым гиперметаболизмом; поддержание иммунной активности, что придаст уверенность в заживлении ожогов и донорских участков. Расчет калорийности питания ведут по следующим схемам:

1. На любой % поверхности ожога 20 ккал/кг/24 ч + 70 ккал/% ожога/ 24 ч. Потребности протеина: 1 гр/кг/24 ч + 3 гр/% ожога/24 ч

2. На любой % ожога (25 х вес тела в кг) + (40 х % ожога) Потребности протеина: не определены

Острая токсемия

При правильном лечении ожогового шока, примерно на 3 сутки после получения травмы, состояние пациента относительно стабилизируется. Поднимается температура до 38°С, увеличивается диурез, и свидетельствует о том, что период острого ожогового шока закончился и наступила следующая стадия ожоговой болезни – острая ожоговая токсемия. В основе патогенеза ожоговой токсемии лежит всасывание токсинов, образующихся при разрушении поврежденных тканей. Доказано, что в этот период токсины, выделяемые микрофлорой, мало влияют на развитие симптоматики.

Основными симптомами в данный период болезни будут признаки интоксикации, более выраженные при влажном некрозе. Это реметтирующая лихорадка, с подъемами температуры тела до 38-39°С. Подъем температуры тела выше 40°С является неблагоприятным прогностическим фактором. Такая гипертермия связана с тем, что продукция тепла значительно превышает теплоотдачу из-за расстройства кровообращения, гипоксии и отека головного мозга. Это позволяет сделать вывод, что такая гипертермия имеет в основном центральное происхождение.

В фазе токсемии нарушены функции внешнего дыхания, появляется одышка, уменьшается жизненная емкость легких, возможно раннее развитие пневмонии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, у ослабленных больных.

Характерной является истинная анемия с резким падением содержания гемоглобина и количества эритроцитов, что связанно с массивным гемолизом и угнетением эритропоэза, а также с возвращением отечной жидкости и токсических продуктов из тканей в сосудистое русло. Прогрессирует снижение белков крови, лейкоцитоз с нейтрофилезом. В моче обнаруживается протеинурия, микрогематурия, цилиндроурия. Это признаки инфекционно-токсического нефроза.

Со стороны желудочно-кишечного тракта преобладат диспептические расстройства (вздутие живота, динамическая непроходимость), возможно развитие эрозий и язв с кровотечением (кровавая рвота, мелена)[9]. Вероятно развитие токсического гепатита с увеличением содержания в крови прямого билирубина и с повышением активности трансаминаз.

Со стороны ЦНС симптоматика бывает разнообразной, от нарушения сна с расстройством ориентации вплоть до делириозных состояний, такая симптоматика почти всегда является обратимой, по мере стабилизации состояния пациента.

Период острой ожоговой токсемии длится в среднем до двух недель, до начало отторжения струпа. Основными направлениями симптоматической терапии в этот период будут:

· Дезинтоксикация организма, профилактика и лечение анемии (переливание крови и ее компонентов, белковых препаратов альбумина, протеина, аминокислот, гемодеза и др.)

· Стимуляция адекватного диуреза, который должен соответствовать массивности инфузионной нагрузки, форсированный диурез (маннитол, лазикс, фуросемид).

· Коррекция вводно-электролитного баланса. Введение изотонического растворов хлорида натрия, Рингера, лактасола, при дефиците калия – раствора калия хлорида.

· Профилактика и коррекция гипоксии и сердечной недостаточности.

· Симптоматическое лечение нарушения функции почек, печени, ЖКТ, ЦНС.

· Восстановление моторики ЖКТ, особенно у больных пожилого и старческого возраста (очистительные клизмы).

· Профилактика и лечение инфекционных осложнений.

Также необходимо рациональное усиленное белковое питание с энергетической ценностью 4000-4500 ккал, богатое витаминами А, группы В, С, РР. При невозможности самостоятельного приема пищи - зондовое питание. Для восполнения дефицита белков и энергетических ресурсов - парентеральное питание: гидролизаты белка, растворы аминокислот, углеводов, жировых эмульсий, а для усиления эффекта назначают анаболические гормоны (ретаболил, нерабол)[16].

