Первый этап – рассечение раны продольным разрезом достаточной длины для последующей работы на повреждённой области. Рассекается как входное, так и выходное отверстия.

Фасция рассекается на протяжении всего сегмента конечности Z – образно. Ножницами рассекаются мышцы по ходу волокон. Если граница разрушенных мышц распространяется за пределы кожного разреза, то кожа дополнительное рассекается.

Второй этап – удаление содержимого раневого канала – инородные тела, осколки, сгустки крови, обрывки одежды, мёртвые ткани. Рана тщательно отмывается. Если инородные тела располагаются глубоко и для этого нужны специальные доступы, то это осуществляется на этапе специализированной помощи в ходе повторной хирургической обработки.

Третий этап –иссечение нежизнеспособных тканей, то-есть иссечение зоны первичного и вторичного некроза.

Кожа наиболее устойчива к повреждению. Она иссекается экономно острыми ножницами или скальпелем на расстоянии 1 – 1,5 мм от краёв раны (!). В самом конце операции ПХО раны.

Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению, поэтому иссекается в первую очередь до явных признаков жизнеспособности.

Фасция плохо кровоснабжается, поэтому иссекаются отслоённые её участки.

Мышцы иссекаются ножницами (мёртвая мышца бурого цвета, не кровит и не сокращается) до достижения зоны жизнеспособности - они кровят и сокращается.

Надо помнить, что жизнеспособность мышц хорошо проявляется к 4-6 часу после ранения, подкожной клетчатки – к 12 -15 часу, кости – к 16 – 20 часу.

 Удаляются свободно лежащие осколки кости. Связанные с надкостницей осколки не удаляются.

Рана тщательно отмывается.

Четвёртый этап – операция на повреждённых органах (черепа, груди, живота, на костях, сосудах, нервах, сухожилиях). Внутрикостный и накостный остеосинтез не выполняется. Накладывается, если есть возможность, стержневой аппарат внешней фиксации.

Рана отмывается.

Пятый этап – дренирование раны (через отдельные проколы 3-4 и более трубочками от разовых систем переливания крови).

Шестой этап – восстановление повреждённых тканей. Перелом обязательно должен быть закрыт мышцами. Фасция не сшивается. Недопустимо делать насечки на коже и пытаться стянуть её, чтобы закрыть рану. Кожа после экономного иссечения подшивается к мышцам тонкими нитками там, где она ложиться. Остаётся дефект. Повязки с анальгетиком. Через 8 – 10 дней на грануляции выполняется кожная пластика.

 Повторная хирургическая обработка выполняется через 1–2–3 дня после первичной для ревизии раны, дополнительного иссечения нежизнеспособных тканей, тщательного отмывания раны, выполнения пластических этапов, создающих возможность закрытия раны кожи без натяжения.

Если имеется дефект, то выполняется кожная пластика на гранулирующую рану 8 – 10 дней.

В заключение лекции следует чётко отметить две особенности современной огнестрельной раны в отличии от огнестрельных ран ВОВ (1941 – 1945 г.г.).

Первая особенность.

Совершенствование огнестрельного оружия в послевоенные годы шло по пути увеличения кинетической энергии ранящего снаряда за счёт снижения его массы и увеличения скорости полёта. За счёт увеличения кинетической энергии большим разрушающим действием стала обладать головная ударная волна. Значительно увеличилась временная пульсирующая полость. Более мощные разрушения костей с приданием образовавшимся осколкам кинетической энергии сделало эти осколки вторичными ранящими снарядами. Это привело к более обширному разрушению тканей вокруг раневого канала, то есть к увеличению зоны первичного травматического некроза, увеличения зоны молекулярного сотрясения, к более тяжёлым сосудисто-микроциркулярным расстройствам на значительном протяжении от реневого канала, и увеличению зоны вторичного травматического некроза.

Всё это обусловливает большие трудности выполнения радикальной операции ПХО современной огнестрельной раны. Увеличивается возможность нагноения её. На этом фоне спасти положение может повторная хирургическая обработка, выполненная после первичной через 2-3 дня.           К этому времени очаги некроза становятся более явными, что позволяет иссечь их радикально, обеспечивая возможность заживления раны без осложнений.

