Этот метод осуществляется аппаратами внешней фиксации. Они могут быть стержневые и спицевые.

Спицевые аппараты внешней фиксации были предложены травматологом-ортопедом из г. Кургана Гавриилом Абрамовичем Илизаровым.

В 1953г. он получил авторское свидетельство на новый метод лечения переломов и аппарат для его осуществления. За 25 последующих лет он прошёл путь от практического врача до доктора медицинских наук, члена Академии наук СССР, лауреата Ленинской премии, Героя Социалистического труда. Метод был признан всеми травматологами – ортопедами мира и был внедрён во многих зарубежных странах.

Наше правительство построило в Кургане институт травматологии и ортопедии Ι категории (как ЦИТО в г. Москве). Г.А. Илизаров был директором этого института. Институт успешно развивает метод внешнего остеосинтеза по Илизарову. Институт издаёт журнал «Гений ортопедии» (показать). И действительно, Г.А. Илизаров известен всем травматологам – ортопедам мира.

Очень важно, что все общие принципы использования метода и все частные вопросы его применения разработаны самим Г.А. Илизаровым. Им же сформулировано как открытие биологический закон роста тканей – «стимуляция регенерации за счёт напряжения растяжением.

Суть его в следующем! (рисунок на доске).

Каждая кость имеет зону роста – физис (1). Эта зона растёт. Все остальные ткани, окружающие кость, растут за счёт того, что испытывают напряжение растяжением, то-есть вслед за ростом кости, испытывая напряжение растяжением, растут надкостница, мышцы, сосуды, нервы, фасции, жировая клетчатка и кожа.

Сам Г.А. Илизаров, будучи у меня в гостях дома 1984г., так рассказал об истории создания своего нового метода лечения переломов и многих ортопедических заболеваний.

После окончания крымского медицинского института он работал бортхирургом санитарной авиации курганской областной больницы, но увлекался травматологией. Его постоянно преследовала идея создать новый метод лечения переломов, который бы не имел недостатков трёх основных методов – гипсовой повязки, постоянного вытяжения и внутреннего остеосинтеза.

Гипсовая повязка – обездвиживание всей конечности, атрофия мышц, контрактура суставов.

Скелетное вытяжение - длительный постельный режим, необходимость завершать его гипсовой повязкой.

Внутренний остеосинтез – возможность нагноения послеоперационной раны, остеомиелит.

И вот однажды, когда он ехал на телеге от санитарного самолёта к больному ребёнку в деревню и смотрел на крутящееся колесо телеги, ему пришла идея создания аппарата внешней фиксации с использованием стальных спиц и плоских колец (как обод колеса).

   Первый его аппарат состоял из двух перекрёстов спиц, натянутых в кольцах, которые между собой были соединены штангами с резьбой. Разводя кольца, получаем дистракцию (для неопорных переломов). Таким первым простейшим аппаратом он начал лечить свежие переломы костей голени. Метод назвал: «Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез».

Вскоре Г.А. Илизаров убедился, что два перекрёста спиц не обеспечивают необходимую стабильность отломков, и необходимо ещё два перекрёста с двумя кольцами, чтобы обеспечить её для сращения перелома.      Ещё два перекрёста спиц он стал делать как можно ближе к перелому (рисунок на доске). 

Созданный аппарат он стал успешно использовать для лечения несросшихся переломов и ложных суставов, осложнённых остеомиелитом.

Таких больных в нашей стране, да и в других странах было очень много, так как в 60х-70х годах стал широко внедряться внутренний остеосинтез. Конструкции для его выполнения тогда ещё были несовершенными, потому и частыми были несращения и ложные суставы, осложнённые остеомиелитом.

Классическая ортопедия требовала вначале вмешательство на очаге остеомиелита, а после заживления раны и отсутствия обострения в течении года (!) выполнялась костно-пластическая операция. Причём, гарантии, что не будет снова обострения процесса, никто из хирургов дать не мог.

Г.А. Илизаров в этих случаях после санации очага накладывал свой аппарат, осуществлял дистракцию (при неопорных переломах). Перелом срастался, остеомиелит купировался. Больные с такими осложнениями поехали лечиться в Курган. Г.А. Илизаров приобрёл широкую известность в нашей стране.

Он поставил на ноги дважды Олимпийского чемпиона по прыжкам в высоту Валерия Брумеля, у которого после открытого перелома голени было несращение и остеомиелит. Лечение его в престижных московских клиниках было безрезультатным.

Ещё одну очень важную проблему ортопедии оригинально решил Г.А. Илизаров – проблему удлинения конечностей у больных с последствиями полиомиелита, у больных с ахондроплазией (врождённое недоразвитие зон роста в длинных костях), у больных с последствиями травм.

