При наличии ран ПХО выполняется по всем правилам и обязательно с фасциотомией.

Показания к фасциотомии, когда нет ран:

- большой прогрессирующий отёк конечности,

- ишемическая контрактура отдельных групп мышц,

- гнойная инфекция,

       - в некоторых случаях как диагностический приём для определения жизнеспособности мышц.

Фасциотомия ликвидирует гипертензию в фасциальных футлярах, способствует оттоку токсической жидкости, уменьшает гипоксию тканей, улучшает кровообращение в повреждённой конечности, предупреждает развитие некротических процессов, уменьшает общую интоксикацию организма.

Фасциотомию производят с учётом топографоанатомических особенностей костно- фасциальных футляров сегментов конечностей.

Методика фасциотомии

Разрез кожи и подкожной клетчатки над фасциальным футляром длинной 10 см. Тупферами отслаивают вверх и вниз подкожную клетчатку над фасцией выше и ниже кожного разреза. Затем ножницами рассекается фасция по ходу кожной раны, выше и ниже её.

Рана рыхло тампонируется водорастворимыми антисептиками.

На кожную рану можно наложить редкие швы.

Ампутация конечности при СДС

Показания:

- разрушение (размозжение) конечности,

- гангрена её,

- прогрессирующая местная инфекция и общая интоксикация при неэффективности детоксикации,

- повторные эрозивные кровотечения при обширных гнойных ранах.

Протокол помощи пострадавшим с СДС

Освобождённым из-под завала врачебно-сестринская бригада при СЛС налаживает налаживает в/в введение 5% раствора глюкозы и 0,9 % раствора NaCl, водятся обезболивающие и осуществляется транспортная иммобилизация.

В больнице направляют в перевязочную отделения реанимации. Катеризация мочевого пузыря (цвет и количество мочи), контроль диуреза; в/в вводят 1,5 – 2 л низкомолекулярных кровезамещающих растворов – 400 мл 4 % раствора гидрокарбоната Na, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 0,9 NaCl, 5% раствора глюкозы.

Если был наложен жгут, то оценивают жизнеспособность конечности.

 При явной гангрене, при мышечной контрактуре, полном отсутствии чувствительности или сроке наложения жгута более 2,5 - 3 часов жгут не снимается.

Если нет явных признаков нежизнеспособности конечности, то на фоне начатой инфузионной терапии вводят с/сос и антигистаминные препараты, снимают жгут и выполняется футлярная блокада выше границы сдавления.

Если у больного нет рвоты, то дают щелочное питьё (1 литр воды + 1 чайная ложка питьевой соды и 1 чайная ложка соли поваренной).

Компенсируется плазмопотеря в/введением кристаллоидов (калий не вводить!) и низкомолекулярных коллоидных растворов.

Стимулируется диурез лазиксом. Диурез должен быть не менее 300 мл/час.

На каждые 500 мл кровозаменителей для борьбы с ацидозом вводят 4% раствор гидрокарбоната Na 100 мл. Ph мочи должен быть не более 0,5.

Противопоказано введение нефротоксичных анабиотиков (стрептомицин, канамицин, тетрациклин). Ненефротоксичные - пенициллин левомицин, цефалоспорин, вводят в половинчатой дозе для лечения уже развившихся инфекционных осложнений (с целью профилактики не вводят).

После стабилизации гемодинамики нежизнеспособная конечность (гангрена, некроз, контрактура мышц, полное отсутствие чувствительности, мышцы на разрезе варёные) выполняется ампутация на уровне границы сдавления.

Если лежит жгут, а конечность нежизнеспособна, то ампутация выше жгута. Обязательно фасциотомия культи, швы на культю не накладываются.

Тема 4

Современная огнестрельная рана

Время – 2 часа

История применения огнестрельного оружия насчитывает 600 лет (П.Н.Зубарев, 2007г.), но лишь с начала 19 века были начаты исследования механизмов повреждающего действия огнестрельных снарядов (Дипиютрен, 1834г.; Н.И.Пирогов 1848г.).

 Огнестрельные ранения были и остаются одной из основных проблем военной медицины. Их частота в современных вооружённых конфликтах составляет от49 до 67% среди убитых и 32 – 40% среди раненых хирургического профиля.

Очень важно, что огнестрельные повреждения только мягких тканей составляют 58 – 68,6% от всех огнестрельных ранений. А именно эти раненые наиболее перспективны для возвращения в строй. В годы ВОВ возвращено в строй около 18 млн человек военнослужащих (а численность наших войск к концу войны составляла около 6 млн человек). То есть ВОВ была выиграна солдатами и офицерами, перенёсшими огнестрельные ранения.