Вторая особенность современной огнестрельной раны – увеличение числа множественных и сочетанных огнестрельных повреждений. а это увеличение частоты и тяжести травматического шока, травматической болезни, что уменьшает возможность благоприятного течения раны и возвращения в строй раненых.

Особая тяжесть современной огнестрельной раны, сложность её лечения, потребность радикальной ПХО на специализированном этапе оказания помощи вызвали необходимость внесения значительных изменений организации медицинской помощи раненым.

С целью спасения жизни раненых с множественными и сочетанными огнестрельными ранениями появилась необходимость оказания специализированной помощи на максимально раннем этапе, что в настоящее время стало достижимым в условиях локальных конфликтов и с возможностью вертолётной эвакуации раненых с места боевых действий в многопрофильные специализированные госпитали, где радикальная ПХО может быть выполнена через 6-12 часов после ранения специализированными бригадами хирургов и травматологов.

Тема 5

 Ожоги

В.Н. Березин.

Ожоги – это повреждения кожных покровов и глубжележащих тканей организма, возникающие в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ и в комбинации указанных факторов. В зависимости от повреждающего фактора различают термические, химические, электроожоги и радиационные ожоги

По данным ВОЗ, в общей структуре травматизма ожоги занимают третье место (1999). Доля пострадавших в результате термической травмы среди всех травм мирного времени составляет 5-12%. Ожоги у детей составляют 8% от числа всех видов повреждений, а среди травм, требующих стационарного лечения, они достигают 42% (П.В. Завьялов[24]). Значительно возросло число пациентов с критическими и сверхкритическими ожогами площадью более 40% поверхности тела (Малахов С.Ф. 2002 [27], Алексеев А.А. 2005 [4]). Общая летальность от ожогов достигает 6-7%, инвалидность – от 6,9% до 22,8%, среди которых 82% это люди молодого работоспособного возраста. (Азолов В.В., Пономарева Н.А.[2]). До 40% пролеченных пациентов с глубокими ожогами в дальнейшем нуждаются в реконструктивных, восстановительных и пластических операциях, в длительной медицинской, социально-трудовой и психологической реабилитации (Алексеев А.А. 2004 [3]).

В целом, лечение обожженных является одним из наиболее сложных и высокозатратных разделов медицинской помощи населению (Алексеев А.А. 2005 [4]). Проблема лечения ожогов сложна и многогранна. Решение ее во многом зависит не только от применяемых средств и методов, но и от единства стратегии, тактики, преемственности в лечении патологии (С.П. Пахомов [33]).

Строение и функции кожи

Кожа является наружным покровом, осуществляющим защитную функцию организма и его связь с окружающей средой. Кожа – это самый большой орган. Ее масса у взрослого человека составляет 4-6% от общей массы тела и достигает в среднем 5 килограмм, а ее площадь занимает примерно от 1,5 до 2 м². Кожа имеет сложное строение, которое отличается на разных участках. Выделяют два типа кожи - толстую (на ладонной поверхности кисти и подошвенной поверхности стопы), и тонкую (на остальных участках тела). Такое подразделение зависит от толщины эпидермиса и приходящейся на него нагрузки. Строение кожи на срезе рассмотрено на рисунке 2.1-1.

    К основным функциям кожи относятся: защитная (служит препятствием для микроорганизмов, оберегает от ультрафиолетового излучения), терморегуляторная, дыхательная, экскреторная, резорбционная, чувствительная, а также участвует в обмене, синтезе антирахитического витамина Д и др.

 Таким образом, кожа – это чрезвычайно сложно устроенный орган, выполняющий многочисленные функции целостной системы организма. Поэтому при термическом повреждении кожи могут возникнуть необратимые патологические изменения во всех органах и системах организма[32].

Тяжесть ожгового больнлго зависит: 1- площади ожога, 2- грубины поражения, 3-возраста, 4- сопутствующих заболеваний, ТИТ- термоингаляционной травма