В 60х-70х годах было очень много больных с последствиями полиомиелита. Укорочение конечности (ноги) ортопеды устраняли Ζ(зет) – образной остеотомией большеберцовой кости и последующим постоянным скелетным вытяжением. Отломки растягивались, срастались, конечность удлинялась на 4-5 см.

Гавриил Абрамович вытяжение заменил своим дистракционным аппаратом из двух колец. Он делал Ζ – образную остеотомию, накладывал аппарат и растягивал в нём отломки. Но однажды нижнюю пару спиц он провёл близко к голеностопному суставу. Сделал остеотомию, кольца начал растягивать лишь спустя 2 недели (был в командировке). После начала дистракции мальчик вдруг ощутил какой-то щелчок и боль. Дистракцию продолжали, но снимки сделали лишь спустя несколько дней. И увидели, что зона остеотомии уже срослась без растягивания, а нижние спицы оказались проведёнными ниже зоны роста большеберцовой кости, и при начатой дистракции зона роста разорвалась и в ней было видно облачко регенерата.

Г.А. Илизаров стал удлинять голень без остеотомии её, разрывая нижнюю зону роста.

Но спустя 2-3 года конечность на стороне укорочения вновь становилась короче, так как после разрыва и удлинения зона роста закрывалась и больше не росла.

Вот тогда Г.А. Илизарову пришла новая идея удлинять кости без разрыва зоны роста, а сделать поперечную остеотомию кости на уровне верхнего или нижнего метафизов, а спустя 10-12 дней, когда в зоне остеотомии появится регенерат, обеспечивающий сращение, то, разводя кольца (дистракция), этот регенерат удлиняли. Таким образом зона роста оставалась нетронутой, и кость продолжала расти, не отставая в росте от здоровой.

Остеотомия губчатой кости и выращивание при дистракции регенератов легли в основу создания Г.А. Илизаровым новых эффективных разработок в ортопедии.

1. Это билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез для устранение костных дефектов (рисунок).

 После остеотомии (1), образовавшийся средний отломок (2) опускается для стыковки с нижним отломком (3), то есть между средним (2) и дистальным (3) отломками осуществлялась постепенная компрессия и устранялся дефект (4), а зона остеотомии (1) раздвигалась (дистракция!) Это и есть билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову.

        Используя этот метод можно стало не только устранять дефект кости, но и удлинять её.

2. Это утолщение (изменение формы сегмента конечности) за счёт отщепов длинных костей, боковой дистракции. Кость утолщалась, а мягкие ткани, окружающие её, испытывая напряжение растяжением тоже росли, изменяя форму сегмента (рисунок).

3.   Это выращивание ампутационных культей кости и создания подобия стопы, увеличение культи ноги (при высокой ампутации) – рисунок.

Мягкие ткани вокруг такой культи тоже росли, создавая мягкотканый покров регенерата.

                 Отрицательные стороны метода внешнего остеосинтеза

1.        Сложность обучения и применения. Больного с аппаратом надо видеть врачу почти ежедневно.

2.       Часто возникают нагноения мягких тканей вокруг спиц, требующие их обкалывания антибиотиками и перепроведения спиц.

3.       Аппарат должен находится на сегменте конечности до прочного сращения перелома, а это 4-5 и более месяцев. Если снять аппарат раньше, то необходимо наложить ортезную повязку. Иначе при нагрузке возникнет деформация мозоли, замедляя сращения и даже несращение.

4.        Г.А. Илизаров мечтал заменить своим методом все другие – гипсовые повязки, вытяжение, внутренний остеосинтез. Это неправильно. Причём, метод внутреннего современного остеосинтеза даёт более надёжные результаты.

Метод внешнего компрессионно-дистракционного остеосинтеза несомненно должен широко применяться в ортопедии, как средство первичной лечебной иммобилизации при открытых переломах длинных костей, внутрисуставных переломах, и при лечении врождённых и приобретённых ортопедических деформаций конечностей.

Заключение

И так, при лечении переломов в настоящее время применяются:

- внутренний внутрикостный и накостный остеосинтез,

- внешний компрессионно-дистракционный остеосинтез,

- скелетное вытяжение,

- ортезные изделия и повязки.

Внутренний остеосинтез стержнями, пластинами и винтами имеет несомненные преимущества перед другими методами, так как позволяет при правильном его использовании добиться полной репозиции (устранения смещения по длине, углового и ротационного смещения отломков длинных костей без обнажения торцов отломков и осколков) и биологичной фиксации при переломах диафизарных сегментов длинных костей. Этот метод усилиями швейцарской ассоциации ортопедов (АО/АSIF - ассоциация ортопедов / ассоциации изучения внутренней фиксации) с начала 50-х годов прошлого столетия широко применяется в экстренной травматологии и во всём мире и в том числе в России и странах СНГ.

Во многих странах мира созданы предприятия, выпускающие конструкции АО/АSIF (в том числе и в России – Казань, Москва, Рыбинск).