Показанием к проведению гормональной терапии при ожоговом истощении является надпочечниковая недостаточность. Эта терапия является заместительной, однако допустима только по строгим показаниям, особенно у лиц с язвенным анамнезом (кровотечения), и под прикрытием антибиотиков для предупреждения инфекционных осложнений. 

Проводится активная иммунизация (стафилококковый анатоксин по 1 мл в сутки – 5-7 дней) и пассивная иммунизация (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин).

 Ведущим направлением в местном лечении является предотвращение развития влажного некроза ожоговых ран, или перевод влажного некроза в сухой.

Ожоговая септикотоксемия

Примерно через 10-14 дней после получения ожога у пациента начинается период ожоговой септикотоксемии. Это тяжелая токсико-инфекционная патология, появляющаяся при развитии гноеродных и гнилостных процессов в ожоговых ранах и в резорбции в кровеносное русло микробов, их токсинов и продуктов распада погибших тканей.

Период септикотоксемии принято разделять на две фазы. Первая, которая длится 2-3 недели и характеризуется отторжением струпа. Вторая фаза – это период существующих гранулирующих ран и длится до полного их заживления. Для первой фазы характерны симптомы тяжелой интоксикации, обусловленные всасыванием продуктов жизнедеятельности микрофлоры. Для второй фазы характерно смягчение интоксикационной симптоматики, однако, если не восстановить целостность кожных покровов, как правило, развивается истощение с тяжелыми дистрофическими изменениями во внутренних органх, эндокринной недостаточностью, резким ослаблением защитных сил организма, снижением иммунитета и прекращением репаративных процессов в ране. Это может привести к развитию одного из грозных осложнений ожоговой болезни - сепсису. Состояние больного резко ухудшается, появляется высокая лихорадка с размахами в 2-3°С, в анализах крови нарастает лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, в посевах крови - рост стафилококковой микрофлоры. Прогрессируют нарушения белкового обмена с выраженным отрицательным азотистым балансом. Потеря массы тела достигает до 20-30%, характерны адинамия и пролежни, контрактуры и вывихи, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких и ЖКТ. Все это основные симптомы сепсиса и ожогового истощения.

Основными показаниями к проведению инфузионно-трансфузионной терапии является анемия, гипо- и диспронеинемия, метаболические нарушения, снижение защитных сил организма, интоксикация.

Выбор инфузионно-трансфузионных сред зависит от тяжести проявлений ожоговой болезни, нарушений со стороны крови, показателей обмена (вводно-электролитного, белково-азотистого) состояния и функции легких, почек, сердечно-сосудистой системы.

Переливание крови и плазмы, аминокислот и жировых эмульсий является необходимым компонентом для профилактики ожогового истощения, анемии, при подготовке ран к оперативному закрытию. Показатели белка крови на уровне 6,5-8,0 г/л свидетельствуют о благоприятном течении раневого процесса и готовности ран к пластике. Инфузионно- трансфузионная терапия должна сопровождаться рациональным питанием с высококалорийной, витаминизированной пищей. Количество белков и калорий должны превышать в 1,5-2 раза физиологическую потребность. При восстановлении всасывающей и моторной функции желудочно-кишечного тракта парентеральное питание можно заменить энтеральным зондовым питанием с использованием глюкозо-белково-жировых смесей. Переливание крови является необходимым компонентом в борьбе с анемией, в профилактике ожогового истощения в период предоперационной подготовки[8]. Гемотрансфузии назначаются по плану 3 раза в неделю, в промежутках между гемотрансфузиями целесообразно переливать белковые и аминокислотные препараты, растворы глюкозы для восполнения азотистого баланса, энергетических затрат, устранения гипо- и диспротеинемии. Такая интенсивная терапия должна проводится в первые 3-5 недель, а затем после восстановления кожного покрова объем переливаний уменьшается и зависит от общего состояния больного и лабораторных показателей крови.

Реконвалесценция

Ликвидация ожоговых ран еще не дает право говорить о выздоровлении пациента, период реконвалесценции в зависимости от тяжести травмы может занимать до одного года и более, однако нарушения функции сердца, печени, почек, легких, изменение психики больного может продолжаться длительное время. Об этом надо помнить при планировании различных реконструктивных операций.

 Лечение в фазе реконвалесценции это консервативное и оперативное лечение последствий ожоговой травмы.