Желудок – удар в эпигастрии, в левое подреберье. Живот доскообразный, может быть кровавая рвота при разрыве только слизистой. Рано исчезает предпечёночная тупость.

Очень важно узнать, перед травмой желудок был пустой или заполнен пищей.

12-перстная кишка – удар в эпигастрии возле пупка. Живот доскообразный при внутрибрюшинном повреждении кишки. Рвоты нет.

При внебрюшинном повреждении быстро нарастает токсемия. На операции при внебрюшинном повреждении обнаруживается забрюшинная гематома справа вверху, газ и желчь за брюшиной.

Разрыв печени – при травмах правого подреберья, при переломе нижних рёбер справа, при кататравме. Шок. Быстро нарастающая анемия, одышка. Нависание передней стенки прямой кишки.

Внебрюшинном повреждение прямой кишки. Бывает при переломах таза. Кровь при пальцевом исследовании прямой кишки, газ в мягких тканях брюшной стенки в нижних отделах. Быстро появляется интоксикация и высокая температура из-за развития тазовой флегмоны.

Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря – больной не мочится, но нет симптомов переполнения мочевого пузыря. Положительная проба с тугим наполнением мочевого пузыря. При катетеризации мочи нет, но может быть и много (если катетер через рану попал в живот). При перкуссии определяется скопление жидкости внизу живота. Нависает передняя стенка прямой кишки (при пальцевом её исследовании). Живот мягкий, симптомы перитонита появляются через 3-4 дня.

Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря. Больной не может помочиться, или мочи очень мало, она кровавая. Проба с тугим наполнением положительная. В сомнительных случаях выполняется цистография.

Повреждение промежностной части уретры. Бывает при переломах переднего полукольца таза.

Кровь на нижнем белье и у наружного отверстия уретры. Не может помочиться. Мочевой пузырь переполнен (при пальпации и при перкуссии).

Нельзя делать катетеризацию ни мягким, ни жёстким (тем более) катетером. Уретрография – видна контрастированная уретра и факел контраста у переднего полукольца таза.

Специальные методы исследования при закрытых повреждениях живота и таза

1. Рентгенограмма живота и таза (она должна выполняться каждому с возможной политравмой)

- газ под диафрагмой,

- перелом таза, позвоночника,

- большая забрюшинная гематома (исчезновение контуров пояснично-подвздошной мышцы).

2. УЗИ брюшной полости – свободная жидкость в животе и примерное её количество. Позволяет предположить повреждение печени, почки, селезёнки.

3. Проба с тугим наполнением мочевого пузыря.

4. Цистография и уретрография, в/в урография при повреждении почек.

5. Лапароскопия.

6. Лапароцентез и динамический перитональный леваж (ЛДПЛ). Если крови нет или её меньше 10 мл, то по трубочке вводят 1л стерильного физраствора. Результат считается положительным, если при лапароцентезе получено 10 мл крови и более, если в аспирируемой жидкости более 100 тыс. эритроцитов в 1 мм^3, а лейкоцитов более 500 в мм³.

7. КТ – кровь в животе, за брюшиной, состояние печени, 12-перстной кишки, почек, селезёнки.

8. Минилапаротомия.

В книгах «Хирургия повреждений», 2013г. и «Протоколы диагностики и лечения пострадавших с изолированными механическими повреждениями и политравмой на этапах медицинской эвакуации в Ярославской области» 2017г. добуквенно описана и техника лапаротомии, ревизии органов живота и техника операций на повреждённых органах живота и таза.

Жировая эмболия (ЖЭ)

ЖЭ - одно из самых грозных осложнений шока. Морфологически она проявляется множественной закупоркой жира артериол и капилляров, а клинически - универсальной гипоксией мозга и других тканей.

Она бывает при неадекватном восполнении тяжёлой кровопотери при множественных переломах и политравме (по нашему убеждению) при непроведении должной инфузионной терапии тяжёлого шока.

В последние годы, когда стали проводить инфузионную терапию всем с возможной кровопотерей более 10% ОЦК, мы это осложнение видим редко.

По данным литературы клинические проявления ЖЭ имеют место у 1 – 2% пострадавших с травмой.

На вскрытии у пострадавших обнаруживают отёк лёгких со множественными кровоизлияниями под плеврой, эмфизему и ателектазы. На разрезе из лёгких вытекает пенистая кровянистая жидкость.

Многими авторами термины: респираторный дестресс-синдром взрослых (РДСВ), «шоковое лёгкое» и синдром жировой эмболии (СЖЭ) используют как взаимозаменяемые.

Л.Ашофф(L. Aschoff) в 1893 году сформулировал механическую теорию жировой эмболии - капли жира из мест повреждений попадают в просвет вен, далее в сосуды лёгких, а если есть незаращение межпредсердной перегородки - в сосуды большого круга кровообращения. Возникает молниеносная форма ЖЭ.

Е.Кронке (Е. Kronke) в 1953 году выдвинул ферментативную теорию жировой эмболии, согласно которой жировые эмболы из костного мозга активируют сывороточную липазу, которая превращает липиды крови из тонкодисперсной эмульсии в грубые капли, закупоривающие артериолы и капилляры. Этому способствует нарушения химизма крови при шоке. Поэтому правы анестезиологи и реаниматологи (А. Ю. Пащук и Н.А.Фаддеев), считая, что ЖЭ – это проявление нелечёного или плохо лечёного шока.

Кстати, ранее мы часто видели это осложнение именно у таких больных.

Очень интересное исследование на огромном материале клиники ВПХ ВМА им. Кирова (С-Петербург) выполнил М.Б. Борисов (2001г.)

На 1817 больных с тяжёлой механической травмой ЖЭ имела место у 2,4%.

На 151 больного изолированной травмы ЖЭ имела место у 1,2%, на 812 пострадавших с сочетанной травмой – у 5,1%.

По данным М.Б. Борисова (2001г.) риск ЖЭ увеличивается при переломах двух и более сегментов скелета, повреждениях скелета и тяжёлой травме лёгкого; при тяжёлых переломах костей таза, переломах скелета и челюстно-лицевой травме (!).

Риск ЖЭ увеличивается при длительной гипотонии (АД ниже 90 мм рт.ст.), когда величина кровопотери превышает 1,5 литра; когда пострадавшие доставляются с плохой транспортной иммобилизацией переломов.

Клиника ЖЭ

- развивается в первые 2-3 суток после травмы,

- дурашливость (гипоксия мозга),

- высокая t° (39° и более),

- тахикардия (PS 120 и более в минуту),

- нарастающая дыхательная недостаточность,

- на RÖ снимках лёгких симптом нарастающего отёка - «снежная буря», на ЭКГ признаки ишемии,

- снижение числа тромбоцитов.

Больные с жировой эмболией лечат в отделении реанимации.