Однако метод внутреннего остеосинтеза требует хорошей подготовки специалиста ортопеда – травматолога. Для этой цели ассоциация АО/АSIF во многих странах мира организовала повторяющиеся первичные и закрепляющие курсы с завершением изучения этому методу в научно-практическом центре АО/АSIF в г. Даосе, Швейцария.

Метод обеспечивает высокую эффективность при соблюдении технологии его выполнения во всех мелочах и деталях. В Ярославле все травматологи ортопеда – травматологического центра прошли необходимое обучение и имеют сертификаты, позволяющие им использовать метод внутреннего остеосинтеза.

Этот метод в случае осложнений (главным образом инфекционных) является причиной остеомиелита и несращения перелома.

Метод внешнего остеосинтеза компрессионно–дистракционными аппаратами (спицами по Илизарову и стержнями) в экстренной травматологии широко используется как первичная лечебная иммобилизация в случае открытых переломов, особенно при большой зоне разрушения мягких тканей и кости, при множественных и сочетанных повреждениях, осложнённых тяжёлым шоком.

Метод внешнего остеосинтеза широко используется в ортопедии при лечении гнойных осложнений (посттравматический остеомиелит), несращения и костных дефектов.

Этот метод также требует длительного детального изучения (лучше в таких учебных центрах как Курганский НИИ, Санкт-Петербургский НИИ, Екатеринов-градский НИИ). Больные при использовании этого метода нуждаются в пристальном наблюдении оперировавшего их врача. Это наблюдение должно осуществляться или в стационаре, или в дневном стационаре для жителей населённого пункта, где развёрнуто это ортопедическое отделение.

Метод постоянного скелетного вытяжения по-прежнему широко используется как первичная лечебная иммобилизация изолированных переломов длинных костей, осложнённых лёгким шоком и шоком средней степени тяжести на период подготовки больного к операции (5-12 дней) или к эвакуации с этапа квалифицированной помощи (ЦРБ) в специализированное травматологическое отделение.

Этот метод прост в изучении и применении. В некоторых случаях (нежелание больного лечиться в другом городе; сопутствующие заболевания не позволяют его оперировать) скелетное вытяжение может быть использовано и как окончательный метод. Но в отделении, где лечится больной, должен быть передвижной рентгеновский аппарат.

И, наконец, лечение переломов ортезными повязками и ортезными изделиями. Этот метод имеет самую древнюю историю. С 1851 г. (год разработки гипсовых повязок) он широко использовался в травматологии при лечении свежих переломов, при лечении открытых и огнестрельных переломов, как средство внешней иммобилизации перелома после лечения его скелетным вытяжением или после выполнения некорректного остеосинтеза. Несколько поколений хирургов и травматологов (за 150 лет – с 1851г. по 2000г.) широко применяли гипсовые повязки при лечении внутрисуставных и внесуставных переломов.

Внедрение внутреннего остеосинтеза стержнями и пластинами, внедрение внешнего остеосинтеза спицевыми и стержневыми аппаратами в конце 20 и начале 21 века значительно сузило показания к использованию гипсовых повязок. Они применяются в амбулаторной травматологии (переломы мелких костей кисти и стопы, некоторые переломы лучевой кости в типичном месте и некоторые повреждения голеностопного сустава), как средство первичной лечебной иммобилизации закрытых изолированных и нетяжёлых сочетанных переломов (плечо, предплечье, голень), как средство первичной лечебной иммобилизации после скелетного вытяжения и корректного остеосинтеза.

На смену гипсовым повязкам всё шире и шире внедряют современная ортезотерапия – использование индустриальных и индивидуально изготовленных ортезов из современных материалом. Метод пока культивируется на протезно-ортопедических предприятиях. Мы пока ещё плохо знаем, а потому недооцениваем современную ортезотерапию, вновь пришедшую к нам взамен гипсовых повязок.

Тема 3

Политравма. Системные патологические процессы при травмах – шок и кровопотеря, жировая эмболия, травматический шок и кровопотеря. Повреждение груди, живота и таза при политравме. Синдром длительного сдавливания.

Время: 4 часа

Политравма – это сочетание у пострадавшего таких повреждений, каждое из которых могло быть причиной его нетрудоспособности.

Классификация политравм:

- множественные повреждения – два и более сегмента ОДС (сегменты руки - плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть; сегменты ноги – тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа, таз; позвоночник – шейный, грудной и поясничный отделы); два и более внутренних органов одной анатомической области;

- сочетанные повреждения - один и более сегмента ОДС + один и более внутренних органов двух и более анатомических областей или один и более внутренних органов двух и более анатомических областей;

- комбинированные повреждения – от действия двух и более различных по механизму повреждающих факторов.

Политравмы бывают при ДТП, падении с высоты (кататравма), при обвалах (землетрясения, аварии в шахтах), при избиении.